Transcript INFECTIONS GRAVES A SPIROCHETES Sandrine WIRAMUS DESC Réanimation Médicale

INFECTIONS GRAVES A
SPIROCHETES
Sandrine WIRAMUS
DESC Réanimation Médicale
NICE - JUIN 2007
SPIROCHETES ???
•
•
•
•
•
•
Bactéries spiralées
Gram négatif
++ Anaérobies
TREPONEMA
BORRELIA
LEPTOSPIRA
Mobilité : endoflagelle
Borrelia Burgdoferi
Coupe spiroch : endoflagelles
Treponema pallidum
I.
TREPONEMA PALLIDUM
Agent de la SYPHILIS
• Spirochète fin,
unicellulaire
• Visualisé au microscope
à fond noir
• mobile : mouvements en
pas de vis et ondulatoires
• très fragile  non
retrouvé dans
l’environnement
• non cultivable in vitro
La SHYPHILIS
• Historique : 1495 en Europe, 1907 sérologie (Wassermann et Bordet),
1943 succès de la pénicilline (Mahoney, Harold et Harris)
• Épidémiologie :
– Habitat unique : l ’Homme
– Transmission : vénérienne +++  placentaire (in utero  per partum)  dons
sang ou organe  contamination directe accidentelle (toucher, baiser)
Contagiosité maxi au début de la maladie (++ si chancre, plaque ou
condylome syphilitique) puis  avec le temps
–
–
–
–
Recrudescence : O cas recensé à Paris en 1990 ≠ 200 cas en 2002
Dépistage : prénatal (systématique) et dons sang/organe (VDRL obligatoire)
Déclaration non obligatoire depuis 1986
Répartition mondiale : 12 millions nouveaux cas / an (++ PSD et Europe de
l’Est)
– !!! Théoriquement la syphilis pourrait être éliminée avec un diagnostic
agressif, un traitement adapté et des mesures de surveillance et de prévention
Présentation clinique
• Incubation  3 sem
(proport/ taille inoculum)
• 1) Phase primaire (3
sem):
–
Chancre d’inoculation
(multiples si VIH+),
cicatrisation spontanée en
2 à 8 sem sauf VIH+
– Adénopathie
Régulier, bords
Surélevés, induré,
Indolore, propre,
Saigne facilement :
Typique 40 %!
• 2) Phase secondaire
(1 an )
Signes
cliniques
% cas
Peau(condylome)
90
Muqueuses
oropharyngées
35
Lésions génitales
20
AEG
70
SNC : méninges
nerfs (VII, VIII)
moelle
8-40
(40 %)
rénal
Inhabituel
gastrointestinal
Inhabituel
LCR : hyperprotéinorachie
+ hyper lymphocytose
Troubles oculaires
Perte audition, acouphènes
Paralysie faciale
II, III et IV 25 %
Paraplégie syphilitique ou « paralysie d’Erbs »
Méningomyélite amyotrophique
Intérêt TDM et IRM cérébrale médullaire +++
•
•
Endartérite
omniprésentevaso
vasorum
3) Phase de syphilis
latente > 4oblitérante
ans : Sérologie
+++ FTA (8-10 % non
traités) Ao
Si lésions :
(10 % des non traités mais 83 % des décédés)
– vaso vasorum aortique
et/ ou SNC
anévryspe
Ao ++ ascendanteIao + sténose
– Gommes syphilitiques ++ peau, foie, rate, os
Maisvaisseaux
peu de dissection Ao
– Endartérites des petits
> Artères temporales
– Rénal : glomérulonéphrite
– Hépatite : taux PAL  >> Bil normale ou un peu , pas de cholestase
Protéinurie
aigu
– Intestin+: syndrome
infiltration et/ néphrotique
ou ulcération (!!!DD
: C ou lymphome)
coronaire
: glomérulonéphrite
hémorragique
•Rare
++contrôle
infection : stop
mais transmission materno-fœtale et sanguine possibles
• 4) Phase tertiaire (10 ANS):
Tous les organes mais +++
–
–
–
–
–
Neurosyphilis
Syphilis cardiovasculaire
Gommes syphilitiques
Ostéite syphilitique Aspect « d’os grignoté »
Oreille : otite syphilitique (dommages irrév sans trt) 7 % ; 7 % « pseudo syndrome de
Ménières »
Diagnostics différentiels très variés : syphilis = « grand imitateur » ou « grand imposteur »
NEUROSYPHILIS
PARESIS
Manifestations
% cas
Personality (labilité émotionnelle, paranoïa)
cliniques
Affect (incurie)
symptomatique
70
Reflexes (hyperréactivité)
Aspect de
méningite aseptique !!
Méningite syphilitique ! 8-40
(7-38)
Eye ( signe pupillaire d’Argyll Robertson)
(asymptomatique)
Sensorium (mégaloménie,
Destructionhallucinations)
neuronale du cortex cérébral
Cérébro-méningée
6 troubles du jugement)
Intellect (amnésie récente,
Endartérites oblitérantes des petits vaisseaux
Cérébro-vasculaire
10 cérébraux et des cordons de la
Speech (troubles de(5l’élocution)
Méningés,
Moelle  multiples petits infarctus
10 ans)
Cordons postérieursAtaxie, paresthésies (15-20 ans), névralgies, dysfonc
spinale DeSigne
3petite
la moelle
vésicale: et
fécale,
vertiges,
etc. avec
d’Argyll Robertson
pupille
irrégulière
Romberg
+
accommodation
à la vision
de près mais pas de réaction
Tabès 25-30 ans
30
à la lumière ou à la douleur ; atrophie optique concentrique ; uvéite
oculaire et autres inflamm : !!!DD BK,
3 PR, Sarco, toxoplasmose, toxocarose
Diagnostics différentiels de la
neurosyphilis
• Processus dégénératifs neurologiques
– Tuberculose
– Méningite/ sarcoïdose, candidosique ou
parasitaire
– Tumeur
– Hématome sous-dural
– Maladie d’Alzheimer
– Alcoolisme chronique
• Dégénérescence vasculaire cérébrale
Donc nécessité de combinaison de critères cliniques et biologiques
Diagnostic biologique
• Examen au microscope
à fond noir des lésions
cutanéo-muqueuses en
phase primaire, avant trt
• PCR dans LCR
– Phase de latence
– Neurosyphilis
• Sérologie (Méthode
de référence)
Avantages :
•Simple
Tire-bouchon
•Rapide
•Bonne fiabilité (Sensibilité 80%)
Inconvénients :
•Observateur expérimenté
•Préparation difficile à partir des lésions
•Avant l’antibiothérapie +++
Intérêts :
•Dépistage systématique et/ou occasionnel
•Confirmation ou non diagnostic clinique
•Détermination de l’évolutivité de l’infection
•Évaluation réponse au traitement
•Démonstration récidive ou réinfection
TESTS DE DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS
Les réactions à antigène non tréponémique
VDRL
(Veneral Disease
Research Laboratory)
RPR
(Rapid Plasma Reagin)
 Agglutination passive
 Positivité au 15° j chancre
 Manque spécificité mais
sensibilité et simplicité
 70-100% syphilis II
Les réactions à antigène tréponémique : TPHA, FTA, Elisa
TPHA
(T Pallidum Hemagglutination Assay )
Hémagglutination passive
Positif dans 65% : syphilis I
99% :Syphilis II
TESTS DE DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS
Fluorescent Treponemal Antibody Test (FTA)
Principe
Le sérum du patient est déposé sur une lame recouverte
de tréponèmes fixés, la présence des anticorps est révélée par
l’addition d’un conjugué marquée à la fluorescéine.
1
Fixation des
Anticorps
sur les tréponèmes.
2
Fixation du conjugué
sur la partie Fc
des Ig.
Test de confirmation
+ au 8e jour du chancre
3
Observation de
l'émission
de fluorescence.
TESTS DE DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS
Test de Nelson (ou Test d'immobilisation des tréponèmes)
Principe
La présence des anticorps spécifiques est mise en évidence par
l’immobilisation de tréponèmes vivants, après addition de
complément et en comparaison avec un tube témoin.
Les résultats qualitatifs sont donc exprimés en pourcentage
d’immobilisation spécifique.
 0 % à 20 % : Sérum normal.
 20 % à 50 % : Sérum douteux.
 50% à 100% : Sérum positif.
 Test de référence (Spécificité de 100 %)
Condition d’ utilisation
Dans la syphilis tertiaire, les réactions sont positives sauf
dans 20%: c'est dans ces cas que le Nelson est employé
Et pour la neurosyphilis ?
• CSF-VDRL (cérébrospinal fluid): Se- mais
très Spe : si +  neurosyphilis
• PL/ LCR : clair, eau de roche,
hyperprotéinorachie, normoglycorachie,
hyperlymphocytose
• PCR et microscope à fond noir dans les
divers liquides biologiques
Évolution du titre des AC
: surveillance de l’efficacité du Tt
• Syphilis non traitée
Titre des anticorps
FTA
TPHA
temps
SEROLOGIE DE LA SYPHILIS
(dépistage qualitatif + ou -)
VDRL-
TPHA-
Absence de Syphilis
Syphilis guérie
10 1ers jours du chancre
VDRL+
TPHA-
Faux positif
VDRL+
TPHA+
Syphilis - Lyme Paludisme
VDRL-
TPHA+
Séquelle sérologique
Syphilis tertiaire
Causes fausses sérologies syphilitiques
ECP pour DD
Infectieuses
Non infectieuses
Maladie de Lyme
Toxicomanie
Leptospiroses
Connectivite active
• Radiographie
du thorax
: calcifications
Tuberculose
Grossesse
Pneumonie à pneumocoque
Personnes âgées
Ao ascendante
Endocardite bactérienne
Hépatites chroniques
• TDMChancre
et/ ou
mou IRM cérébrale et médullaire
Rickettsiose
• Biologique
(bilan infectieux et non
Paludisme
Trypanosomiase
infectieux)
Lèpre
Mycoplasma pneumoniae
Rougeole
Varicelle
VHC
Mononucléose infectieuse
HIV stade précoce
Vaccination
Transfusions sang multiples
TRAITEMENT
Jamais d’étude prospective randomisée contrôlée pour dose optimale et durée de trt
BENZATHINE
PÉNICILLINE G !!!
Titre des anticorps
FTA
!!! Penser à toujours rechercher une autre MST (++VIH)
TPHA
en cas
de syphilis avérée !!!
temps
Titre des anticorps dans une
syphilis traitée précocement
Stade de la
maladie
Pas d’allergie à la Allergie à la
pénicilline
pénicilline
Syphilis I, II, début Benzathine
de phase latente
pénicilline G 2,4
MU IM, 1 dose
Ou ceftriaxone 1g
IM 14j
Ou azithromycine
2g po puis 1g po
pendant 8j
Doxycycline
100mg po 15j
Ou azithromycine
2g, 1 dose
Ou
désensibilisation à
la pénicilline si
grossesse
Phase latente,
syphilis III, VIH+,
neurosyphilis
BPG 2,4 MU IM 3
fois/ sem
Ou ceftriaxone 1g
IM ou IV 14j
Doxycycline
100mg po 28j
Grossesse
Pénicilline seule
! Haut risque infectieux  antibiothérapie préventive pour les sujets exposés
à la syphilis dans les trois mois
Traitements complémentaires
plus spécifiques
• Oreille : trt prolongé 6 sem à 3 mois +
prednisone (! CI) 30-60mg/j pendant les 78 premiers jours
• Yeux : idem
• VIH+ : ! Résistance ceftriaxone et
azithromycine notamment
Suivi et efficacité du
traitement
• VDRL à 3, 6 et 12 mois (+ à 24 mois si syphilis II ou III)
• Contrôle de PL si neurosyphilis
• Réaction de Jarisch-Herxheimer : réaction systémique
proche du sepsis à GN dans 1-2h après début trt (++
avec la pénicilline), durée 12-24 h
–
–
–
–
Hyperthermie brutale, élevée, frissons, myalgies, céphalées
Tachycardie, hyperventilation, hypotension
70-90 % pour syphilis II ; 10-25 % pour autres stades
Prévention : anti-inflam, aspirine 60mg po ou IV ++ si atteinte
cardiovasculaire, neuro ou grossesse.
II. BORRELIA
A) Agent des FIEVRES
RECURRENTES
Caractères bactériologiques :
bactérie spiralée
Microscope à fond noir : 70% +
!! culture difficile
Transmission :
- poux
- tique
++ famines, guerres, etc.
!! Épidémies de typhys
concommittante !
Formes graves : hépato-néphrite
Diagn diff : typhus, paludisme,
hépatites, leptospiroses, dengue
B) Agent de la MALADIE DE
LYME
• Borrelia burgdorferi
• bactérie hélicoïdale,
flexible, mobile
• Culture lente et difficile
Épidémiologie
• Réservoir : pays tempérés
•
20 000 nouveaux cas / an aux
USA : 1ere maladie par vecteurs
•
Vecteur : arthropodes
hématophages : tiques, ++
printemps et automne
Tiques : animaux sauvages
(Rongeurs, cervidés, forêt-été),
animaux domestiques (oiseaux >
bétail, chevaux, chiens)
•
•
Maladie professionnelle :
Forestiers
En France : 16,5 / 100 000 personnes
1. La maladie de Lyme
•
Incubation : 2 à 32 jours
• Phase primaire : Érythème
migrant (80 %)
• Phase secondaire: dissémination
(plusieurs semaines)
Cardiaques (conduction)
Articulaires
Cutanés (érythème chronique migrant
ECM, tout corps sauf paumes et
plantes) pendant 3-4 sem
Neurologiques
• Phase tertiaire : complications
Neurologiques (encéphalomyélites)
Cutanées (acrodermite chronique
atrophiante ou maladie de PickHerxheimer)
Arthrites aigues ++ grosses A (++genou)
Liq A : GB=500-110 000 C/mm3
centré par la morsure, maculaire rouge,
arrondie  centrifuge, le centre s'éclaircit
non douloureuse en principe
lésion chaude, sensation de brulure
Organes
Stade I
Infection localisée
Stade II
dissémination
Stade III
Infection persistante
Peau
érythème migrant EM
Lésions II annulaires
ECM, urticaire
Acrodermite chronique
atrophiante
Douleurs migratoires,
myosite, ostéomyélite
Arthrites prolongées
Muscles/os/tendons
Après plusieurs sem à mois 15% non traités anomalies
», phase II :
SN
Méningite, NCneuro
(PF), « de Frank
Encéphalomyélite
radiculonévrite, myélite,
chronique, paraparésies
Sympt fluctuants :
ataxie
spastiques, ataxie, tbles
Méningite(raideur nuque peu présente sauf flexion extrême, K- et B-),
encéphalite
mentaux,
Anomalies
des paires crâniennes (dont PF bilatérale)
polyradiculopathies
LCR :
axonales chroniques
Radiculonévrites
motrices et100C/mm3
sensitives, mononévrites
-Pléiocytose lymphocytaire
Ataxie
cérébrale et/ou anomalies
médullaires Lymphadénopathies
Ganglions
Lymphadénopathie
-Hyperprotéinorachie
régionale syndrome de régionale
ou générale
En Europe : le plus fréquent
Bannwarth
:
-Normoglycorachie
Cœur
BAV, myopéricardite
-Névralgies
-IgG, M, A spirochètes à la phase II
Qq
après chez
non traités
: BAV
++ (1er
degré, hémorragie
Wenckebach
ou complet) >>
-PL
: spirochètes
pléiocytose
lymphocytaire
céphalées
-IgG
à 5%
la phase
IIIsans
Yeuxsem
Conjonctivite,
Kératite
Myopéricardite
aigue,
modification ECG
-+/- névrite
rétinienne, décollement de
TDM
ou IRMcrânienne
non
contributifs
Durée
3j qq
à 6sem,
en général
nonrétine
nécessaire
Phase :III,
moispacemaker
à années après
5% non
traités
:
Foie
Hépatite
-polyneuropathie axonale chronique (radiculalgies
ou paresthésies distales)
-encéphalomyélite
chronique (paraparésies spastiques,
ataxie, tbles cognitifs,
Poumons
Toux, pharyngite
dysfonction vésicale, paires crâniennes(VII et VIII)
Reins
Hématurie microscopique
EMG : poly neuropathie axonale diffuse
ou protéinurie
Génito-urinaire
Orchiépididymite
Diagnostic
•
•
•
•
Sang ou LCR (IgG,A,M spé intrathécaux)
Culture difficile mais diagn+ sur
biopsies de lésion primaire d’ECM >
sang > LCR
PCR > culture pour stades II et III, ++
liquide articulaire
Sérologie : négative pour 50 % des
ECM
•
1) ELISA 2) Western blot
•
•
Manque de sensibilité avant 2 sem
Manque de spécificité : syphilis, MNI,
auto-immune, facteur rhumatoïde
•
LUAT (Lyme Urine Antigen Test) :
NON? PEU FIABLE
Avant trt : IgG dans 100% en un mois
Suivi après trt : IgG et même IgM plusieurs années après  non interprétable sans
signe clinique associé pour différencier infection récente et réinfection.
Diagnostics différentiels
•
•
•
•
•
EM : morsure de tique  réaction allergique > EM de Lyme ; ! Extension
lente 1cm/j !!
ECM : pas de phlyctène, ne touche ni les muqueuses, ni les paumes, ni les
plantes.
PF de Lyme : début entre juin et septembre, associée à un EM, IgM et IgG
à BB ≠ HSV (PF de Bell) ou VZV (syndrome de Ramsey-Hunt)
Arthrite de Lyme : très hauts taux d’IgG/ELISA et WB.
!!!! Lyme ≠ fibromyalgie ou autre syndrome d’asthénie chronique :
« syndrome post-maladie de Lyme » ou « maladie de Lyme chronique » :
–
–
–
–
–
–
–
Asthénie majeure
Céphalées sévères
Myalgies diffuses
Tendinopathies symétriques multiples
Arthralgies
Pas d’inflammation locale articulaire
Dysesthésies diffuses
Difficultés de concentration ou insomnie
Tests neuro normaux
Anxiété et dépression ++
Traitement : antibiothérapie
Stade
infection
antibiothérapie
Poso/voie adm
Si allergie
Non grave
adulte
Doxycycline
100mg*2/j po 14-21j
Céfuroxime axetil 500mg*3/j po 14-21j
Ou érythromycine 250mg*3/j po 14-21j
Ou Amoxicilline
500mg*3/j PO 14-21j
arthrite
15% réaction de Jarisch-Herxheimer
Pendant
les 24 premières
h/ pénicilline Ceftriaxone 2g/j IV 14-28j
Doxycycline
100mg*2/j po 30-60j
Ou péni G 5MU*4/j IV 14-28j
Ou Amoxicilline
500mg*4/j po 30-60j
neuro
Ceftriaxone
Ou Péni G
2g/j IV 14-28j
5MU*4/j IV 14-28j
PF isolée
Doxycycline
100mg*2/j po 14-21j
Ou Amoxicilline
500mg*3/j PO 14-21j
Doxycycline
Ou Amoxicilline
100mg*2/j po 14-21j
500mg*3/j PO 14-21j
Ceftriaxone
Ou Péni G
2g/j IV 14-21j
!! BB
5MU*4/j IV 28j
Cardiaque
BAV I
BAV > I
Doxycycline 100mg*3/j po 14-28j
Efficacité trt : 90%
résistant rifampicine, ciprofloxacine,
Et aminosides, C1G
III. LEPTOSPIRA
Bactériologie :
Spirochète, extrémités en crochets
mobilité : hélice, vrille
• 2 espèces :
L. biflexa : non pathogène
L. interrogans : pathogène
• culture longue et difficile
• sérologie tardive
• intérêt de la PCR
Habitat et épidémiologie
•
•
•
•
•
•
zoonoses : rongeurs (+++), rats, ragondins
> bétail, animaux domestiques
Les porteurs éliminent la bactérie dans les
urines
eaux stagnantes : étangs, marais, mines
maladies des loisirs : baignades,Kayac,
pêche
maladie professionnelle : Égoutiers,
DOM-TOM (rizières)
Saisons : pluies/zones tropicales et fin été/
zones tempérées
ThaÏlande : 23/100 000 : sous-évaluée !!!!
France : 0,44/100 000
Épidémie à Rochefort en juin 2001
+ marais Poitevin
•
DECLARATION NON OBLIGATOIRE !
Pathogénicité
• Leptospirose : diversité des formes cliniques +++
• Bénignes (90%) :
- Ictère infectieux
- Formes fébriles anictériques (50 %) : fièvres estivales ?
• Gravité (10 %) :
- ictéro-hémorragique et
- hépatite aigue
- Hémorragie alvéolaire avec insuffisance respiratoire aiguë
- Nécrose tubulaire aigue
- Coma
• Mortalité 10 %
Clinique : phase I
• Incubation  10j
• SF : Début brutal avec syndrome pseudo-grippal
SP : ADP, SMG, HMG
• + spécifique : éruption cutanée maculopapulaire pré-tibiale, myalgies ++ mollets et
lombaires
• Bio : signes infectieux bactériens ; hémoc et
LCR+ à cette phase (réalisés ?) ; + Ur en 5-7j
Protéinurie moyenne
• Durée : 5-7j
Pyurie
+/- hématurie
+/- leucocyturie PN
Phase II : phase immune
• 80% méningite aseptique +/- sympt :
céphalées intenses bitemporales et
frontales +/- délire
LCR : pléiocytose lymphatique > 500/mm3
Protéinorachie modérément élevée (50-100 mg/ml)
Glycorachie normale
Complications gravissimes mais rares :
Coma
Méningoencéphalite
Hémiplégie
Myélite transverse
Syndrome de Guillain-Barré
• Le plus fréquent : maladie de Weil (double
défaillance d’organes)
Bil conj > 80mg/dl
Transaminases peu  < 200U/L
!!! ≠ hépatites virales
– Insuffisance hépatique
– Insuffisance rénale Urée  vite < 16 mmol/L
Creat < 200
Oligurie dès 2e sem
défaillance
Thrombopénie (sans CIVD)
• Grave mais rarissime :
multiorgane fulminante avec T>40°C, insuff
hépatique, rénale, hémorragie alvéolaire,
arythmies cardiaques, collapsus
• Mortalité 5-40%
Diagnostic biologique
• +++ sérologie méthode
de référence
•
Culture difficile :
- sang, 10 premiers jours
- LCR, 15 premiers jours
- urines
- 2 mois
•
Microscope à fond noir Se 40%, Spé
60%
•
PCR:
- sérum,
– LCR,
– urines
– Humeur aqueuse
– Tissus d’autopsie
•
ELISA (en étude)
• Sérologie :
- dépistage : agglutination macroscopique sur lame (MAT)
- Faux positifs
- CNR à l’Institut Pasteur
•
Traitement antibiotique : pas de
consensus actuellement
indications
Antibiotiques
Posologies
chimioprophylaxie
Doxycycline
200mg po 1/sem
L bénigne
Doxycycline
Ou Amoxicilline
100mg/j po
500mg/6h po
L modérée à sévère
Pénicilline G
Ou Ceftriaxone
1,5 MU IV/6h
1g IV /j
A débuter dès la suspicion diagnostique
Réaction de Jarisch-Herxheimer possible sous pénicilline ; monitorer les patients
en début de trt par pénicilline, morbi-mortalité élevée de ces réactions.
CONCLUSIONS
• Syphilis :
Yeux : tbles oculo-moteurs
– Neuro
: méningite aseptique,
nerfs crâniens
LCR
clair, hyperprotéinorachie,
normoglycorachie,
hyperlymphocytose
Oreille
: hypoacousie,
vertiges, acouphènes
– Aorte
– Rénal Protéinurie +/- hématurie
• Lyme :
– Neuro : méningite, nerfs crâniens
– Cardio : BAV
PF bilatérale
• Leptospirose :
– Neuro : méningite aseptique
– Maladie de Weil : insuffisances hépatique et rénale
BIL conj +++ > transaminases 
Urée +++ > créat , oligurie dès 10 j