Transcript La Médecine d’Urgence en Europe Pr A BELLOU CHU Rennes

La Médecine d’Urgence en Europe
Pr A BELLOU
CHU Rennes
Président-Elect de l’European Society for Emergency Medicine.
Membre de l’Emergency Medicine Curriculum Task ForceN
Réunion COPACAMU, octobre 2009
EuSEM
Le Manifesto de l’EuSEM en 1988 incluait dans ses
statuts la notion de spécialité de médecine
d’urgence et insistait sur le besoin d’une
formation spécifique des médecins exerçant dans
le domaine de l’urgence. Cette formation devant
être réalisée selon des standards reconnus en
Europe.
Basic
Specialty
Supra
Specialty
Sub
Specialty
La Médecine d’Urgence dans l’Union
Europeénne
• La reconnaissance officielle des spécialités
dépend de l’EU Directive 93/16, actuellement
2005/36/EC
• La MU est inclue depuis 1993 pour le Royaume
Uni et l’Irlande (comme Accident & Emergency
Medicine)
• Depuis 2004, la directive inclue Czech Republic,
Hungary, Malta, Poland & Slovakia
• En 2007, included Bulgaria & Romania
La terminologie en Europe
Czech Republic
-
Traumatologie
Urgentni Medicina
Hungary
-
Traumatologia
Poland
-
Medycyna Ratunkowa
Romania
-
Medicina de urgenta
Slovakia
-
Urazova Chirurgia
Urgentna Medicina
Ireland / Malta / UK -
Emergency Medicine
Arguments pour la création d’une spécialité:
• Un champ unique d’action
• Un savoir bien défini
• Un programme de formation rigoureux
• Une stratégie de Recherche active
Volume 9(4)
December 2002
pp 308-314
EuSEM Core Curriculum For Emergency Medicine
Produced by a Task Force of
the European Society for Emergency Medicine (EuSEM):
Roberta Petrino, Chairman - Italy,
Gautam Bodiwala - UK, Agnes Meulemans - Belgium,
Patrick Plunkett - Ireland, David Williams, EuSEM Vice-President - UK
Amended and approved by the Council of EuSEM
at its meeting of September 29, 2002 in Portoroz - Slovenia
Volume 9(4)
December 2002
pp 308-314
EuSEM Core Curriculum For Emergency Medicine
Training Programmes
Duration of Training
Core Competencies
Problem-Oriented Core Curriculum
Core Clinical Skills
Research, Training, & Management Skills
2002
Premier EuSEM Core Curriculum pour la MU
2005
Première réunion de l’UEMS sur la MU
2005
Première réunion de la Fédération Européenne
2007
Statut de la MU en Europe
2007/8 Projet de l’OMS sur les systèmes de MU en
Europe
2007/8
Deuxième EuSEM Core Curriculum pour la MU
Union Européenne des Médecins Spécialistes
(UEMS)
• Harmonisation et amélioration de la pratique
médicale
des
Européenne
spécialistes
dans
l’Union
• L’élémént clé est l’Education et l’UEMS souhaite
une politique commune dans le domaine de la
formation
• 53 Sections & 5 Commissions multidisciplinaires
Multidisciplinary Joint Committee sur la
MU
• Première réunion à Bruxelles en 2005
• Representatants : Anesthési, Médecine Interne,
Gériatrie,
Pédiatrie,
Chirurgie
Générale,
Orthopédie, Etudiants & 6 membres de l’EuSEM
• Travaux sur l’harmonisation de l’Enseignement,
Formation et la Pratique en MU
• Revue et critiques des programmes et
compétences
Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 987-990
Core
Curriculum
in
Emergency
Medicine
integrated in the Specialty of Anaesthesiology
E. De Robertis, J. McAdoo, R. Pagni, and
Knape
J.T.A.
Approved by the Section and Board of
Anaesthesiology[1] Union Européenne des Médecins Spécialistes
[1]
The areas of expertise of Anaesthesiology are: Perioperative Anaesthesia care, Emergency Medicine, Intensive
Care Medicine, Pain Medicine and Reanimation.
Core Curriculum en MU intégré dans la
spécialité d’Anesthésie
• Anesthésistes sont “Clinical generalist physician
specialists”
• ‘Le programme de formation en MU serait intgéré aux
5 ans d’Anesthésie.’
• ‘Un minimum de 4 mois de stage est recommandé
dans les services d’urgence…..’
Federation des Sociétés Savantes
Européennes de MU
Belgium
Czech Republic
Denmark
Estonia
France
GERMANY
Greece
Croatia
Ireland
Israel
Italy
Lithuania
Malta
Netherlands
Poland
Serbia
Portugal
Romania
Spain
Sweden
Switzerland
Turkey
UK
Iceland
EuSEM / Federation Membership
Full Members
500 en 2009)
Associate Members
Honorary Members
Membres Affiliés=
=
=
=
305 (plus de
40
5
> 16000
POLICY STATEMENT ON EMERGENCY MEDICINE IN EUROPE
WHAT IS EMERGENCY MEDICINE?
Emergency Medicine is a specialty based on the knowledge and skills required for the prevention, diagnosis and management of urgent and emergency aspects of illness and injury affecting patients
of all age groups with a full spectrum of undifferentiated physical and behavioural disorders. It is a specialty in which time is critical. The practice of Emergency Medicine encompasses the prehospital and in-hospital triage, resuscitation, initial assessment and management of undifferentiated urgent and emergency cases until discharge or transfer to the care of another physician or health
care professional. It also includes involvement in the development of pre-hospital and in-hospital emergency medical systems.
WHAT IS THE EUROPEAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE (EuSEM)?
The European Society for Emergency Medicine (EuSEM) incorporates a Federation which currently includes 22 European national societies of Emergency Medicine and represents more than 12,000
emergency physicians in Europe.
WHAT IS THE CURRENT STATUS OF EMERGENCY MEDICINE IN EUROPE?
Emergency Medicine is currently recognised as an independent specialty in nine member states of the European Union (EU Directive 2005/36/EC) and in some other EU countries it exists as a
supraspecialty. The European Society for Emergency Medicine considers that the provision of high quality emergency care requires physicians with specialised training in Emergency Medicine
because this is the most effective way (in both clinical and financial terms) to provide high quality care during the critical initial stages of emergency treatment. All European countries should thus
work towards the establishment of Emergency Medicine as a primary medical specialty.
WHAT ARE THE PRINCIPLES OF EuSEM POLICY?
The European Society for Emergency Medicine seeks to ensure:
The highest quality of emergency care for all patients
The delivery of such care by specialists trained in Emergency Medicine
A comparable standard of clinical care in Emergency Departments across Europe
In order to achieve these objectives EuSEM has the following aims:
European competency-based core curriculum to include:
Patient Care
Medical Knowledge
Communication, collaboration and interpersonal skills
Professionalism, ethical and legal issues
Organisational planning and service management skills
Academic activities – education and research
Education and training programmes to deliver this core curriculum
Assessment and examination structure to confirm that the necessary competencies have been acquired
Clinical standards and a robust audit programme to ensure that these standards are being achieved
Research projects to contribute to the development of an international evidence base for the specialty
Inclusion of Emergency Medicine as a core part of the medical undergraduate curriculum
WHAT TRAINING SHOULD BE REQUIRED TO PRACTISE EMERGENCY MEDICINE IN EUROPE?
The EU Doctors’ Directive requires that training in Emergency Medicine should be for a minimum of five years. EuSEM has already published a European core curriculum for the specialty and is now
working with a Multidisciplinary Joint Committee of the Union Europeenne des Medecins Specialistes (UEMS). This Committee is overseeing a revision of the core curriculum and is considering the
principles involved in the establishment and organisation of training programmes of comparable standard in recognised departments across Europe.
SUMMARY OF EuSEM POLICY
The main objective of EuSEM is to ensure the highest quality of emergency care for patients. This care should be delivered by physicians trained in Emergency Medicine. Emergency Medicine
should be developed as a primary medical specialty in all European countries in order that patients have access to high quality emergency care.
La MU est une spécialité basée sur la
connaissance, les aptitudes et les compétences
nécessaires à la prévention, l’évaluation et le
management en urgence des patients et blessés
quelque soit l’âge intégrant la prise en charge
d’une
variété
importante
de
désordres
indifférentiés physiques ou comportementaux.
C’est une spécialité où le temps est critique.
Les Principes de la Politique de l’EuSEM:
• Un programme européen basé sur les compétences incluant:
Soins au patient
Connaissance médicale
Communication, aptitudes à collaborer at aux relations
interpersonnelles
Professionalisme, connaissance de l’ethique et de la
médecine légale
Aptitude à organiser et à diriger un service
Activités académiques de pédagogie et de recherche
• Mise en place de programmes pédagogiques et de formation
• Evaluation rigoureuse de l’acquisition des compétences
• Mise en place de standards et d’audit pour s’assurer que les
objectifs ont été atteints
Résumé des Principes Politiques de
l’EuSEM
The main objective of EuSEM is to ensure the
highest quality of emergency care for patients. This
care should be delivered by physicians trained in
Emergency Medicine. Emergency Medicine should
be developed as a primary medical specialty in all
European countries in order that patients have
access to high quality emergency care.
September 2007
Emergency Medical Services Systems in
European Union
Draft Report of the assessment project
co-ordinated by WHO
L’OMS a affirmé le rôle important des soins
d’urgence dans le domaine de la santé publique lors
de son assemblée mondiale en mai 2007 est
reconnaît:
“…that improved organisation and planning for the
provision of trauma and emergency care is an essential
part of integrated health care delivery, plays an important
role in preparedness for, and response to, mass-casualty
incidents, and can lower mortality, reduce disability and
prevent other adverse health outcomes arising from the
burden of everyday injuries…”.
Types de specialisation dans les Services
d’Urgences
Historique de la MU reconnue comme une activité
spécialisée par une loi
Conclusions de l’OMS
The major remark which is clearly pointed out in the
results of this study is the lack of uniformity, as far as
training in and accreditation as a specialist in
Emergency Medicine is concerned.
The adoption by all EU countries of a common
core curriculum, as the basis for the specialty, is the
most suitable way to fulfil the EU Doctors’ Directive
and assure free exchange of Emergency Physicians
between the EU countries.
Groupe de Travail sur le Curriculum de la
MU en Europe
Representants de :
Belgium*
Czech Republic
Estonia
France
Germany
Greece
Ireland*
Italy*
Malta
Netherlands
Poland
Romania
Spain
Sweden
Switzerland
Turkey
UK*
Groupe de Travail sur le Curriculum de la
MU en Europe
• 1e réunion en Italie, Fevrier 2007
• 2e en Roumanie, Juin 2007
• 3e en Italie, Novembre, 2007
• 4e en Belgique, Janvier 2008
• 5e en France, Avril 2008 : finalisation du
document
CURRICULUM
may be defined as:
A statement of the intended aims and objectives,
content, experiences, outcomes and processes of a
programme, including a description of the structure
and
expected
methods
of
learning,
teaching,
feedback and supervision. The curriculum should set
out
what
knowledge,
skills,
behaviours the training will achieve.
attitudes
and
Le Core Curriculum de la MU en Europe
Definit la Specialté
Definit le Service
Defint le cadre organisationnel
Sources:
• Collège de MU du RU
Curriculum 2007 (+ ACEP, ACEM, CAEP Curricula)
• Tintinalli’s “EM - A Comprehensive Study Guide”
Le Core Curriculum de la MU en Europe - 1
• Compétences:
Patient Care
Medical Knowledge
Communication Skills
Professionalism, ethical and legal issues
Organisational and Management skills
Education and Research
•
Connaissances basées sur les systèmes
Le Core Curriculum de la MU en Europe-2
•
•
•
•
Motifs de recours communs
Aspects particuliers de la MU
Aptitudes techniques et cliniques
Structure de la formation
Processus
Formateurs et étudiants
Centres de formation
Evaluation de la formation
European Curriculum
for Emergency Medicine
A document of the EuSEM Task Force on Curriculum
Approved by the Council of EuSEM
and by the UEMS MJ Committee on EM
Final Draft (June 2008)
EUROPEAN CURRICULUM FOR EMERGENCY MEDICINE
This declaration of approval is signed on Monday, 15th September
2008 by the European Society for Emergency Medicine on behalf
of its Federation National Societies.
GUNNAR ÖHLÉN
President
European Society for Emergency Medicine
In the presence of the following representatives of the European
Federation of National Societies:
La Médecine d’Urgence : « une
nouvelle spécialité en France ? »
De la CAMU, vers la CMU, au DESC
et bientôt vers le DES de Médecine
d’Urgence
Pr A BELLOU, CHU Rennes
Président-Elect de l’European Society
for Emergency Medicine
Sainte Maxime, Réunion PACA, 2 octobre 2009
Les urgences une activité
reconnue par la population (et le
Tutelles?) mais négligée par les
autres spécialités et disciplines
universitaires.
La Médecine d’Urgence :
une nouvelle spécialité ?
Phénomène nouveau en France ?
Un peu d’histoire ….
- VIème siècle : ramassage des blessés par un corps de cavaliers
- en 1544 François 1er : création du Grand Bureau des Pauvres
- en 1792, Larrey : soins urgents aux blessés sur le champ de
bataille et ramassage
- deuxième guerre mondiale
- 5 janvier 1949 1ère circulaire relative à l’organisation des secours
- septembre 1957 création des premiers transports primaires
- circulaire du 27 juillet 1960 : création expérimentale d’antennes
de réanimation routières
La Médecine d’Urgence :
une nouvelle spécialité ?
Nombreux textes et circulaires
- circulaire du 13 août 1965 (urgence et réanimation)
- décret du 2 décembre 1965 : création des unités mobiles de
secours
- loi de 1970 (accueil des urgences)
- en 1970 création des salles de régulation
- décret 14 janvier 1974 (fonctionnement des CH)
- circulaire du 29 janvier 1975 (accès aux services d’urgences
et orientation des patients)
- décret du 17 avril 1980 (création d’unités d’accueil et de
réception des urgences)
- loi du 6 janvier 1986 (aide médicale urgente et transports
sanitaires)
Rapport Steg 1989 :
« urgence à l’hôpital »
« le « succès » des urgences a pour conséquences un accueil
défectueux, des attentes « excessives » aux allures « souvent
kafkaïennes », un manque d’explications et d’apaisement pour
les patients, un déficit de médecins, d’infirmières qualifiées,
de brancardiers, d’équipements. Plus de six millions de
personnes passent chaque année par les services d’urgences
des hôpitaux publics. »
Rapport Steg 1989
“On peut légitimement s'interroger sur les raisons profondes
qui font qu'à une époque ou les compétences scientifiques ou
techniques de
l'hôpital sont unanimement reconnues, on doit encore
présenter la médicalisation des urgences comme un objectif
souhaitable sans méconnaître les difficultés que la réalisation
d'une telle ambition
impose de surmonter”
1. Circulaire DH.DGS-90.326 du 15 février 1990 relative à l’amélioration
de l’accueil des urgences
2. Circulaire DH.4B/D.G.S. 3E/91 – 34 du 14 mai 1991 (moyens)
Et les autres rapports
 rapport de la Commission nationale de restructuration des
urgences créée en 1991 : "La médicalisation des urgences" (Pr.
STEG, septembre 1993)
 rapport du Pr. BARRIER (Mission sur la prise en charge des
urgences, septembre 1994).
ces travaux ont mis en évidence que les principaux problèmes
sont,
 celui de l'orientation des flux de patients venant chercher à
l'hôpital une réponse à un besoin de soins immédiats,
 celui de la qualité et de la sécurité médicale de l'accueil.
• Décrets n° 95-647 et 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et au
traitement des urgences et aux conditions techniques de
fonctionnement
• Décrets n° 97-615 et 97-616 du 30 mai 1997
• Mise en place des SROS urgences
Le décret n°2006-577 du 22 mai 2006
1. Autorisation d’activité selon trois modalités
 régulation des appels adressés au SAMU
 prise en charge des patients par le SMUR (SMUR et SMUR
pédiatrique)
 prise en charge des patients dans les structures d’urgences
2. Les médecins urgentistes devront être titulaire du DESC de
médecine d’urgence ou être PH de médecine polyvalente d’urgence
3. Toutes les structures d’urgences doivent avoir une UHCD et des
boxes de surveillance
4. Proximité d’accès, qualité de la prise en charge, coopération et
coordination
Quelle formation ?
Pas de véritable reconnaissance universitaire mais mieux que
rien :
• module 11 des études médicales du deuxième cycle
• 29 avril 1988 : capacité d’aide médicale urgente (CAMU)
• arrêté du 3 juin 1998 modifiant l'arrêté du 29 avril 1988
(capacité de médecine d’urgence) : 150 heures de formation
théorique et 800 heures de stage sur deux ans ...
Quelle formation ?
1. La mention « médecine d’urgence » à la 48ème section du
Conseil National des Universités (CNU) initie la discipline de
médecine d’urgence et l’Assemblée Nationale par le vote du 16
novembre 2001 reconnaît la spécialité
2. Création du DESC de médecine d’urgences (type II) : arrêté du
22-9-2004 JO du 6-10-2004
Positionnement des Services
d’Urgence

mission de service publique

activité structurante pour les hôpitaux









importance des flux
organisation médicale récente
inhomogénéité de la prise en charge
disparité sur le territoire
non programmé vs programmé
recours vs proximité
accréditation
compétence médicale
Les services d ’urgences ?

discipline nouvelle basée sur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
des compétences médicales et paramédicales,
l’évaluation des pratiques médicales,
la connaissance médicale basée sur l’EBM,
des compétences organisationnelles,
des connaissances de gestion,
des notions d’évaluation et de démarche qualité,
une dimension éthique et sociale,
la reconnaissance du travail de l’amont et de l’aval,
la connaissance des nouveaux risques,
l’adaptabilité aux évolutions de la société … (hier la canicule …
demain les conduites addictives)
• le développement de la recherche clinique
Les chiffres …
 En 2004 : 14 millions de passages
Les chiffres …
 En 2004 : disparité nationale
 622 unités d’urgence
autorisées en 2004
 153 en secteur privé (16% de
l’activité)
Les chiffres …
 Nombre d’appels et d’affaires
Les chiffres …
 Nombre de sorties
 647 SMUR
 635 000 sorties en 1997
 primaires 505 000
 secondaires 130 000
 1830 sorties / SMUR
 4 sorties sur 5  transports sanitaires vers un établissement de
soins (dont 70% vers l’établissement dont dépend le SMUR)
Gravité
 7 à 10% d’urgences graves aux urgences
 sorties SMUR pour les patients les plus
graves
 quelle formation pour prendre en charge ces patients ?
 quelle niveau de technicité ?
 les pathologies concernées
 ACR
 SCA
 AVC
 Sepsis sévère
 AAG
 polytraumatisme ….
Consultations et actes diagnostiques
 75% des patients ont un acte diagnostique ou un geste
thérapeutique
 43% en au moins deux …
 quels actes diagnostique?
• 50% actes radiologiques
• 28% actes biologiques
• 19% ECG
• 4% avis spécialisé
• 2.8% échographie
• 2.5% scanner
interprétation
(Se, Sp, VPN,
VPP, OR)
Devenir des patients admis aux urgences
 20% sont hospitalisés
• 3% en UHCD
• 86% dans le même établissement
• 50% des plus de 70 ans
• 8% pathologie traumatique
• 6% en psychiatrie
 hospitalisations et âge
Quelles compétences pour quel niveau
d’urgences?
Sur quelles normes ?
• Textes de loi
. Recommandations existantes : UHCD, SAUV, IOA, architecture,
aval et unités de post-urgence …
• Effectifs
• paramédicaux : 1/1000 passages ?
• médicaux
- 1/ 3 000 passages ?
- 2 médecins 24/24 si passages entre 15 000 et 30 000
- quel niveau de compétence ?
• passages ou temps de séjour aux urgences ?
• accueil / UHCD
Quelle formation ?

DESC de médecine d’urgences de type I
•
•
•
enseignement théorique
stages : Urgences, SAMU/SMUR, réanimation,
pédiatrie soit 2 ans de stage … contre … 800 h de
stage pour les étudiants CMU
ouvert aux DES
- anesthésie-réanimation
- chirurgie générale
- médecine générale
- néphrologie
- pédiatrie
- psychiatrie
- cardiologie
- gastroentérologie
- médecine interne
- neurologie
- pneumologie
Quelle formation ?

DESC de médecine d’urgences de type I
•
•
•
•
en remplacement de la CMU
commun pour le pré-hospitalier et l’hospitalier
enseignement pratique
acquisition de compétences
•
•
•
•
stages
formations complémentaires
post-internat
définies dans un référentiel
Quelle formation ?

DESC de médecine d’urgences de type I
•
formation de spécialistes urgentistes
• toute pathologie, toute gravité
• SAMU/SMUR
• Services d’urgences
• Pathologies traumatiques
• Pathologies médicales
• Pathologies psychiatriques
• Patients de tout âge
• UHCD et lits de soins intensifs
• Unités de post-urgences
DESC de Médecine d’Urgence
Etat des lieux
2007-2008
350
Répartition DESC et CMU
299 (17.6)
300
231 (13.6)
250
200
150
153 (9)
116 (6.8)
100
50
0
DESC 1
CMU1
DESC 2
CMU2
Répartition des internes DES
dans le DESC
300
250
262
(97.4%)
12 ACC (AnesthésieRéa, Thérapeutique)
200
150
100
50
7
0
DES MG
DES autre
Difficultés de validation de la
maquette
16
14
14
12
10
8
6
6
4
4
2
2
0
REA
PEDIA
SAMU
SAU
Modalités de sélection
18
16
14
13
12
12
10
8
8
6
6
4
3
4
2
0
Cours CMU=13
Séminaire=142 (8 ± 5)
17
Où en sommes nous?
• Collège de Enseignants de Médecine
d’Urgence
juin 2008 : décision à l’unanimité d’aller
à la création du DES
juin 2009 : table ronde sur la spécialité
de MU en Europe et aux USA
2012 : objectif de la création du DES
de MU d’une durée de 5 ans
11
8
2
4
2
2
2
EVOLUTION DANS LE MONDE
EVOLUTION DANS LE
MONDE
Countries With EM
30
25
Number of Countries
20
15
10
5
0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
Years
Number of Countries with EM
1995
2000
2005
69
CONCLUSION
• La création de la Spécialité d’exercice exclusif
et de la discipline universitaire de Médecine
d’Urgence doit être une obligation et ne plus
être repoussée.
• Elle est indispensable à la reconnaissance
des acteurs de soins en urgence : existence,
formation, qualité et compétence, recherche..