Transcript Spirochètes Gaëlle CUZON 6 novembre 2009

Spirochètes
Gaëlle CUZON
6 novembre 2009
Généralités
Définition
Les Spirochètes définissent une famille de bactéries comprenant
trois genres différents (Borrelia, Leptospira, Treponema)
comprenant diverses espèces en leur sein dont certaines sont
commensales, d'autres pathogènes.
Morphologie caractéristique de forme hélicoïdale/spiralée
• Flexibles et mobiles
• 3 genres:
– Treponema: syphilis, bejel, pian, pinta
– Borrelia: fièvres récurrentes, borréliose de Lyme
– Leptospira: leptospiroses
• Mode de transmission variable:
– Interhumaine
– Anthropozoonose
– vecteur
Treponema
Treponema pallidum
Généralités
Complexe T. pallidum: 3 sous-espèces
-T. pallidum subspecies pallidum: « tréponème pâle », agent de la
syphilis, maladie strictement humaine
-T. pallidum subspecies endemicum: agent de la syphilis endémique non
vénérienne ou « bejel »
-T. pallidum subspecies pertenue: agent du pian
• Bactéries très fines, hélicoïdales
• Mobilité caractéristique par rotation du corps bactérien et
flexion
• Ne prennent pas la coloration de Gram
=> observation au microscope à fond noir
• Les différentes sous-espèces ne sont pas différenciables
morphologiquement ni sérologiquement
• Pas de culture in vitro, en milieu acellulaire
Treponema pallidum subspecies
pallidum
syphilis
1) Epidémiologie
- Maladie strictement humaine
- Principal mode de transmission : contact sexuel
- peut être congénitale: contamination transplacentaire dans la 2e
moitié de la grossesse
- Rôle mineur de la transfusion (survie 5 jours à 4°C)
=> Contrôle systématique des donneurs de sang
Avec l’utilisation de la pé nicilline pour le traitement et le dépistage
systématique, le nombre de cas de syphilis a régulièrement diminué
juqsu’à la fin des années 80
MAIS depuis 1990, réémergence de la syphilis aux USA, en Europe de
l’Est et en France
Co-infection par le VIH: 61% en 2000 => 42% en 2003 et 2004
Nombre de cas de syphilis par stade et par an,
en France, 2000 – 2003
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Primaire
Secondaire
L. précoce
Facteurs de risque:
- homme (96%)
- Âge moyen :36,5 ans
- homosexuels (84%)
2000
2001
2002
2003
INSTITUT DE
VEILLE SANITAIRE
2) Pouvoir pathogène
Syphilis
=> évolue de manière chronique
=> périodes subaiguës (syphilis primaire, secondaire, tertiaire
et neurologique) entrecoupées d’intervalles
asymptomatiques
(syphilis latente)
=> 2 classifications:
* clinique: syphilis latente, primaire, secondaire, tertiaire et
neurologique
* Pronostique: syphilis précoce contagieuse évoluant depuis
moins d’1 an et syphilis tardive non contagieuse évoluant depuis
plus d’1 an
Syphilis primaire
-incubation: 3 semaines
- Chancre: ulcération superficielle, indolore, à limites nettes , base
indurée, unique dans 2/3 des cas
- Adénopathie satellite uni- ou bi-latérale, indolore
- Cicatrisation spontanée en 3 à 5 semaines mais persistance de
l’induration et de l’adénopathie plusieurs mois
- Localisations extra-génitales: buccales, anales
Syphilis secondaire
phase de dissémination septicémique
- 6 semaines après le chancre
=> éruption cutanée: polymorphe, évolue en 2 phases
- manifestations cutanées précoces: roséole (macules non
prurigineuses séparées par des intervalles de peau saine)
- manifestations cutanées tardives: syphilides (papules
squameuses à base indurée, très contagieuses si érosives)
=> plaques muqueuses: papules érythémateuses de la muqueuse
buccale ou génitale; hautement contagieuses
=> alopécie: rare
=> autres: inconstants
syndrome pseudo-grippal, méningé, polyadénopathies…
Syphilis tertiaire
- apparaît 2 à 30 ans après la phase primaire
- Sujets pas ou insuffisamment traités
- Lésions cutanéo-muqueuses, osseuses, cardiovasculaires et
neurologiques
- Associent destruction et sclérose
- Non contagieuses
=> gommes: indurations indolores (tissus sous-cutanés, muqueuses,
SNC)
=> Syphilis cardiovasculaire: aortite
Neurosyphilis
- apparaît 1 à 30 ans après la phase primaire
- présente à tous les stades de la maladie sauf stade primaire
- 5 à 10% des patients non traités
=> méningite
=> Syphilis vasculaire cérébrale
=> Neurosyphilis parenchymateuse : paralysie générale, gommes
cérébrales, tabès
• Neurosyphilis asymptomatique: atteinte biologique du LCR
• Formes précoces: méningite et formes ophtalmiques
• Forme tardive: troubles du comportement, de la mémoire,
désorientation
Syphilis congénitale
- transmission de la mère à l’enfant à partir du 4e mois de grossesse
- Par voie transplacentaire (syphilis en phase secondaire chez la
maman)
- Mort in utero par atteinte polyviscérale
- Formes précoces: signes cutanés, osseux, atteintes viscérales
- Formes tardives: s’exprime au-delà de 5 ans (anomalies dentaires,
surdité, gommes cutanéomuqueuses)
3) Physiopathologie
1. Chancre: multiplication des tréponèmes au point d’inoculation;
guérison par réponse immunitaire locale
2. Dissémination par voie lymphatique et sanguine: bactériémie
correspondant à la phase secondaire
3. Syphilis latente: quelques tréponèmes demeurent quiescents,
entretenant la synthèse d’anticorps
4. Syphilis tertiaire: lésions destructrices et sclérosantes pauvres
en tréponèmes; relèvent de l’immunité à médiation cellulaire
4) Diagnostic
 Direct
Indications : Ulcération ou érosion génitale, anale ou buccale chez un sujet en
Méthodes d'observation:
- Microscope à fond noir: recherche de
bactéries spiralées à la mobilité
caractéristique. Difficile de bien distinguer T.
pallidum des tréponèmes saprophytes
(T.denticola, T. refringens) risque de faux
positif pour localisations buccales et
anales.Sensibilité variable: jusqu’à 80 %
(observateur, prélèvement pauvre en
tréponèmes).
- Immunofluorescence: Méthode sensible qui
distingue T. pallidum des tréponèmes
saprophytes.
 Indirect: Deux groupes de réactions
1) Réaction avec l’antigène cardiolipidique
-haptène lipidique de Wassermann
-VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
- réaction d’agglutination passive de particules de latex ou charbon
sensibilisées par un Ag cardiolipidique
- Qualitatif ou quantitatif
- faux positifs (LED, paludisme, grossesse)
2) Réactions avec les antigènes tréponémiques
 TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay)
- lysat de T. pallidum fixé sur GR
- réaction d’hémagglutination passive
d’hématies sensibilisées
- Qualitatif ou quantitatif
- Faux négatif par phénomène de zone
 FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody)
- Tréponèmes entiers tués fixés sur lame
- immunofluorescence indirecte
- sérum préalablement absorbé par un ultrasonat de
tréponèmes saprophytes pour éviter faux +
FTA-Abs IgM: diagnostic de la syphilis congénitale
 TPI (Treponema Pallidum Immobilization )
- test d’immobilisation des tréponèmes ou test de Nelson
- tréponèmes pâles vivants, virulents sont immobilisés par l’action des
Ac, en présence de complément
 ELISA: IgM et IgG
Cinétique des anticorps
- FTA et TPHA se
positivent en premier
- Puis VDRL
- VDRL: C'est la première technique à se négativer après traitement:
bon marqueur de suivi de l’efficacité thérapeutique
-TPHA: Reste le plus souvent positif chez un malade guéri
=> Cicatrice sérologique
-FTA: Se négative après traitement dans la majorité des cas
- syphilis neurologique: Ac peuvent être recherchés dans le LCR
En France, le sérodiagnostic de la syphilis repose légalement sur la
réalisation conjointe d’un test non tréponémique (VDRL) et d’un
test tréponémique au choix du biologiste (TPHA)
4 situations
VDRL - TPHA - : syphilis exclue ou contamination récente
=> FTA, IgM, contrôle de la sérologie 10-15 jours plus tard
VDRL + TPHA + : syphilis probable
=> situer le stade de l’infection par l’anamnèse et une sérologie
quantitative (notamment la valeur quantitative du VDRL)
VDRL - TPHA + : - syphilis débutante
- syphilis récente traitée
- syphilis ancienne traitée ou non (cicatrice
sérologique)
VDRL + TPHA - : fausses réactions VDRL
5) Traitement
• Syphilis primaire, secondaire, latente précoce: une injection unique
d’Extencilline® (pénicilline G retard)
•Syphilis tertiaire ou latente tardive: 3 doses à une semaine
d’intervalle
En cas d’allergie: doxycycline, érythromycine
•Neurosyphilis: péni G IV au moins 14 jours
6) Prophylaxie
- dépistages systématiques: sérologies obligatoires prénuptiale, prénatal
- traitement précoce des sujets infectés et de leurs partenaires
-Pas de vaccination
Autres tréponématoses
Tréponématoses endémiques
lésions cutanées transmises dès l’enfance par contage direct
- Bejel: T. pallidum subsp. endemicum
régions désertiques d’Afrique et du Moyen Orient
- Pian: T. pallidum subsp. pertenue
régions inter-tropicales d’Afrique et d’Asie
- Pinta ou Carate: T. pallidum subsp. carateum
Amérique centrale et du Sud
Aucune technique de diagnostic direct ou indirect ne permet de
distinguer ces agents pathogènes
Borrelia
1) Généralités
une vingtaine d’espèces responsables de différentes infections classées
en:
-Maladie de Lyme: B. burgdorferi, B. garinii et B. afzelii
-Fièvres récurrentes: B. recurrentis
=> Culture très difficile
=> Transmission par des insectes vecteurs hématophages
(poux, tiques)
Maladie de Lyme
1) Epidémiologie
-
prédomine dans l’hémisphère Nord
Réservoir: animal (mammifères, oiseaux, tiques)
Transmission par piqûres de tiques contaminées (Ixodes)
Répartition limitée < 1000 m
Foyers endémiques en France: Alsace, Sarthe, Bretagne
Surtout entre mai et octobre
Population exposée: jardiniers, campeurs, marcheurs....
personnes travaillant à l’extérieur
2) Pouvoir pathogène
3 phases:

Phase primaire
- Erythème chronique migrant (ECM): pathognomonique (50% des cas)
- apparaît 3 à 30 jours après l’inoculation
- tache cutanée ronde érythémateuse centrée par le point de piqûre
- évolution de façon centrifuge
- persiste 3 à 4 semaines puis disparaît sans séquelles
Phase secondaire
- quelques semaines ou mois après la phase primaire
- révèle parfois la maladie
- manifestations cutanées, neuro-méningées, articulaires, atteinte
cardiaque + manifestations générales
Phase tertiaire
- survient des mois ou des années après le début de la maladie
- rappelle les manifestations de la phase secondaire mais sont plus graves
3) Physiopathologie
1. inoculation de Borrelia au niveau de la peau à la suite d’une piqûre
de tique
2. Phase primaire localisée: évolution spontanément favorable
3. Phase secondaire septicémique (germe peut être isolé du sang,
du LCR): régression spontanée même sans traitement
4. Phase tertiaire: le germe peut être isolé dans toutes les
localisations
Persistance du germe dans l’organisme pourrait être
extrêmement prolongée
4) Diagnostic
Avant tout diagnostic clinique +++
Direct: très rare
- Culture: très difficile car germe très exigeant, microaérophile, nécessite des
milieux complexes et pousse lentement => Non réalisée
- PCR: encore peu appliquée et réservée à des labos spécialisés (LCR, liquide
synovial)
Indirect: Très spécialisé
- IFI, ELISA
- spécificité médiocre (phase initiale)
- en général, ELISA utilisé en 1ère intention
puis confirmation par Western Blot
- réactions croisées avec autres spirochètes
Pas d’antibiogramme
5) Traitement
But: guérir les manifestations cliniques et éviter l’évolution vers les
phases secondaires et tertiaires
-
ß- lactamine ou cycline (amoxicilline, doxyccycline ou C3G pour
les formes sévères)
Résultats spectaculaires aux 2 premières phases de la maladie,
régression plus lente des signes à la phase tertiaire
6) Prévention
individuelle:
- éviter les piqûres de tiques par le port de vêtements
protecteurs
- Rechercher tiques sur le corps et les retirer après ballade en
forêt
- Idem avec les animaux
- Pas de vaccin
Fièvres récurrentes
1) Epidémiologie
B. recurrentis:
-
transmission par les poux de corps
agent de la fièvre récurrente cosmopolite
rare, foyers en Afrique
B. duttonii, B. hispanica, B. parkeri, B. venzuelensis:
- transmission par les tiques
- agents des fièvres récurrentes régionales
- endémiques ans de nombreuses régions du monde
2) Pouvoir pathogène
-
incubation: 2 à 8 jours
Début brutal avec fièvre, frissons, algies, raideur méningée et HSM
Succession de phases fébriles entrecoupées de phases d’apyrexie
3) Diagnostic
-
Direct: PCR
Indirect: sérologie mais manque de sensibilité et de spécificité
Leptospira
1) Généralités
2 espèces:
- L. biflexa : saprophyte
- L. interrogans: espèce pathogène pour l’Homme
et les animaux
230 sérovars (antigènes mineurs) rassemblés en 23 sérogroupes
(antigènes majeurs) parmi lesquels :
L. ictero-haemorraghiae
L. grippotyphosa
L. canicola
les plus représentées en France
- bactéries très fines et flexueuses, terminées en
crochets à leurs extrémités
- mouvements d’hélice ou de vrille
- se colorent mal
- Culture lente, nécessitant des milieux spécifiques
incubés à 30°C à l’obscurité
2) Epidémiologie
Diversité extrême des réservoirs :
- domestiques: bovins, porcins, chiens
- sauvages: cervidés, rongeurs (+++)
Survie dans l’environnement jusqu’à 6 mois dans l'eau, les sols boueux
Modes de transmission à l’homme
Pénétration par les muqueuses intactes (conjonctives, muqueuse nasopharyngée, poumons en cas d’inhalation d’eau) et par des plaies cutanées.
Contact direct
Avec le germe (personnel de laboratoire), ou avec des animaux infectés
ou leurs organes (éleveurs, vétérinaires, employés d'abattoir, bouchers,
employés de tanneries...)
Morsure de rat
Contact indirect (le plus fréquent)
-Travail en environnement contaminé par l'urine d’animaux infectés
(égoutiers, agents de voirie, éboueurs, dératiseurs, agents de stations
d'épuration, d'entreprises de travaux publics, agriculteurs travaillant
en terrain humide ou en rizières, forestiers, ...)
-Pratique de loisirs aquatiques (baignades, planche à voile, canoëkayak), de la chasse et de la pêche en eau douce.
PLUSIEURS CAS GROUPES
Leptospirose en France métropolitaine Été 2003
Enquête sur augmentation des leptospiroses en France (InVS, Ddass, CNR) du 1.6 au 31.8.
39 cas investigués.
Premiers signes (maladie) : début juin - fin août , 50 % entre 11 - 24 août
37 hospitalisés et 2 décès
5 sérogroupes identifiés, majoritairement icterrohaemorrhagiae (62%)
Cas groupés (Aube, Ardennes, Dordogne)
Lieux de baignades communs ++++
Mesures de contrôle (interdiction de baignade) prises.
Pas de recrudescence de
la leptospirose au cours
de l’été 2003.
3) Pouvoir pathogène
-
incubation: 2 à 21 jours
Début brutal, suivi d’une évolution biphasique (septicémique puis
immunologique)
2 formes classiques:
1.
Forme anictérique pseudo-grippale
- 80% des cas
- fièvre élevée, céphalées, myalgies, arthralgies
- régression en 5 à 6 jours, parfois réapparition des symptômes avec
signes méningés
2.
Forme ictérique pluriviscérale ou ictère infectieux à recrudescence
fébrile
vers J5: apparition d’un ictère très intense + manifestations
rénales
Puis régression des symptômes
Vers J15: rechute fébrile
Evolution favorable mais généralement convalescence longue
Rares cas: aggravation de l’hépatonéphrite conduisant au décès
4) Diagnostic
Recherche spécialisée, demande selon la chronologie suivante:
culture, PCR, sérologie (> J8)
Culture: milieux particuliers à 30°C à l'obscurité durant 2 mois.
Prélèvements effectués selon 1 chronologie précise tenant
compte du devenir de la bactérie dans l’organisme
*Hémoculture (J1-J10)
*LCR (J7-J14)
*Urocultures > J14
Identification précise: espèce, sérogroupe et sérovar (intérêt épidémiologique)
Réalisée par le CNR
PCR +++
Diagnostic sérologique ++++
Réservé J8-10 à 3-6 mois, cinétique indispensable (2 fois à 2 S)
Pas d’antibiogramme
5) Traitement
-
antibiothérapie est d’autant plus efficace qu’elle est débutée
précocement
Diminue la durée d’évolution et l’intensité des signes cliniques
Traitement précoce et absence d’IR: doxycycline
Autres cas: amoxicilline ou ceftriaxone
6) Prévention
-
éviter et protéger les plaies cutanées du contact avec l’eau
Laver et désinfecter immédiatement
Se protéger (gants, bottes, combinaisons…)
-
Chimioprophylaxie par doxycycline en cas d’exposition prévisible
à haut risque
-
Vaccin: indiqué en cas d’exposition avérée
En résumé: Habitat et Pouvoir pathogène des Spirochètes
Leur habitat est très variable en raison de la multiplicité des réservoirs
et des vecteurs possibles, l'homme pouvant être un hôte accidentel
Espèce
Réservoir
B. recurrentis Homme
B. burgdorferi Mammifères
B. garinii
sauvages
B. afzelii
domestiques
Leptospira
Treponema
Mammifères
sauvages
domestiques
Homme
Vecteur
Poux
Tiques
Maladies
Fièvres récurrentes
Maladie
de
Lyme
Leptospiroses
Syphilis, bejel, pian...