Transcript Indicateurs aux urgences : indicateurs de surcharge ou

Les indicateurs qualité
aux urgences...
(indicateurs de surcharge et/ou indicateurs qualité ?)
Pr Enrique Casalino
Pole SUPRA
Département des Urgences
GH PNVDS-APHP
Hôpital Bichat
Département d’Accueil des Urgences
Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine
SAU Bichat - SAU Beaujon - SMUR Beaujon
Chef de Département : Pr E. Casalino
Dr Mathias Wargon
Urgences Hôpital St Camille
Bry Sur Marne
Saturg.blogspot.org
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Les « Indicateurs »
• Projet qualité
un suivi et des objectifs
• Amélioration de la qualité
• Amélioration de la performance
• Adaptation des moyens aux besoins
• Dimensions
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intra hospitalier ou pré hospitalier
vis-à-vis des tutelles
vis-à-vis du public
vis-à-vis du financeur et des politiques
vis-à-vis du patient/client
2
La qualité aux urgences …???
Quelle est l’image des urgences???
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Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):527-538
Le Management du « crowding »
Acad Emerg Med. 2009 Jul;16(7):609-16
J Emerg Med. 2010 Oct;39(4):506-11.
Acad Emerg Med. 2009 Jan;16(1):1-10
Le Management du « crowding »
Ann Emerg Med. 2009;54:492-503
Impact du LOS
Conséquences de l’overcrowding
18
Impact du LOS
Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):527-538
Ann Emerg Medicine 2012
Acad Emerg Med. 2011
Classements de flux
Lack of access to follow up
Emergency
Care
Ambulance
Diversion
Patient arrives at
ED
Triage
Placement
Unscheduled
Urgent care
Ambulatory
system
Leaves
Without
Treatment
complete
Patient
disposition
Demand for
ED care
Transfer
Diagnostic
Evaluation
ED treatment
Safety net
Care
Asplin BR. Ann Emerg Med.2003
Admission
ED boarding
of inpatients
Lack of available
Staffed inpatient
beds
24
24
Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer
Med 2011, 18: 527–538.
Input
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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review.
Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.
Temps d’attente IAO
Temps d’attente médecin
Salle d’attente pleine plus de 6h/j
Nombre d’arrivées
Nombre de patients en attente dans la salle d’attente
Nombre de patients inscrits
Nombre ou pourcentage de patients arrivés en ambulance
Nombre de patients en attente de triage
Nombre de patients peu graves
Nombre de patients pour chaque niveau de gravité
Niveau moyen de gravité
Nombre de nouveau patients par type de soins
% de places de consultation sans rendez vous à la polyclinique
Partis sans attendre (Left Without Being Seen)
Moyenne ou % de parti avant la fin des soins (Fugue)
Nombre de délestages
Moyenne d’attente des emergency medical services (pompiers)
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Throughput
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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department:
A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.
“lits” des urgences remplis plus de 6h ou couloirs remplis plus de 6h
% de temps où les urgences sont pleines
Nombre de box pleins
Nombre total de patients aux urgences
Taux d’occupation
Nombre de patients couloirs
Nombre de resuscitations dans les 4 heures précédentes
Nombre de patients en cours de traitement
Nombre de patients en attente de spécialiste >4h
Nombre de prescriptions aux urgences
Nombre de patients en attente de résultats
Nombre d’IDE au travail
Patients par gravité par lits heures
Nombre de patients / IDE ou /med
Nombre de patients admis ou sortis par médecins
Somme du temps de soins par équipe
Délais d’execution des services ancillaires
Temps avant consultation
Temps avant place en box
Temps de traitement aux urgences
Durée de séjour
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Output
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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department:
A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.
Nbre d’admissions
Nbre, moyenne ou % de boarders (patients en attente de lits)
Temps d’attente de lit
Composants du temps d’attente de lit
Nbre de patients en UHCD
Nbre de patients en attente d’ambulance
Taux de transfert
Sources d’admissions de l’hopital
Taux d’occupation de l’hôpital
Prediction de l’offre/demande de l’hôpital
Volume des urgences⁄ capacité en lits de l’Hal
Nbre de patients prêts à sortir
Nbre de lits d’aigu47
Temps de passages des patients dans l’hôpital
Nbre de prescritpions d’ex complementaires pour les patients hospitalisés
Temps entre la demande et l’affectation dans un lit
Temps entre lit prêt et transfert
Dépense en soins infirmiers
Disponibilités des soijns à domicile
Niveau alternatif de la disponibilité en lits de soins
Délestage des urgences
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Outils multidimensionels
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EDWIN
NEDOCS
Pediatric NEDOCS (PEDOCS)
READI
EDCS
ED Work Score
Critical Bed Status (CBS)
System complexity
Overcrowding Hazard Scale
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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer
Med 2011, 18: 527–538.
Index EDWIN
EDWIN  ni t i /(Na  (BT  BA ))
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ni : nombre de patients présents dans le triage i
ti : catégorie de triage (1 à 5 : 5 le plus grave)
Na: Nombre de médecins présents
BT: Nombre de lits ou de box disponibles dans les urgences
BA :Nombre de patients en attente d’admission
• Resultats : 3 niveaux
• 0-1,31 : pas chargé
• 1,32-1,69 : moyen
• 1,70 et + : Chargé
• Ne tient pas compte des autres personnels
Bernstein. Acad Emerg Med.
29 2003
NEDOCS
NEDOCS=(Pbed/Bt)×85.8+(Padmit/Bh)×600+Wtime×5.64+Atime×0.93+Rn×13.4−20
•
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•
Pbed=Nombre total de patients (couloirs compris …)
Bt=nombre de lits autorisés
Padmit=nombre de patients admis
Bh=nombre de lits dans l’hôpital
Wtime=Temps d’attente pour le dernier patient mis dans
un lit
• Atime=Temps d’attente le plus long depuis l’inscription
pour les patients admis
• Rn=Nombre de respirateurs en fonction (2max).
Weiss SJ. Acad Emerg Med. 2003
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READI
Demand Value of the Real-time Emergency Analysis of
Demand Indicators
• DV=Demand Value, BR=bed ratio, AR=acuity ratio, PR=provider ratio,
Ptotal=number of ED patients, Apred=number of predicted arrivals,
Dpred=number of predicted departures, Bt=number of licensed treatment
beds, ni=number of patients in triage category i, ti=reversed triage category
i, Ptriage=number of patients in the ED with an assigned triage category,
Ahour=number of arrivals in the past hour, and PPH=average patients seen
per hour for each attending physician and resident on duty.
Hoot NR. Ann Emerg31
Med.2007
Work Score
• Pwait=number of waiting patients, Bt=number of
licensed treatment beds, ni=number of patients
under evaluation in triage category i, ti=triage
category i, Nn=number of nurses on duty, and
Pboard=number of boarding patients.
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EDCS (ED crowding scale)
The specific inputs to the EDCS are number of
attending emergency physicians, number of staffed ED
beds, number of critical care patients, number of total
ED patients, number of staffed hospital beds, and hospital occupancy rate
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Taux d’occupation
• Taux d’occupation=100×Pbed/Bt
• Pbed : Nombre total de patients (couloirs compris …)
• Bt : Nombre de places « officielles »
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Comparaison des différentes
mesures
Hoot, N.R., C. Zhou, I. Jones, et D. Aronsky. « Measuring and forecasting
emergency department crowding in real time ». Ann Emerg Med 49, no 6 (juin
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2007): 747-55.
% patients quotidiens quittant les
urgences en moins de 4 h
• 2 groupes séparés par la médiane
• Best days : jours avec un % de visites <4h supérieur ou égal à la
médiane
• Bad days : jOurs avec un % de visites <4h inferieur à la médiane
• bad-days ≤67%; best-days >67%
Casalino, Enrique, Christophe C, Bernard J, Debit A, Doumenc B, Bertoumieu A, Wargon M. « Predictive variables
of an emergency department quality and performance indicator: a 1-year prospective, observational, cohort
study evaluating hospital and emergency census variables and emergency department time interval
measurements ». Emergency medicine journal: EMJ, 21 août 2012. doi:10.1136/emermed-2012-201404.
36
37
Un nouvel indicateur : niveau
d’activité normé (NaNor)
• Le percentile 75 (p75) du nombre de présents à [15h-16h[, a été
recherché pour chaque service des 2 échantillons (ped et adulte)
• sur les 731 jours de 2011 et 2012, (dans 25% des jours, le nombre de
patients présents a été supérieur au p75). Le choix du p75 recouvre
l’hypothèse que les services fonctionneraient au-delà de leurs
capacités 1 jour/4. Il permet d’éliminer les valeurs hautes aberrantes
résultant par exemple d’un défaut ponctuel de clôture des dossiers
en temps réel.
• Le p75 de présents pour 104 passages a été calculés pour chaque
service.
• La moyennes des p75 de présents pour 104 passages annuels,
calculée pour les 2 échantillons a été considérée comme la valeur
théorique du nombre maximum de patients présents pour 10 000
passages, ‘’absorbables’’ dans des conditions normales, aux
urgences adultes d’une part et aux urgences pédiatriques d’autre
part.
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Indicateurs dérivés
• Durée de passages (hors admis en UHCD) des patients sortis la
veille chez les [0-15[ans et les [15- +[ans
• Patients présents en attente d’un lit d’hospitalisation /
Niveau d’activité normé sur la région = [patients en attente
d’un service d’aval + patients présents en UHCD – nombre de
lits d’UHCD] / NANoR
• Aux urgences adultes et aux urgences pédiatriques, à [7h-8h[,
[13h-14h[, [18h-19h[
• ·Total patients présents aux urgences / Niveau d’activité
normé sur la région = [patients présents dans le secteur
d’accueil et de soins + patients présents en UHCD] / NANoR
• Aux urgences adultes et aux urgences pédiatriques, à [7h-8h[,
[13h-14h[, [18h-19h[
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La surcharge en elle-même, est-elle
un critère …
• De mauvaise organisation des urgences?
• De locaux ou de densité en personnel
inadaptés?
• De succès des urgences?
• De dysfonctionnement de l’hôpital?
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Mais…
et la qualité dans tout ça?
• Critères de qualité HAS dans les
autoévaluations :
• Temps de passages et temps dérivés
• Formations….
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Quels indicateurs de qualité proposer
• Morbi/mortalité
• Délai entre arrivée
•
•
•
•
Antibiothérapie (sepsis, pneumopathie)
Traitement antalgique (douleur)
Coronarographie (ST+)
Aérosols (asthme)
• Qualité du processus diagnostique
•
•
•
•
•
•
Asthme
Pneumonie
IDM
Douleur thoracique
EP/TVP
Trauma de la cheville et du pied
• Taux de retour au SAU
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Taux de retour au SAU
Cumulative proportion
1,0
0,9
ED--> OU--> T
ED--> T
ED--> OU--> MSW
ED--> MSW
ED--> NA
ED--> OU--> NA
0,8
0,1
p< 0,000001
0,0
0
7
14
21
28
35
42
49
56
T ime in days after first ED visit
63
70
77
84
91
Taux de retour au SAU
1,0
0,9
0,8
non related
probably non related
probably related
close related
Cumulative proportion
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
7
14
21
28
35
42
49
56
Time in days after first ED visit
63
70
77
84
91
Critères du patient
• Enquêtes de satisfaction
• Information
• Qualité des soins selon le patient
• Gestion de la douleur
Critères du personnel
• Enquêtes de satisfaction
• Burnout
• Motivation
• Formation/DPC/Absentéisme/Turnover
45
Objectifs qualité des SAU
Toutes les Sociétés Savantes des
tous les pays sont d’accord
Réduire EDLOS
Augmenter le % de patients
quittant les urgences < 4 heures
Réduire le temps d’attente du
Médecin
Si je devais choisir un indicateur qualité et un objectif…
vider les couloirs des urgences!!
Weber EJ, Ann Emerg Med. 2011