Transcript PATHOLOGIES DE LA MUQUEUSE BUCCALE

Dr J. Friedel
Dr L. Lévêque,
Dermatologues
Chalon-sur-Saône et Dijon
Les Chapitres
I - Anomalies physiologiques
II - Aphtose
III - Lichen plan
IV - Infections
V - Autres pathologies des lèvres










- endobuccales
- péribuccales
VI - Autres pathologies de la langue
VII - Syndrome sec
VIII - Glossodynies
I - Anomalies Physiologiques

Des joues

Des gencives

De la langue

Des lèvres
A - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES DES JOUES
Leucoedème
Voile opalescent grisblanc, face interne des
joues, souvent lié au tabac
Linea alba
Ligne blanche tendue
en face interne des joues
suivant la ligne d’occlusion
des arcades dentaires
A - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES DES JOUES
Tic de mordillement
« morsicatio buccarum »
éliminer une kératose préépithéliomateuses
A - ANOMALIE PHYSIOLOGIQUE DES JOUES
White Sponge naevus

Hyperkératose
congénitale de couleur
gris-blanc se détachant
à la curette

touchant le + souvent
les joues et la face
ventrale de la langue

de transmission
autosomique dominante
B - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES DES GENCIVES
Hypertrophie gingivale

Congénitale

Gingivite chronique

Médicaments

Ciclosporine +++

inhibiteur Ca +++

Phénytoïne

valproate),

Divers :

Grossesse

déficit en vitC

Leucémie

BBS

Crohn

amylose, …
B - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES DES GENCIVES
Epulis
Pseudo-tumeur : nodule
exophytique inflammatoire
inter-dentaire


Plusieurs formes cliniques









Traitements :



pédiculée
sessile
ulcérée
angiomateuse (femmes enceintes
surtout)
inflammatoire
fibreuse
à cellules géantes
congénitale
exérèse chirurgicale
AgNO3 mais risque de récidive
Régression spontanée possible
(post grossesse)
C - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES LINGUALES
Langue géographique
-
Appelée aussi glossite
marginée exfoliatrice
-
Plaque(s) rouge(s)
-
dépapillée(s) entourée(s)
d’une bordure blanche qui
s’étend, se déplace, disparaît
et revient +/- vite.
-
Idiopatique (2 % de la pop)
-
ou associée
-
au psoriasis (10%)
ou au Sd de Fiessinger-LeroyReiter
C - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES LINGUALES
Langue fissurée
scrotale

Origine génétique (5%
de la population)

Parfois associée
 trisomie 21
 Sd de Melkerson-
Rosenthal
 au psoriasis (33%)

Parfois associée à la
langue géographique
C - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES LINGUALES
Langue saburrale («chargée »)

enduit blanc jaunâtre épais se
détachant au grattage

suite à une infection ORL ou
digestive (appendicite, typhoïde, …)

due à un mélange de



squames
débris alimentaires
flore bactérienne saprophyte.
C - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES LINGUALES
Langue noire villeuse
allongement
 coloration noire
 hyperkératose
des papilles filiformes
 avec multiplication des germes
saprophytes locaux (bactéries et
levures).

FDR : ATB, chimio, utilisation
d’antiseptiques… 10 % traduisent
une candidose

Ttt : brosse à dents
trétinoïne en solution (Locacid ®)
antifongiques à discuter
D - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES LABIALES
Grains de
Fordyce
Glandes sébacées
visibles sur les
lèvres et les joues
sous forme de petits
points jaunâtres
D - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES LABIALES
Diapneusie
pseudo-polypes fibroépithéliaux
 nodules sessiles
arrondis mollasses sur
les lèvres ou les joues

parfois attribués à
l’aspiration de la
muqueuse à travers un
orifice de l’arcade dentaire

D - ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES LABIALES
Pseudo-kyste
salivaire

équivalent de pseudokyste mucoïde

par rupture du canal
excréteur d’une
glande salivaire
(souvent secondaire à
une morsure)

aspect similaire à une
diapneusie
II - APHTE, GRANDE APHTOSE
ET MALADIE DE BEHÇET

ulcération ronde ou ovalaire par poussées

facteurs déclenchants :



traumatisme
stress
certains aliments, etc …

nécrose de la muqueuse par oblitération artériolaire /
vascularite

1 à 3 (banal), parfois une dizaine voire plusieurs
dizaines (miliaire)

8-10 j mais parfois > 3 semaines surtout pour les
formes géantes (diam > 1 cm)
APHTE
Signes cliniques :

Ulcération douloureuse à fond déprimé nécrotique



jaunâtre (enduit « beurre grais »)
base +/- infiltrée
bords nets,



halo érythémateux périphérique
guérissant sans cicatrices
pas d’adn palpables
Forme clinique : aphte géant de Sutton : > 1 cm,
durée > 3 semaines, laissant des cicatrices fibreuses

Autres signes cliniques à rechercher : aphtes
génitaux, signes cutanés, oculaires, digestifs, etc …

APHTE
Diagnostic différentiel (autres causes
d’ulcérations) :

Ulcération traumatique (durée +/- < 3 semaines )
traumatisme
APHTE
Diagnostic différentiel (autres causes
d’ulcérations) :

Ulcération traumatique (durée +/- < 3 semaines )

Infection virale : herpès/herpangine : lésions multiples
devant/derrière le V lingual
APHTE
Diagnostic différentiel (autres causes
d’ulcérations) :

Ulcération traumatique (durée +/- < 3 semaines )

Infection virale : herpès/herpangine : lésions multiples
devant/derrière le V lingual

Syphilis : chancre de durée brève : attention +++
syphilis
APHTE
Diagnostic différentiel (autres causes
d’ulcérations) :

Ulcération traumatique (durée +/- < 3 semaines )

Infection virale : herpès/herpangine : lésions multiples
devant/derrière le V lingual

Syphilis : chancre de durée brève : attention +++

Lichen érosif

Erythème polymorphe (post inf, post médicament, …)
Érythème polymorphe ou lichen érosif
APHTE
Diagnostic différentiel (autres causes d’ulcérations) :

Ulcération traumatique (durée +/- < 3 semaines )

Infection virale : herpès/herpangine : lésions multiples
devant/derrière le V lingual

Syphilis : chancre de durée brève : attention +++

Lichen érosif

Erythème polymorphe (post inf, post médicament, …)

Dermatose bulleuse Auto-Immune :
 pemphigus
 pemphigoïde et toxidermie bulleuse
Dermatose bulleuse AI
pemphigus
pemphigoïde
toxidermie bulleuse
APHTE
Diagnostic différentiel (autres causes
d’ulcérations) :

Ulcération traumatique (durée +/- < 3 semaines )

Infection virale : herpès/herpangine : lésions multiples
devant/derrière le V lingual

Syphilis : chancre de durée brève : attention +++

Lichen érosif

Erythème polymorphe (post inf, post médicament, …)

Dermatose bulleuse Auto-Im. (pemphigoïde, pemphigus)

Vascularite nécrosante (Wegener, Horton)

Carcinome épidermoïde (lésion persistante)
APHTE
Diagnostic différentiel (autres causes d’ulcérations) :

Ulcération traumatique (durée +/- < 3 semaines )

Infection virale : herpès/herpangine : lésions multiples devant/derrière le V lingual

Syphilis : chancre de durée brève : attention +++

Lichen érosif

Erythème polymorphe (post inf, post médicament, …)

Dermatose bulleuse Auto-Im. (pemphigoïde, pemphigus)

Vascularite nécrosante (Wegener, Horton)

Carcinome épidermoïde (lésion persistante)

Hémopathies (ulcérations nécrotiques, pétéchies, hémorragies)

Agranulocytose
→ en cas de doute, biopsie et bilan
Agranulocytose
APHTE
Bilan (si « aphtose » récidivante = > 4 poussées / an)

Epines irritatives (pbm d’hygiène dentaire, prothèses irritantes, etc …)

Facteurs génétiques ?

Facteurs alimentaires : noix, gruyère, etc …

Déficit en fer, folates, B12, Zn

Neutropénie cyclique
Médicaments (nicorandil, AINS, Métho, sels d’or, d-Pénicillamine, IEC, IRS,
bétabloquants, Sirolimus, chimio, etc …)

Pathologie systémique : Behçet, Horton, fièvres périodiques (SIgD,
FPAPA : Fièvre Périodique avec Aphtose, Pharyngite, Adénite ou syndrome de Marshall)


Colopathies inflammatoires : Crohn, RCH

Pathologie infectieuse : Sida, syphilis, Chikungunya
Aphte génital
= grande aphtose …
… ou maladie de Behçet
nouure
pseudofolliculite
Uvéite = Behçet
APHTE
Traitements « ponctuels » locaux

Antiseptiques (chlorhexidine = Eludril®)

Substances aromatiques (Borostyrol®)

Acide hyaluronique (Bloxaphte®)

Lidocaïne (en crème = Dynexan®, xylo visqueuse)

Crayon au nitrate d’argent

A trichloracétique (soulagement rapide mais risque de nécrose !)

Antalgiques salicylés (Pansoral®, Pyralvex®)

Bains de bouche d’Ulcar® (baisse durée et douleur),
d’Aspégic® (3 à 4 g dilués)

Corticoïdes :
Buccobet®
Solupred® en bains de bouche
Dermoval® crème ou gel
APHTE
En cas d’échec ou de récidive

Colchicine : 1 ou 2 mg / j puis on espace
(1j /2, 1 x/semaine … sur plusieurs mois)

Si négatif : Thalidomide

Si négatif : corticoïdes PO
(0,5 mg/kg durant 1 semaine)

Anti TNF (etanercept, infliximab)
III INFECTIONS
Mycoses




Candida = saprophyte de la muqueuse buccale
de 30 % de la population, passant au parasitisme si FDR
Examen mycologique en cas de doute ; faux négatifs possibles
C. albicans pathogène si nombreuses colonies
FDR à rechercher



prothèses dentaires
Sd sec
ATB




corticoïdes (inhalés)
immunosupresseurs
diabète
VIH
Atteinte oesophagienne ? (dysphagie, gêne rétro-sternale)
Mycoses
Formes cliniques

Pseudo-membraneuse = muguet ; enduit blanchâtre se détachant à
la curette (à la différence des kératoses) laissant un érythème
rouge-vif

Glossite losangique médiane : érythème médian de la langue avec
hypertrophie des papilles

Atrophique avec érythème, aplasie des papilles et sécheresse

Kératosique (dg différentiel : leucoplasie = plaques blanches
adhérentes)

Perlèche (pas forcément candidosique)

Langue noire villeuse
Mycoses
Traitement

Bains de bouche « bdb »






Fungizone
Mycostatine®
Daktarin gel buccal®
1/3 fungizone, 1/3 Eludril®, 1/3 Bicar 14/1000
pastille gengivale mucoadhésive Loramyc ®
Ttt PO si « bdb » négatifs, si récidive, si pb observance
(bdb difficiles chez sujets âgés, pb de goût)
 Triflucan® 50 mg/j durant 1 à 2 semaines (attention interaction
méd)
 Sporanox® 200 mg/j durant 1 semaine

Ttt de la cause / xérostomie, nettoyage dentiers, etc …
régulateurs salivaires Sulfarlem S25® / pilocarpine
(Salagen®) mais attention aux effets secondaires
Gingivo-stomatite herpétique

Due à HSV 1 et le + svt enfant < 3 ans

Chez l’adulte HSV1 70% HSV2 30%

Prodromes : algies, dysphagie, hypersialorrhée, AEG avec température

Gencives tuméfiées, saignantes, érosions grisâtres avec liséré rouge
recouvertes d’un enduit, vésicules péri-buccales, haleine fétide,
alimentation impossible, adn cervicales

Guérison en 10-15 jours

Dg différentiel :
 Stevens-Johnson
 Sd main-pied-bouche
 Herpangine

Traitement : (val)acyclovir Zelitrex®
AUTRES INFECTIONS

Syphilis
Chancre
Plaques fauchées (dépapillation en aire de la langue)
Syphilides végétantes
Fausse perlèche
VIH

Leucoplasie orale
chevelue
lésions
blanchâtres
filiformes des
bords latéraux de
la langue ; due à
EBV ; quasi
pathognomonique
du VIH
HPV

Papillomes
IV - LICHEN PLAN

Dermatose inflammatoire bénigne et souvent chronique
pouvant toucher la peau, les phanères et les muqueuses

Le LP buccal est 6 X plus fréquent que le LP cutané

25 % des LP buccaux ont des signes cutanés

50 % des LP cutanés ont des signes buccaux

+ fréquent chez la femme

Age de début entre 40 et 60 ans

Rarissime chez les sujets noirs et asiatiques
LICHEN PLAN

Formes cliniques
- forme réticulée : la + fréquente, svt asymptomatique
- forme papuleuse
- hyperkératosique
- pigmentée
- bulleuse
- forme érosive (ulcérations douloureuses)
- forme atrophique
→ pour ces 2 dernières formes, attention au risque
de
cancérisation
Lichen plan
Lichen plan

Evolution
 Chronique durant plusieurs années
 Disparition spontanée ou sous traitement
+ fréquente dans les formes réticulées
 Attention au risque de cancérisation : stt vu dans les
formes érosives et atrophiques. Survient en général
dans les 10 ans
Biopsie à faire si ulcération persistante (à faire sur le
bord de l’ulcération ou sur zone rouge)
Risque entre 0,1 et 5 % ? (co-facteurs / tabac dans
les études)
 Suivi X 2 / an
Lichen plan

Diagnostic différentiel (« des lésions
blanches)
- Leucoplasies et kératoses
- Linéa alba
- Tics de mordillement
- Candidose
- Lupus
- Dermatose bulleuse auto-immune

Etiologie, pathologies associées
- Forme familiale
- Hépatopathie (VHC, CBP)
- Thymome
- DBAI, dermatomyosite, LED
- Rôle des traumatismes, du stress, des amalgames dentaires
(lésion à proximité), etc …
Lichen plan

Traitement
des formes symptomatiques et actives cliniquement
hygiène dentaire, détartrage, arrêt du tabagisme
Traitement local en N°1
- corticoïdes locaux
aucun protocole clair dans les études
à privilégier / aux ttt PO car pathologie chronique
de niveau II (forme peu sévère) ou I (formes sévères évolutives)
à faire après le repas, sans rincer
. Dermoval (crème ou gel) +/- mélangé à Orabase
. cortico + ATB (Oropivalone) 4 à 10 cp/j
. glossettes de bétaméthasone (Buccobet) 3 à 5 / j
. cortico inhalés (Bécotide, Sérétide)
. bdb de prednisolone 20-40 mg dans 1 verre d’eau X 2-3/j sans
avaler
. associations (bicar + Eludril + Mycostatine + Solupred)
∆ surveillance candidose et Kc
Lichen plan
- Vit A acide dans formes kératosiques
Isotrétinoïne, tazarotène gel 0,1 %, trétinoïne
Sensations de brûlure
Efficacité < aux cortico locaux
- Tacrolimus
En crème 0,1 % 2 à 4 X /j ou bdb de cp de Prograf dissous
Amélioration en 2 semaines
Guérison au moins partielle des ulcérations chez des patients R aux cortico
loc ou à des ttt systémiques
- Ciclosporine
En bdb, mélangée à un topique (Orabase par ex) ou extraite des
gélules
- efficace que les cortico en aigu, récidive – rapide ?
attention passage systémique
+ cher que les cortico loc
Lichen plan
Traitements PO en N°2 :
seuls ou en association aux traitements locaux
- Cortico à 1 mg/kg 15 j puis baisse sur 2 mois et relais ttt local
dans 1 étude efficacité = en poussée entre Dermoval et
Solupred 50 mg
- Soriatane stt dans formes érosives mais poso variable,
pbm des effets IIndaires
- Plaquénil 9/10 patients améliorés dont 5 « guéris » dans 1 étude
- Imurel 7/9 patients améliorés dans 1 étude
- Autres traitements :
antiTNF, Méthotrexate, Thalidomide, Disulone, …
V – AUTRES PATHOLOGIES DES LEVRES
CHEILITES
- Allergique
Eczéma aigu se traduisant par une chéilite
érythémateuse, oedémateuse, prurigineuse,
vésiculeuse devenant suintante puis croûteuse
Eczéma chronique essentiellement squameux
parfois fissuré
Etio : allergie de contact (rouge à lèvre, dentifrice, stick
labial, médicaments, instruments de musique, bonbons,
etc …)
- Atopique
CHEILITES
- Actinique
Suite à une expo chronique au soleil (pêcheurs,
alpinistes, agriculteurs, …)
Stt la lèvre inférieure avec formes aigues douloureuses,
vésiculeuses, érosives, croûteuses et chroniques avec
atrophie et hyperkératose
Ttt : azote liquide
vermillonectomie pour éviter risque de cancer
CHEILITES
- Factice
Souvent vue chez adolecent(e)s
avec tics de pourléchage,
de mordillements
entraînant œdème, fissures, squames, etc …
PATHOLOGIES DES LEVRES
CHEILITES (suite)
- Chéilite médicamenteuse (isotrétinoïne)
- Chéilite oedémateuse (macrochéilite)
. angio-œdème (allergique, déficit en C1 INH, IEC, …)
. avec granulome épithélioïde et giganto-cellulaire en histo
Macrochéilite de Miescher
Sd de Melkerson-Rosenthal (Miescher + langue scrotale + PF
périp)
BBS, lèpre, syphilis, leishmaniose
- Chéilite infectieuse
Candida, herpès, syphilis
- Chéilite carentielles
Vit B2 (atteinte oculo-orogénitale)
PATHOLOGIES DES LEVRES
DIVERS
Lésions vasculaires
Angiomes éruptifs tardifs : lac veineux sénile
Rendu-Osler
Sclérodermie
Maladie de Kaposi
Lésions pigmentaires
naevus, lentigo, mélanome
maladie de Laugier (macules pigmentées lèvres + BNU)
lentiginoses (attention sd avec patho digestive ou cardiaque)
patho de surcharge (hémochromatose, Wilson, ochronose,
argyrisme,
saturnisme, …)
ISR, Cushing, médicaments, etc …
Kératoses actiniques, leucoplasies, cancers
Lentiginoses

sytémiques

isolées

Syndrome LEOPARD ou syndrome des
lentigines multiples

Lentiginose généralisée
idiopathique

Complexe de Carney (syndrome NAME,
syndrome LAMB)

Lentiginose héréditaire du noir

Syndrome lentiginose-dissection artérielle


Syndrome de Peutz-Jeghers-Touraine

Syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Lentiginoses segmentaires ou
localisées
– unilatérale partielle
– acrale
– génitale
– sur cicatrice

Xeroderma pigmentosum


Lentiginose centro-faciale neurodysraphique
de Touraine
Lentigines induites par les
ultraviolets
– solaires
– « PUVA-lentigines »
– des lampes UVA à bronzer

Syndrome de Tay
PATHOLOGIES LINGUALES
Masses linguales

— sur les bords ++
 
Amylose (voir plus haut)

— aspect grenu de la face dorsale
 
Lymphangiome

— aspect violacé
 
Angiome

— aspect violacé
 
Maladie de Kaposi

— masse pédiculée ± bourgeonnante,  
rouge
Bourgeon charnu ou
botryomycome

— masse adhérente rouge ±
fibrineuse
 
Caillot exhubérant (syndrome
hémorragique, hémophilie)
— nodules mal limités, enchâssés
sur la face dorsale, ± ulcérés
 
Gommes (tuberculose)

Nodules isolés :

— nodule pédiculé rose
 
Fibrome :

— nodule sous-muqueux (vitropression)
 
Nodule d’Abrikossof

— nodule translucide, bleuté
 
Kyste mucoïde

— nodules fermes au bord latéral supérieur  
postérieur
Papilles foliées et amygdales
linguales hypertrophiées

— nodule blanc, sessile

Kyste épidermoïde (nouveau-né)

— végétations blanches ou rosées

Papillomes, condylomes, verrues

— tumeur ulcérée

Carcinome
PATHOLOGIES LINGUALES

Macroglossie
Congénitale : trisomie 21, pathologie de surcharge
(glycogénose, MPSaccharidose), lymphangiome, hypothyroïdie
Acquise : amylose, hypothyroïdie, BBS, Horton, MelkersonRosenthal

Langue lisse, atrophique, dépapillée
Déficit en fer, en Zn, en Vit B2-6-12, vit C, vit H (biotine)
sulfamides, barbituriques
Glossite de Hunter des anémies mégaloblastiques (langue
lisse, atrophique, érythémateuse, sèche et parfois douloureuse)
Déficit en vit C entraîne glossite et gingivite hypertrophique et
hémorragique
SYNDROME SEC

Signes cliniques
 Sécheresse buccale +/- oculaire +/- génitale
 Risque de polycaries, de candidose
 Parfois responsable de glossodynies

Etiologies :
Traitements
psychotropes, antipark., b. bloquants, anticholinergiques
Involution sénile
Gougerot-Sjögren
Sarcoïdose
Carence en vit C
Amylose
Infection VIH, VHC
Syndrome de Gougerot-Sjögren








90 % de femmes ; âge moyen de début = 45 ans
CDD : Sd sec (oculaire, buccal, génital), arthralgies, thyroïdite, purpura
Autres signes cliniques :
- signes filière respiratoire : sécheresse VAS, épistaxis,
enrouement, dl pharyngées, bronchite, fibrose pulmonaire
- signes neuro : AVC, POM, PNV, dépression, démence
- signes rhumato (arthralgies infl), rénaux (NTI), etc …
Biologie :
VS élevée par hypergammaglobulinémie polyclonale (CRP Nale)
ACAN + avec anti SSA et anti SSB, FR
Diagnostic positif : signes cliniques, bio, Biopsie GSA, bilan ophtalmo
Associations : PR, LED, scléroD, hépatoP AI
Attention au risque de lymphome
Traitement : pilocarpine (Salagen), APS, corticoïdes
GLOSSODYNIES
Douleur
ou gène
}
au niveau de la langue qui se
situe le plus souvent sur la
pointe ou les bords de la
langue

Étiologies diverses :
 glossite
 trouble psychosomatique
 idiopathique
Glossodynie psychogène
Expression

soit d’un état névrotique
accessible à l’explication
et à la correction

soit d’un état
psychotique nécessitant
un traitement
psychotrope
REMERCIEMENTS !

au Dr Laurent LEVEQUE
ancien interne du service de Chalon-sur-Saône
dermatologue à Dijon

au Dr Françoise BEER
dermatologue (en retraite)
libérale et attachée en pédiatrie au CHU

et à internet