Transcript INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Arnaud FORGEOT

INDICES DE SEVRAGE DE
LA VENTILATION
MECANIQUE
Arnaud FORGEOT
Février 2004
DESC Réanimation médicale
Conférence de Consensus :
– SRLF
– SFAR
– SPLF
Texte court : www.srlf.org
Texte long : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788
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Le score d’évaluation des références était le suivant :
– a) études prospectives, contrôlées et randomisées ;
– b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de
cohortes ;
– c) mises au point, revues générales, éditoriaux et études substantielles
de cas en série publiés dans des revues avec comité de lecture et
révisés par des experts extérieurs ;
– d) publications d’opinions telles que monographies ou publications
d’organisations officielles dans des journaux ou des livres sans comité
de lecture et sans révision par des experts extérieurs.
•
Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux :
– niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même par des preuves
scientifiques indiscutables ;
– niveau 2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques et le
soutien consensuel des experts ;
– niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves
scientifiques adéquates mais soutenue par les données disponibles et
l’opinion des experts.
DEFINITION
• Interruption de la VM > 48 heures -> VS
efficace (Extubation)
• 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères
cliniques et gazométriques.
• Procédure de sevrage : précoce (c,3),
quotidienne (c,3), protocole rédigé (a,1)
POURQUOI ?
• Réduire la durée de la VM et donc ses
complications: pneumopathies+++
• VM souvent inutilement prolongée :
réintubation après extubation
accidentèle: 25 à 80%
MECANISMES D’ECHEC
Dépression centrale
Echanges
gazeux
Augmentation du W respiratoire
ECHECS
Lésions pariétales musculaires
Facteurs 
CRITERES DE SEVRAGE
Quand débuter le sevrage?
Sevrage difficile?
Epreuve de VS
Sevrabilité
Critères de sevrage
Critères d’extubation
Critères de sevrabilité et incidence de sevrage difficile
Auteurs
Brochard 1994
Esteban 1995
Esteban 1997
Vallverdu 1998
Esteban 1999
n
Critères généraux
Critères ventilatoires % de sevrage difficile
456
Amélioration ou résolution
Mie causale, T°<38,5, Hb>8
sédation, ttt CV optimal,
Corr désordres hydroélec
Au moins 3 des suivants :
Pimax≤25, FR≤35,
CV≥10ml/kg, SaO2>90%
Avec FiO2=40
22%
546
Amélioration ou résolution
Mie causale, T°<38, HB>10
sédation et vaso-actifs,
Avis favorable médecin ref
PaO2/FiO2<200 et PEP≤5
Et au moins 2 des suivants :
Pimax≤-20, FR≤35,
VT>5ml/kg
38%
584
Amélioration ou résolution
Mie causale, T°<38, Hb>10,
sédation et vaso-actifs,
Glsgow>13, accord med ref
PaO2>60 avec FiO2≤40% et
PEP≤5 et au moins 2 de :
Pimax≤-20, FR≤35,
VT>5ml/kg
33%
217
Amélioration ou résolution
Mie causale, T°<38, Hb>8
sédation>48 h, Glasgow>11
Ttt CV optimal
SaO2≥90% avec FiO2=40%
et PEP≤5 et au moins 2 de :
Pimax≤-20, FR≤35,
VT>5ml/kg
526
Amélioration ou résolution
Mie causale, T°<38, Hb>10,
sédation et vaso-actifs,
Glasgow>13, accord med ref
PaO2>60 avec FiO2≤40% et
PEP≤5 et au moins 2 de :
Pimax≤-20, FR≤35,
VT>5ml/kg
42%
25%
SEVRABILITE
Critères généraux
•
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•
•
Correction de l’affection causale (2).
Absence de vasopresseurs et inotropes (3).
Absence de sédation (3).
Réponse cohérente aux ordres simples(3),
agitation, encéphalopathie, .
• Température < 38,5°C, sepsis.
• Insuffisance rénale
• Autres : anémie, troubles métaboliques,
dénutrition sévère, désordres
hydroélectrolytiques…
SEVRABILITE
Critères ventilatoires
• FIO2<50% (c,3)
• PEEP < 5 cm H2O (c,3)
• Toux efficace, possibilité de doubler
le VM volontairement.
• Utilisation systématique des
paramètres mécaniques ventilatoires :
non recommandée (b,2)
CRITERES D’EXTUBABILITÉ
+
EPREUVE DE VS
?
SEVRAGE (EXTUBATION)
CRITERES GENERAUX
•
•
•
•
•
•
Durée de VM, score de gravité élevé (b)
BPCO (b)
Maladie musculaire (b)
Cardiopathie (IVG)
Facteurs psychologiques (c), inconfort
Sexe, âge (b)
(extubabilité)
CRITERES RESPIRATOIRES
• FR/VT ≥ 105 :
•
•
•
•
– souvent proposé (b,2)
– mais pas recommandé en routine (b,3)
– mesuré 2 min après mise en VS
FR > 35, polypnée superficielle
∆FR < 50%
VT > 5ml/kg
Ve < 10l/min ou Ve max = 2.Ve
CRITERES RESPIRATOIRES
• Pi max < -20 cmH2O
• P0,1 (0,52cmH2O)
– P0,1/PIM (0,09)
– FR/VTxP0,1 (>70% de succès)
– Indice predictif d’IRA post extubation :
P0,1 post extubation!
• EMG, Pdi, W ventilatoire
HEMODYNAMIQUE
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•
•
•
•
FC > 140
∆FC > 20%
PAS ≥ 200mmHg (3)
PAS ≤ 90 mmHg (3)
∆PAS ≥ 20% (3)
SvO2
GAZOMETRIQUES
Non systématiques si bonne tolérance clinique
•
•
•
•
•
•
SaO2≤90% (3)
PaO2 ≤ 60mmHg
pH ≤ 7,32
∆PaCO2 ≥ 8-10mmHg
PaO2/FIO2 < 200
Hb < 8dg/l
CRITERES DE SEVRAGE
Peu d’index prédictifs
– Échec : multifactoriel
– Combinaison d’indices : pas d’amélioration
du rendement
– Indices simples : GDSA, FR, VT, FR/VT
– Toux, sécrétions
SEVRAGE ET BPCO
•
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•
•
•
Sevrage dificile : 61%
Aide Inspiratoire
Epreuve VS : 120’
FR/VT > 84
Extubation précoce +/- VNI diminue durée
de VM chez les BPCO hypercapniques
stables
SEVRAGE ET
CARDIOPATHIE
• Modification régime de PIT : risque
d’IC aigüe ou d’ischémie
• Sevrage difficile : bilan cœur,
amélioration conditions de charge VG,
sevrage progressif
SEVRAGE ET MIE NEURO
• Sevrage difficile : 41%
• Sevrage difficile : VNI ou trachéotomie
• Sevrabilité :
– PaO2>80mmHg et PaCO2<42mmHg sous VM
– FiO2<30%
• CV > 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré)
• Pimax < 40 cmH2O, Pemax > 50 cm H2O
PROTOCOLES
• Cohen et Coll 1997 : réduction de 2,5 jours
durée ventilation (a,1)
• Réduction des complications
• Limites : Ely NEJM 1996. Un protocole doit être
– Simple
– Précoce, répété
– Multidisciplinaire
Effet d’un protocole de sevrage sur la durée de VM
Groupes
Ely et al
Kollef et al
Marelich et al
1996
1997
2000
P
C
P
C
P
C
Nb de patients (n)
149
151
179
178
166
169
Durée de VM (j)
4,5 *
2,8*
5,2
6
2,9±5,1*
P= groupe protocole, C = groupe contrôle. * = p < 0,05
4,2±7,0
CONCLUSION
• Intérêt d’un sevrage précoce
• Mais peu d’indices prédictifs
Progrès des respirateurs : Evita 4 - Smart Care
• Paramètres uniquement « statiques »;
intérêt de paramètres « dynamiques »
• Mise en place de protocoles rédigés
BIBLIOGRAPHIE
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Conférence de consensus : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788
Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals.
Chest. 1994 ; 106: 1188-93.
Brochard et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during
weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med ; 150 : 896-903.
Ely at al, Effect on the duration of mechanical ventilation of icentifying patients capable of breathing
sponteanously. NEJM 1996 ; 1864-9.
Kollef et al, A randomized, controlled trial of protocol-directes versus physician-directed weaning
mechanical ventilation. Crit Care Med 1997 ; 25 : 267-74
Esteban et al. A comparison of our four methods of weaning patients from mechanical ventilation.
NEJM 1995 ; 332 : 345-50.
Vallverdu et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a twohours T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1998 ;
158 : 1855-62.