S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009

 choix entre différentes possibilités  Caractérise l’activité humaine  Précède l’action dont elle la représentation mentale anticipée  Résulte d’un jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles

 Santé?

 Choix entre mauvaises solutions?

  Décès ou handicap?

Acharnement ou euthanasie?

 Qu’est ce qui doit primer?

     Vie? Bien être?

Liberté?

Devoir? Compassion?

Que faire pour bien faire???

 Épreuve émotionnelle ….culpabilité  Dilemme:  Bienfaisance  Non malfaisance  Respect du droit à l’autodétermination du patient  Directives anticipées

1) Processus logique et rationnel 2) L’expérience renforce la logique 3) Accumulation de savoir améliore la décision

 Qui doit décider?

 De quel droit?

 Médecin et patient  La société, culture…  + les autres…..jurisprudence, associations, famille…  Décision vraie ou contrat de soin?

 Modèle paternaliste:  Principe de bienfaisance  Fondé sur l’altruisme  Fait référence au savoir  Hippocrate : « primum non nocere, deinde curare… » Le médecin sait ce qui est bon pour le malade

 Modèle autonomiste:  Centré sur les préférences du malade  Limites: qd volonté du malade à l’encontre de son intérêt  Modèle collectiviste:  Fondé sur la solidarité  Centré sur la société

Limites normal / pathos?

Vie / mort??

             Clinique Degré d’incertitude Éthique médicale Caractéristiques du médecin Expérience, mode d’exercice Accès au plateau technique Degré d’éducation des malades, désir de partager décision Milieu social, revenus du patient réglementation Pression de l’industrie pharmaceutique Mode de rémunération de l’activité médicale Valeurs religieuses Densité des ressources de soins…….

 Système intuitif  rapide, automatique  affect +++  Peu d’utilisation de données  Erreurs +++  Système analytique  lent  Libre d’affect  Utilisation de données +++

 Médecins expérimentés  Processus créatif, formulation d’hypothèses scientifiques  Arriver à la conclusion sans être conscient des étapes intermédiaires La médecine est un art

« l’expérience est le nom que l’on donne à ses erreurs »

Oscar Wilde

 Améliore prise en charge  Cas particuliers…..

 Doit intégrer:  Expérience clinique individuelle  preuves La médecine est une science

 Données non disponibles  Données non extrapolables  Qualité des études  Biais…….

 Intégration des 2 systèmes  Amélioration de l’intuition par réflexion sur nos décisions  adaptation de principes généraux à 1 individu « la médecine est l’art de l’incertitude, la science de la probabilité » A. Huxley

 Situations uniques  Incertitude….

 Discerner dans l’instant ce qui est bien pour le malade  Principe du double effet  Tenir compte du soigné, des proches, des soignants…  Cohérence décisions / principes:  Place de la transgression?

 Biais cognitifs

Acad. Med. 2003;78:775–780

 « overconfidence »:  Tendance à agir sur informations parcellaires  Trop de confiance dans jugement personnel  Biais d’aggrégation:  « mon patient est atypique…. »  « anchoring »:   Rester sur 1° impression Pas de réévaluation diagnostique avec évolution clinique Acad. Med. 2003;78:775–780

 disponibilité:  L’idée qui vient le plus vite est le diagnostic  Biais de confirmation:  Chercher éléments qui confirment  Nier ceux qui infirment  Biais d’action  Biais d’omission Acad. Med. 2003;78:775–780

 Métacognition:  Approche réfléchie de la résolution des problèmes  Prise de recul  Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

 Métacognition:  Approche réfléchie de la résolution des problèmes  Prise de recul  Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

 Développer conscience des biais:  Description détaillée  Exemples cliniques  Penser aux alternatives:  Chercher systématiquement une autre cause  Moins s’appuyer sur la mémoire:  Outils d’aide au diagnostic Acad. Med. 2003;78:775–780

 « cognitive forcing strategies »  Éviter survenue des biais  ↘ pression:  Se donner le temps de décider  Feedback sur les décisions Acad. Med. 2003;78:775–780

The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S24–S29

 Historiquement (idéalement??):  Décision médicale froide, claire, dénuée d’affect  Mais transfert social dans les relations  affect différent :   selon situation clinique Selon patient  catégorisation, répercussion sur PEC www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

 3 types d’affects:  Transitoire: facteurs environnant, fatigue….

 Induit par situation clinique  Endogène: anxiété, adaptation émotionnelle  Les meilleures preuves scientifiques peuvent être dégradées par le filtre de l’affect www.thelancet.com

Vol 372 October 4, 2008

 Pour une bonne décision:  Connaître les biais  Savoir manier intuition et analyse  Anticipation  Ergonomie du lieu de travail, repos, pas de pression…  Rôle de l’affect….

 Influence du contexte socio-culturel, du moment…