Transcript DIU des grands lacs - Infection par le VIH

DIU des grands lacs - Infection par le VIH
Bujumbura – juin 2011
Pr. Christian MICHELET
Maladies Infectieuses, Médecine tropicale
Université de Rennes 1
1
IST dans le monde
 Cosmopolites,
 340 millions de cas chaque année (selon OMS),
 pronostic fonctionnel (stérilité), mais aussi vital,
 épidémiologie dynamique
 Apparition de résistances
 bouffée épidémique en Occident.
 Liens étroits entre IST et VIH
2
Incidence des MST (US) 1999
Papilloma-virus
5 500 000
Trichomonas vaginalis
5 000 000
Chlamydia trachomatis
3 000 000
Herpes (HSV-2)
1 000 000
Gonocoque
650 000
Virus hépatite B
77 000
Syphilis
70 000
VIH
20 000
HIV
3
Nouveaux cas IST 1999
4
Infections sexuellement transmissibles
 BACTERIENS
 Treponema pallidum
 Haemophilus ducreyi
 Calymmatobacterium
granulomatosis
 Chlamydia
trachomatis L ou D-K
 Neisseria
gonorrhoeae
 Gardnerella vaginalis
 Mycoplasma genitalium
 PARASITAIRES
 Trichomonas vaginalis
 FONGIQUES :
 Candida albicans
 VIRAUX :
 VIH 1 et 2
 VHB
 HSV 1 et 2
 VHC
 papillomavirus
5
Autres IST
 CMV
 Giardia
 Amibes
 Hépatite A
 Anguillule
6
Clinique des IST
7
Atteintes extra-génitale
 Méningite,(H simplex, rare gono)
 Oeil : conjonctivite (gono),ulcération cornée (Herpes, CT)
 Peau : roséole, atteinte palmo-plantaire, syphilis)
 érythème polymorphe( herpes), éruption pustuleuse (gono)
 Foie : hépatite, périhépatite,(CT et gono)
 Articulations : rhumatisme réactionnel (FLR) CT, arthrite
purulente, polyarthrite.(CT ou gono)
8
Complications des IST
9
Diagnostic
 Difficile sur le terrain dans les PED
 Gonocoque : Prélèvement direct
 Chancre mou
 Clinique le plus souvent
 PCR : sensibilité 53 %, spécificité 52 %
 Chlamydiae
 Traitement systématique
 PCR ou LCR (si dispose d ’un laboratoire adapté)
 Syphilis
 Clinique, sérologie (VDRL, TPHA), examen direct
 Hybridation des acides nucléiques (DNA probe)
 PCR : sensibilité 93 %, spécificité 20 %
10
Priorités en matière de MST
•
•
•
•
•
Diagnostic des MST
Prévention des MST (adolescent)
Elimination de la syphilis (congénitale, ...)
Interactions MST/VIH
Lutter contre le développement des résistances
aux anti-infectieux
• Dépistage et traitement du (des) contact(s)
• Prévention
11
Prévention des IST - Priorités OMS
 Prévention fondée sur la promotion d'un comportement sexuel





favorable à la santé;
Accès général à des préservatifs de qualité d'un prix abordable;
Promotion d'un recours précoce aux services de santé par les sujets
présentant des IST et leurs partenaires;
Inclusion du traitement des IST dans les services de santé de base;
Services spécifiques pour les personnes ayant des rapports sexuels à
haut risque fréquents ou non planifiés - professionnels du sexe,
adolescents, chauffeurs routiers, personnel militaire, toxicomanes et
prisonniers;
Traitement approprié des IST, utilisation de médicaments adéquats et
efficaces, traitement des partenaires sexuels, éducation et avis;
12
Prévention des IST - Priorités OMS (2)
 Dépistage des patients cliniquement asymptomatiques, le
cas échéant; (syphilis, Chlamydia);
 Conseil et dépistage volontaire de l'infection à VIH;
 Prévention et traitement de la syphilis congénitale et de la
conjonctivite du nouveau-né; et
 Participation de tous les acteurs concernés, notamment
ceux du secteur privé et de la communauté, à la prévention
et au traitement des IST.
13
Lien entre IST et VIH
14
Association VIH et autres MST
 Consultation de MST (Sturm PDJ, Durban, ICAAC
41st)
 295 hommes consultant pour écoulement ou dysurie
 55 % urétrite à gonocoque ou/et Chlamydia trachomatis
 43 % VIH +
 association VIH + et antécédents de MST : RR = 2,2 95 %CI : 1.0 - 4.8, P
= 0,04)
 325 patients consultent pour ulcération génitale
 prévalence : HSV = 45 %, TP = 15 % HD = 10 %, granulome vénérien
= 2%
 association avec VIH = 76 %
15
Facteurs de transmission sexuelle du VIH
• MST
– Risque est augmenté de 3,3 fois MST toutes confondues
(Machekano RN, Sex Transm Infect 2000,76:188)
– Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)
• Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à
l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)
– Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287
– Herpes simplex de type 2 (Mbopi-Keou F, ICCAC 41st H-1112)
• Portage cervicovaginal HSV-2 (43 % vs 22 %, P = 0,03) et le niveau
d ’ADN HSV-2 (P=0?01) est associé à la présence plus fréquente d’une
infection par le VIH et corrélé avec une forte charge virale VIH-1 au
niveau des sécrétion cervicovaginale (mais pas avec le niveau d ’ADNVIH-1)
16
17
MST augmentent la charge virale VIH-1 dans le
plasma séminal et les sécrétions vaginales
Cohen MS, lancet 1997;349:1868
• Malawi, 135 hommes infectés par VIH-1
– CV dans le plasma et CD4 identiques initialement
Urétrite
no = 86
BL HIV-RNA sperme
% de positivité
124 000
87 %
Absence
urétrite
no = 49
15 100
78 %
Urétrite gonocoque no
HIV-RNA
57
158 000
29
25 200
Traitement urétrite
- 1 semaine
89 100
- 2 semaines
41 200
P
0,0001
P
0,035
0,14
0,003
0,897
0,421
– Pas de modification de la charge virale dans le plasma
18
Facteurs de risque associés à une
transmission du VIH : MST
Infection vaginales
Facteur de risque
IC 95 %
Infection bactérienne
3,50
1,47-8,31
Gonococcie
3,11
0,76 – 12,79
Trichomonas détéctable
1,88
1,32 – 3,38
Syphilis
1,04
0,8 – 2,1
Infection fongique
0,84
0,4 – 1,76
19
Cas clinique N°1
•
Patient âgé de 21 ans, se présente à la
consultation pour un écoulement purulent
au niveau du méat urinaire apparu depuis
24 heures, associé à des brûlures urinaires
et post-mictionnelles très importantes. Il
n’est pas fébrile.
•
Discuter la conduite à tenir immédiate
– En fonction de l’interrogatoire
– En fonction de l’examen clinique
– En fonction des résultats éventuels des
examens complémentaires
•
Discuter la conduite à tenir ultérieure
(surveillance, examens complémentaires)
20
Diagnostic : direct
 Diagnostic d’urétrite
 Frottis ⊕ si > 5 leucocytes/champs , diplocoques gram - intra et
extracellulaire (sensibilité et spécificité > 90%)
 ECBU du 1er jet ⊕ si > 10 leucocytes dans le culot centrifugation /
champs
 Diagnostic de l’infection à gonocoque n’est pas forcément indispensable
 Dans les urétrite chez l’homme
 Intérêt surtout pour la surveillance épidémiologique des résistances
 Bactérie fragile à l’air, lumière : milieu de transport
 Mais utile chez la femme, et localisation atypique (pharynx, ano-rectal)
21
Diagnostic du gonocoque
 PRELEVEMENT DIRECT DE L’ECOULEMENT AU LABORATOIRE *
 PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal,
pharyngé)
 PCR sur urines : mais pas d’antibiogramme possible
*(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme)
22
Urétrite - atteinte génitale
Gonocoque
Incubation
Urétrite
4–6j
- Pus abondant épais,
douloureux,
- Brûlures
mictionelles
Leucorrhées
- Abondantes
épaisses,
purulentes
Peu ou pas
douloureuses
Autres localisations
complications
-
Rectite
Eruption cutanée
Orchiépididymite
Prostatite
Salpingite et stérilité
Conjonctivite
Arthrite suppurée
23
Complications infection à gonocoque
 Complications locales
 Conjonctivite : Surtout chez le nouveau-né
 Pharyngite : Diagnostic difficile, seul prélèvement à l’écouvillon
 Proctite, rectite : id
 prostatite, orchi-épidydimite, risque se sténose urétrale
 Inflammation pelvienne, source de stérilité
 Complications générale
 tableau septicémique subaigu : fièvre + manifestations articulaires (mono- ou
oligo-arthrite) + cutanées (papules ou papulo-pustules isolées de
topographie périarticulaire).
 Endocardite rare
 Arthrite
24
Pensez aux autres IST : incubation
Hépatite B
Syphilis
Infection VIH
Chlamydia
Chancre mou
Gonocoque
J0
J10
J20
Temps en jours
J30
25
Autres examens complémentaires
 Faut-il demander une sérologie VIH ?, Syphilis ?
 Fonction de la vie sexuelle de la personne, des prises de
risques
 Multipartenariat : Oui
 Prévention de la contamination par le VIH ?
 Des sérologies syphilis, infection à VIH en tenant compte
des délais de séro-conversion
 Prévoir de revoir le patient si possible
 Etat de l’immunité vis-à-vis hépatite B
26
 Principes du traitement d’un écoulement urétral
 Prendre en compte les résistances en fonction du pays
 Etre efficace contre l’ensemble des localisations du






gonocoque
Etre actif sur Chlamydiae trachomatis
Etre actif sur le tréponème en incubation
Toxicité minimale
Observance du traitement : monodose ou le plus court
possible
Facile à administrer sans courir le risque d ’infection
acquise
Peu coûteux
27
Traitement urétrite non compliquée
Neisseria gonorrhoeae :
Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg
= meilleure garantie d’observance
Ou si nécessité d’une alternative
Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprise
sous réserve d’une documentation bactériologique avec
antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30%
à 60%)
ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM
(échec en cas de localisation pharyngée)
ou si rien d’autre : Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise
(niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable)
(échec possible en cas de localisation pharyngée)
28
Evolution de la résistance à la ciprofloxacine des souches de
gonocoques (1989-2006)
www.invs.sante.fr/publications/2007/10ans_VIH/rapport_vih_sida_10ans-5-Epidemiologie.pdf
29
Traitement probabiliste, urétrites et
cervicites non compliquées (2)
Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquente
Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement
 Traitement gonocoque :
Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg
ET
 Traitement C. trachomatis :
Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique
ou
Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours
30
Traitement probabiliste, urétrites et
cervicites non compliquées (2)
Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquente
Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement
 Traitement gonocoque :
Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg
ET
 Traitement C. trachomatis :
Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique
ou
Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours
31
Informations
 Rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent
être préconisés :
 pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou
jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et
jusqu’à disparition des symptômes ;
 systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou
inconnu.
 Recherche, dépistage et traitement du (des)
partenaires en tenant compte de l’incubation
32
Suivi après traitement
 J3 si les symptômes persistent
 Informer de revenir en consultation si les symptômes
persistent au 3e jour, pour adapter le traitement si
nécessaire.
 J7 systématiquement, pour
 vérifier la guérison clinique ;
 effectuer un contrôle microbiologique de guérison,
notamment en cas de localisation pharyngée avec un
traitement autre que la ceftriaxone ;
 donner les résultats des sérologies ;
 donner des conseils de prévention.
33
Suivi ultérieur d’une d’IST
 Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de séroconversion et
VHB selon le contexte épidémique et vaccinal
VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours
Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours mais tests rapides
manque de sensibilité
► sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si symptômes
de primo infection)
► sérologie VIH à contrôler à 1 mois
Syphilis : fenêtre sérologique de 6 semaines (10j après le chancre)
► VDRL-TPHA initialement
► à contrôler à 1,5 mois et 3 mois
 Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé
34
Brulures mictionnelles – goutte
matinale : diagnostic, CAT ?
35
Urétrite : signes cliniques
 Aigüe :
 Ecoulement méatique spontané
 Douloureux
 Brûlures mictionnnelles
 Le plus souvent moins franc
 Ecoulement le matin
 Méat collé
 Brûlures mictionnelles
 Prurit canalaire
 Dysurie
 Parfois associé à une balanite
36
Diagnostic difficile dans les PED
 Chlamydiae trachomatis est intracellulaire
 Culture impossible sauf laboratoire spécialisé
 IF possible mais demande microscope spécifique
 Nécessité de racler l’urètre ou le endocol pour obtenir des cellules
 PCR meilleur examen mais impossible le plus souvent
 Sérologie inutile dans l’urétrite
 ECBU :
 Leucocyturie sans germes
 S’aider de la clinique (pas d’urétrite dans la tuberculose)
37
Diagnostic d’une chlamydiose
1er jet d’urine
plus de 1h30 après la
dernière miction
Auto-prélèvement vaginal
Endocol
Tests sérologiques inutiles
dans le cadre du diagnostic
biologique des infections
urogénitales basses à C.
trachomatis
Mais intérêt lors
d’infections profondes :
- Salpingite, péri hépatite,
épididymite
- Lymphogranulomatose
vénérienne +++
- Pneumopathie du nouveauné
38
Autres localisation de Chlamydiae trachomatis
 Atteinte pelvienne chez la femme
 contaminations pharyngées
 Atteinte rectale
 Contamination conjonctivale possible, risuqe de
pneumopathie chez le nouveau-né
 Complications :
 locorégionales (prostatites, épididymites),
 FLR et rhumatisme réactionnel
 Péri-hépatite (FHC)
39
Infection à C. trachomatis chez la femme
 Malheureusement souvent asymptomatique +++
 Portage chez 3 à 5 % des adultes dans pays industrialisés,
inconnu en Afrique
 Symptômes initiaux parfois
 leucorrhée,
 « cystite à urines claires »,
 cervicite avec note hémorragique,
 Symptômes plus tardif:
 Douleurs pelviennes chroniques avec salpingite, risque de
stérilité tubaire, de GEU
 Dyspareunie
40
Diagnostic Chlamydiae
 Idem homme
 Difficile
 Examen des urines (PCR, Leucocyturie)
 Prélèvement au niveau de l’endocol sous spéculum
 PCR ?
 Culture ?
 IF ?
 Sérologie en cas de salpingite, mais à savoir interpréter
41
Traitement de la chlamydiose
Microorganismes
Chlamydiae
Trachomatis
ou urétrite NG
Femme enceinte
Traitement conseillé
Azithromycine 1g per os, une
dose
Doxycycline 100 mg x 2 x 7j
Minocycline 100 mg x 2 x
7/10
Alternative
-
Ofloxacine 200 mg x 2
x 7/10 jours per os
Erythromycine 500 mg x 4 x
7/10 jours
Roxithromycine 150 mg x 2 x
7/10 jours
-Erythromycine 500 mg x 4 x
7/10 jours
42
 Chlamydiae trachomatis
 Cause d’infertilité :

70 % des femmes infertile ont des AC anti C. trachomatis vs < 5 %
femmes contrôles
 Inflammation pelvienne en pays tropical
Femmes à risque
Chlamydiae
Gonocoque et infections
Poly-microbiennes
Population avec une inflammation
pelvienne aiguë
(8 à 20 % salpingites évolue à bas bruit)
Grossesse
ectopique
Occlusion
tubulaire
infertilité
Douleurs
pelviennes
chroniques
Salpingite
chronique
Nouvelle
attaque d ’IP
43
44
Traitement de la salpingite aigüe
 Traitement habituel
 Amoxiclav 5 – 10 j +
 Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours
 Alternatives
 Remplacer l’amoxiclav par
 la cefoxitine, le céfotétan
 ou C2G orale ou C3G + métronidazole
 Clindamycine
 Remplacer la doxycycline par ofloxacine
45
Cas clinique N°4 :
19 ans, magasinier – Douleurs articulaires pieds et des mains
+ conjonctivite
 Antécédents :
 appendicectomie,
 cure d’un kyste de l ’épididyme, et de
hernie inguinale droite 1 an
auparavant.
 HDM :
 10/1 : « panaris » du 2ème doigt de la
main droite traité par augmentin 1,5
g/j x 7 j
 25/1 : conjonctivite de l ’œil droit
(collyre), + une éruption vésiculeuse
au niveau du gland
 9/2, sécrétions « sales »au niveau du
gland avec douleur en fin de miction
 Vers 10-15/2 : arthrite métatarsophalangienne du 4ème orteil pied
gauche, des douleurs au niveau des 2
genoux, de l’épaule droite, du rachis
lombaire.
 Examen clinique :
 Température = 38°C,
 balanite, écoulement louche




au niveau du méat urinaire,
conjonctivite,
genoux droit chaud, sensible,
sans réaction liquidienne
apparente,
atteinte métartasophalangienne du 4ème orteil
de type inflammatoire,
arthralgie genoux gauche, pas
de sciatique, éruption cutanée
plantaire
46
47
Lymphogranulomatose vénérienne
 Chlamydia trachomatis
L1,L2,L3
 Surout Asie, du Sud-Est,
Afique, caraibes
 Mais apparition Europe
ouest, contacts anaux
 Début
 Lésions non douloureuses,
asymptomatiques
 Incubation : 3j à 6
semaines après l’exposition
-10-14 j en moyenne)
48
LGV
 Phase secondaire
 2-6 plus tard, douleur inguinale, adénopathies souvent






unilatérale
Sexe ratio M/F : 10/1
Suppuration dans 1/3 des cas
Autre : tuméfaction ferme
Fièvre, myalgies, arthralgies
Adénopathies profondes peuvent être douloureuses chez
la femme (dl pelviennes)
Rarement signes systémiques : arthrite, hépatite
pneumonie
49
50
Lymphogranulomatose vénérienne
51
Micro-organismes
- Traitement conseillé
Alternative
Lymphogranulomato - Doxycycline, 100 mg x 2/j - Erythromycine 500 mg x
se vénérienne
pendant 21 jours
4/j x 21 jours
L1, L2, L3
- Et ponction des ganglions - Azithromycine 1g, puis 500
Chlamydia
fluctuants, voir drainage
mg/j
Donovanose
- Azithromycine 1g,/S x 4S - TMP (160 mg) SMX (800
Calymmatobacteriu - Erythromycine 500 mg x
mg) x 2/j x 3 semaines
m granulomatis
4/j x 3 semaines
- Ciprofloxacine 750 mg per
os x 2/j x 3 semaines
52
Urétrite - atteinte génitale (2)
Urétrite
Leucorrhées
Autres localisations
complications
- Dyspareunie
- Salpingite ?
- Avortements répétés
Mycoplasma - Mucopurulent
- Dysurie
genitalium
Mucopurulent
associées
Trichomonas - Minime, clair,
séreux,
- Brûlures
mictionelles
- Salpingite
- Abondant,
fluide, spumeux - Prostatite ?
blanchâtre,
- Prurit
Candida
albicans
- Balanite
- Peu abondantes
épaisses,
blanchâtre
prurigineuses
53
Trichomonas vaginalis
 1ère cause de vulvo-vaginite sexuellement transmissible chez la




femme,
Pertes verdâtres, abondantes, malodorantes avec SF locaux
(prurit, dyspareunie, dysurie),
Cause d’urétrite chez l’homme : plutôt tableau subaigüe,
Rechercher association au gonocoque,
Diagnostic
 examen direct de l’écoulement,
 Traitement minute
54
Traitement du trichomonas
 Traiter le ou les partenaires même en l’absence de
symptôme : (CI grossesse)
METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose unique
SECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une prise
unique
 Traitement local chez la femme enceinte :
METRONIDAZOLE ovule 500 mg :
1 ovule matin et soir pendant 10 jours
55
Mycoplasmes




colonisation du tractus sexuel (Uu et Mh),
pathogénie débattue,
Seul Mycoplasma genitalium est clairement pathogène
Ureaplasma urealyticum semble également être
pathogène,
 Clinique
 Urétrites subaiguës, cervicites, vaginose (Mh),
 Salpingite, stérilité tubaire,
 Infertilité masculine ?
 FLR, lithiase rénale coralliforme,
56
Traitement de l’urétrite à Mycoplasma genitalium
chez l’homme
 Azithromycine 250 mg :
4 cp en une prise unique
 ou Doxycycline 100 :
2 cp /j pendant 7 jours
57
Cas clinique N°3
 Quel est votre




diagnostic ?
Quels éléments
rechercher vous à
l’examen clinique et en
biologie
Eléments du diagnostic
Traitement
Bilan complémentaire
58
Syphilis : diagnostic sérologique
Cinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée
Phase primaire = Syphilis primaire
Cinétique après apparition du chancre

FTA IgM 4 à 10 jours

TPHA 8 à 10 jours

VDRL 8 à 20 jours
Phase de latence précoce
= contamination dans les 12 mois précédents

TPHA et VDRL à titres très élevés
Phase de latence tardive :
= contamination de plus de 12 mois
1.
chute des anticorps avec quelques fois des VDRL négatifs
2.
ascension des anticorps à titre variable
59
Nouveaux cas de syphilis/an
(H.W. Hook N. Engl J Med, 2004)
60
61
62
63
64
65
Ulcérations
Incubation
Syphilis
Herpès
3–6j
Syphilis
10 – 90 j
Chancre mou
4 – 10 j
LGV
7 – 80 j
Donovanose
7 – 180 j Papule surélevée
1 ou plusieurs
Sensibilité
Vésicules
Douloureuse
multiples, planes
Ulcération
unique, base
indurée
Indolore
Satellites
sensibles
Localisations
Complications
S. généraux
pharyngée
Satellites
indolores
Pharyngée
Anorectale
Compl. II aire
Satellites
sensibles
Fistulisation
Surinfection
± sensible
« Bubon »
sensible
Placard
fistulisation
Indolore
Pseudoadénopathie
Ulcérations
Douloureuse
mucopurulentes
Herpétiforme
Non indurée
adénopathies
66
Traitement de la syphilis
 Benzathine pénicilline : 2,4 MU



Syphilis précoce : une inj unique IM
Syphilis latente tardive : 3 inj IM à une semaine d’intervalle
Aucun cas de résistance à la pénicilline
 Allergie aux lactamines : Cyclines
= Doxycycline : 200mg/j en une ou 2 prises
 Syphilis précoce : pendant 15 jours
 Syphilis latente tardive : pendant 30 jours
 Pénicillinothérapie impérative (après désensibilisation préalable) :
- neurosyphilis
- syphilis au cours de la grossesse
- syphilis congénitale
67
Traitement de la syphilis
Bactérie
Treponema
pallidum
Primaire et secondaire < 1 an :
Tardive > 1 an
Benzathine pénicilline
Latente
(extencilline) 2,4 M UI IM, 1
 Benzathine pénicilline G, 7,2 M
dose
UI en 3 doses à 1 semaine
 Biclinocilline 1,2 M UI x 10
d’intervalle IM
jours
- Biclinocilline 1,2 M UI x 10
jours
Allergie à la pénicilline :
Allergie à la pénicilline :
 Doxycycline 100 mg x 2/j
 Doxycycline 100 mg x 2/j x 4 S
x 14 jours ou
ou
 Erythromycine 500 mg x
 Erythromycine 500 mg x 4/j x
4/j x 15 jours
15 j

Neurologique
- Pénicilline G 12-24 M UI en IV
x 14 à 21 jours
68
Cinétique des anticorps dans la syphilis
traitée
Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ans
Le titre doit diminuer d’un facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et d’un facteur 8 à 6
mois



Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester
négative
Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui
disparaissent en 3 à 6 mois
Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois
avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance d’une
cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL)
Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pour
différencier avec certitude une syphilis latente d’une cicatrice
sérologique
69
Question : Interprétation de la
sérologie syphilitique
 Patient vu pour une éruption cutanée maculeuse
prurigineuse avec multiple adénopathies
 TPHA 1/2056 VDRL négatif
 Interprétation ?
70
Interprétation de la sérologie
Réactions
interprétations
TPHA et VDRL négatifs
Absence de tréponème Syphilis en
incubation
Syphilis Iaire 5-10 ;
THPA négatif et VDR ++
Faux positif
TPHA +, VDRL négatif
Séquelle d’une tréponématose non
vénérienne
Syphilis guérie
Syphilis tertiarei
TPHA +, VDRL +/++
Tréponématose non vénérienne ou
vénérienne
71
Syphilis au cours de la grossesse
= cause de mort néonatale
Taux d’atteinte selon le stade de la syphilis
Complications
Latente précoce
Latente tardive
20 %
9%
Avortement
10 %
10 %
Mort néonatale
4%
1%
40 %
20 %
10 %
70 %
Prématurité
Syphilis
congénitale
Enfant normal
Primaire ou
secondaire
50 %
50 %
0
72
Dépistage de la syphilis au court de la
grossesse = un acte politique
 Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de
syphilis congénitale
 Dépistage de la syphilis peu onéreux (< $ 0,5)
 Traitement la syphilis = 23 cents
73
Cas clinique N°4
•
•
•
•
Homme de 30 ans, originaire du
Kenya, en France depuis 4 ans, a
passé 2 mois à l’occasion de ses
vacances estivales dans son pays
natal.
Il n ’a pas pris de prophylaxie antipaludéenne. Il n ’a pas été malade
durant son séjour sous les tropiques.
Il vient consulter pour l’apparition
d’ulcérations au niveau de la verge
apparues à la fin de son séjour.
Celles-ci sont douloureuses, à bord
induré, recouvertes de mucosités
muco-purulentes.
Il existe une autre ulcération identique
au niveau de la face antérieure à la
racine de la cuisse, et un paquet
ganglionnaire douloureux au niveau
de l’aine,à gauche.
•
A gauche, il existe une adénopathie
plus
volumineuse,
douloureuse
spontanément et à la palpation, d ’allure
fluctuante. Le reste de l ’examen
clinique est normal. Il est apyrétique
74
75
Chancre mou
• 10 % de co-infection avec T. pallidum ou herpès (US),
plus fréquent en milieu inter-tropical
• Diagnostic
– Clinique
• Une ou plusieurs ulcérations douloureuse
• Pas de mise en évidence de T. pallidum microscope à fond noir ou
sérologique
• Apparence clinique de l ’ulcération et de l ’adénopathie satellite
lorsuq ’elle existe
• négativité de la recherche de l ’herpès (mais souvent associé)
– Identification en culture (milieu spéciaux) sensibilité < 80 %
– PCR
76
Recherche d’Herpès, chancre mou
et syphilis par M-PCR
7%
sensibilité
23 %
34 %
26 %
10 %
Chancre mou
Herpes
Syphilis
Aucun
Multiple
spécificité
Herpchek
68,5 %
99,5%
M fond noir
39 %
VDRL, FTA
66 %
90 %
Culture H. d
53 %
100 %
82 %
Manque de sensibilité (53 - 75 %) et de spécificité (75 - 91 %) de la clinique
77
Traitement des chancres mous
Chancre mou
H. ducreyi
Traitement
conseillé
- Ciprofloxacine
- Ceftriaxone
- Azihtromycine
- 500mgx2/j
- 250 mg IM
- 1g
1 dose
1 dose
1 dose
- Incision, aspirations itératives drainage
Traitement
alternatif
- Erythromycine
- Cotrimoxazole : 40
% résistance
- 500 mg x 3/j
7 jours
Patient non circoncis et VIH + ne répondent pas aussi bien au traitement
Recherche de syphilis et herpès simultanément
si négative, retester (3 semaines - 3 mois ? )
Chercher partenaires au cours de 10 ours précédents
78
Donovanose
79
Quel traitement ?
• Jeune fille de 20 ans
• Fièvre à 38°5
• Éruption vésiculeuse
périnéale + leucorrhées
abondantes purulente et
brulures urinaires
• Adénopathies inguinales
nombreuses, douloureuses
80
81
82
Conduite à tenir en cas d’infection
génitale liée à l’herpès
• Interrogatoire :
– Histoire naturelle de l’infection
• Primo-infection (= MST, enquête partenaires, autres MST)
• Avertir de :
– Possibilité de récurrence, s’abstenir de rapport lors des
prodromes ou lors de l’éruption, utilisation de préservatif
– Réplication asymptomatique
• Sur 13 contaminations de couples discordants, 9/13 partenaires
asymptomatique ( Mertz GJ, Ann Inter Med 1992;116:197)
• Portage asymptomatique (culture et PCR) 38/52 (72 %) des personnes
ayant des anticorps anti-HSV-2
– Du risque de transmission néonatale
83
Contamination par HSV-2
Contamination par HSV-2
Homme
Femme
75
51
Symptomatiques
29 (39 %)
28 (55 %)
Asymptomatiques
46 (61 %)
23 (45 %)
No
Corey L, JAMA 1999;282:331
84
Diagnostic de l’herpès
• Culture
– Effet cytopathogène en 24 - 48 heures
• Sensibilité diminue au cours de l ’évolution ulcération
– Recherche antigène par AC monoclonal par IF
• Ne distingue pas HSV-1 de HSV-2
– PCR : très sensible, mais non évaluer
• Sérologie
– Mise en évidence des AC dirigés contre les glycoprotéines G2
(HSV-2) ou G1 (HSV-1)
– ELISA (réactions croisées), HerpeSelect-1 ou 2
– Immunoblot
– Sensibilité 80 - 98 %, spécificité > 96 %
85
Traitement de l’herpès
 Première poussée :
Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours
Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j
 Herpès récurrent :
Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours
Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours
 Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an)
Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 mois
Valaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois
Réévaluation clinique
86
TRAITEMENT HERPES
herpès génital
1 - primo-infection *
2 - récurrences
3 - prévention des
récurrences
Traitement
posologie/j Durée
jours
aciclovir per os + local 200 mg x 5
400 mg x 3
valaciclovir
500 mg x 2
aciclovir per os
200 mg x 5
valaciclovir
1000 mg/j
aciclovir
valaciclovir
7
5
5
400 mg x 2
500 mg/j
* sévère : IV
87
Diagnostic et traitement ?
88
Microorganismes
Balanite
Traitement conseillé
Alternative
- Application locale
éconazole(pévaryl)
Vulvo-vaginite à candida - Econazole à longue vie, 1
albicans
ovule (gynopévaryl)
- Miconazole 1 ovule Ivag x
14 jours (gynodaktarin)
Traitement général per os
par ketoconazole 200 mg/j x
10 jours ou fluconazole
100 mg/j x 3 jours
89
Infections à Papillomavirus
• Plus de 30 types peuvent infectés le tractus génital
• Multiples localisations
– Parties externes, endocervical, endo-urétral, anale bouche
– HPV intra-anaux: homosexuels
• Les plus fréquents :
– Génital, HPV 6 et 11, anogénitaux, associé à des localisations
conjonctivales, laryngées, orales
– HPV 16, 18, 31, 33 et 35 associés au cancer du col, cancer
pénien, vulve marge anale, maladie de Bowen
90
91
Traitement HPV
Podophyllatoxine
Gel ou solution
(condyline, Wartec) 0,5 % applic. 2
fois par jour
Imiquinod (Aldara) Crème 0,5 % 1
applic. Au
coucher
Cryothérapie
azote
Podophylline
Acide
trichloacétique
Pendant 3- 4 Répéter au max
jours/sem.
5 semaines
consécutives
3 fois par
Jusqu’à
semaine
guérison (max.
16 semaines)
1 fois
Répéter chaque
1 à 2 semaines
Résine 10-25% 1 fois/S puis A répéter 6
laver apr. 6h semaines
1 applic. 1 à
2/sem. + AL
A répéter
chaque semaine
Alternatives : interféron intralésionnel, laser, exérèse chirurgicale
92
93
Prévention des MST
• Education et conseils aux personnes les plus à risque de
MST
– Adolescents, « marginaux », toxicomanes
– Promouvoir préservatif
• Identification des personnes symptomatiques et
asymptomatiques
• Diagnostic et traitement des MST
• Rechercher les partenaires, dépister, traiter
• Vaccination
94
Prévention des MST
• 1 - Utilisation du préservatif
– Taux de prévention : 60 % pour les MST non VIH
ou VHB
• 2 - Microbicides
• 3 - Vaccination contre l’hépatite B
• 4 - Dépistage des MST chez la femme enceinte
et leur traitement
95
Microbicides
• Modèles animaux et in vitro suggèrent que nonoxynol-9
peut être efficace
• Etude phase III : 990 prostituées sud-africaines
Pathogène
Gonocoque
Chlamydiae
VIH
Nonoxynol-9
Gel (Placebo)
51,4 %
29,4 %
15,5 %
44,9 %
24,4 %
10,2 %
96
GARDASIL ®
• Vaccin destiné à la prévention des infections par les
Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11, 16 et 18
– dysplasies de haut grade du col de l'utérus,
– dysplasies de haut grade de la vulve,
– verrues génitales externes (condylomes acuminés).
• 70 % des cancers du col de l'utérus sont liés à ces virus
• leur prévention est attendue, mais non démontrée.
– long terme, puisque le délai entre l’infection à HPV et la
survenue d’un cancer invasif est de 15 à 25 ans.
• SMR à 3
97
GARDASIL ®
• Efficacité protectrice est démontrée chez les jeunes
femmes non infectées par les types d’HPV du vaccin,
il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la
vaccination.
• Gardasil® n’est recommandé que chez les jeunes
filles de 14 ans et, en «rattrapage», chez les jeunes
filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu
de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année
suivant leur premier rapport.
98
Etudes contre placebo chez 21 000 femmes de 16-26 ans
99
• Le dépistage des lésions précancéreuses et
cancéreuses du col utérin par frottis cervicovaginaux reste donc indispensable chez toutes
les femmes, vaccinées ou non.
• 30 % des cancers du col sont liés à un virus
HVP oncogène non contenu dans le vaccin
100
101