Sevrage de la ventilation mécanique

Dr Roland Amathieu CHU Jean Verdier. APHP SAR Pr Dhonneur

Problématique

    La ventilation mécanique est souvent nécessaire Elle est associée à la survenue de complications Elle est souvent prolongée inutilement L’échec d’extubation est responsable d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité

Prolongée inutilement…

      Ely EW, NEJM, 1996 300 patients, 2 modalités Conventionnelle vs Évaluation quotidienne Diminution de 60% durée du sevrage Diminution de 25% durée de VM Diminution du nombre d’echec

Définition

  Séparation du respirateur au patient 3 étapes – Prérequis à l’épreuve de ventilation spontanée (EVS) – L’épreuve de ventilation spontanée – Période de 48 heures

Interruption de la VM pendant 48 heures

Quelques chiffres

    70 à 80% des patients sont sevrés au premier essai 20 à 30% nécessitent au moins deux EVS <10% multiples tentatives 5% échec de sevrage

Épreuve de Ventilation Spontanée

   Conditions nécessaires (pré-requis) Déroulement Surveillance et critères de mauvaise tolérance

Extubation

   Facteurs de risque d’échec Déroulement Surveillance

   Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de l’extubation Un échec d’extubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalité Nécessité d’identifier les patients à risque afin d’instaurer des mesures prophylactiques

EVS : les pré-requis

     21 ème conférence de consensus Leur recherche doit être la plus précoce++ quotidiennement Critères généraux Critères respiratoires

EVS : les pré-requis

  Critères généraux – Absence de sédation – Réponse cohérente aux ordres simples – Absence de vasopresseurs ou d’inotropes Critères respiratoires – PEP ≤ 5 cm d’H 2 O – FiO 2 ≤ 50%

Autres pré-requis nécessaires

      Guérison de l’épisode aigu PaO 2 /FiO 2 >200 Température < 38°5C Hémoglobine > 8 ou 10 g/dL Absence d’acidose majeure Correction des désordres hydro électrolytiques

En synthèse

    La cause est corrigée La commande ventilatoire fonctionne L’oxygénation est suffisante Absence de désordre extra respiratoire majeur ou non contrôlés

Déroulement de l’EVS

    Expliquer au patient++ Demi Assise Aspiration trachéobronchique Deux modalités : – Épreuve sur tube en T – Épreuve en VS AI ++

Épreuve en T vs VS AI

  Pas de différence en terme de réussite Mais la VS AI permet – Mesures spirométriques – Contrôle précis de la FiO 2 – Surveillance plus étroite du patient

Réglage de la VS AI

   Aide inspiratoire – 5 et 8 cm d’H 2 O chez le sujet sain – 10 et 12 cm d’H 2 O chez le BPCO PEP = 0 cm d’H 2 O Réglage des alarmes – Fréquence respiratoire max 35 – Ventilation d’apnée

Durée

    Définit au préalable 30 minutes au minimum 120 minutes chez le BPCO 12 heures dans les insuffisances respiratoires restrictives d’origine neuromusculaire

Surveillance

    Rapprochée Réglage des alarmes ventilateurs et scope Recherche les critères de mauvaise tolérance de l’EVS Aspirations trachéobronchiques

Paramètres Saturation pulsée en oxygène (SpO 2 ) <90% ou <88% si BPCO Fréquence respiratoire ≥35 par minute Fréquence cardiaque variation de plus ou moins de 20% Pression artérielle systolique Critère d’arrêt de l’épreuve variation de plus ou moins 20% Trouble de la vigilance Vigilance Comportement (anxiété) Sueurs Agitation Présence

Arrêt de l’Épreuve

     Présence d’un ou plusieurs critères de mauvaise tolérance Vérifier la perméabilité de la sonde Prélèvement de GDS artériel Recherche de la cause++ Deux possibilités pour aider le patient à ventiler

Échec de l’EVS

  Augmenter l’AI jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire entre 20 – 30 / min Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de VS

Échec de l’EVS

  Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en augmentant la durée de l’épreuve Durée de l’épreuve 120 minutes minimum

Causes d’échec

     Respiratoire : Obstruction de la sonde ou de l’arbre trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatique Cardiaque : IVG ou ischémie Polyneuropathie de réanimation Désordre métabolique: hypophosphorémie++ Anémie, sepsis, dénutrition…

Extubation

   Ablation de la sonde d’intubation N’est pas synonyme de sevrage de la VM Utilisation de la VNI post-extubation = réussite de l’extubation pas échec de sevrage de la VM

Extubation : FDR d’échec

    Atteinte neurologique centrale Toux inefficace Sécrétion abondantes – Aspiration > 1 toutes les deux heures Lésions laryngées – Oedeme laryngé post-extubation

Extubation : test de fuite

  Dépistage des patients à risque de dyspnée laryngée post-extubation FDR – Intubation difficile – VM > 21 jours – Extubation accidentelle

Test de fuite : réalisation

    Avant de débuter l’EVS Patient en VAC avec un Vt de

10 ml/kg

Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG) Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5 cycles (VtBD)

Test de fuite : réalisation

  La fuite est calculée par la différence entre ces deux volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD / VtBG) Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à 12%

Extubation : déroulement

     La vérification du laryngoscope avec montage de la lame et de la sonde d’intubation La présence du mandrin d’Eschmann La vérification du BAVU, branché et prêt à être utilisé Matériel d’aspiration vérifié et prêt Les drogues d’anesthésies doivent être à disposition immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et succinylcholine).

Extubation : déroulement

   Aspiration trachéobronchique Aspiration laryngée Extubation en présence du médecin

Extubation : Surveillance

   Signes de mauvaise tolérance Proposer VNI post-extubation ou une réintubation précoce Réintubation tardive augmente la morbidité et la mortalité

VNI post-extubation

      Précoce++ Chez les patients présentant des FDR d’échec d’extubation Diminue le nombre de réintubation Diminue la mortalité Obèse, BPCO++,maladies neuromusculaires CI = Trble de la conscience et déglutition

Sevrage difficile : définition

   Échec de la première épreuve de VS Nécessité d’une reprise d’une assistance ventilatoire dans les 48 heures 15% des réintubés dans les 48 heures

Sevrage difficile

      Ventilation mécanique prolongée BPCO hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) Maladie neuromusculaire hospitalisée pour IRA Insuffisance cardiaque gauche Coronaropathie Anxiété

Échec de Sevrage

   Persistance d’une dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 jours Intubé, trachéotomisé ou VNI 5% des patients

Échec de sevrage

    Coma chronique Insuffisant respiratoire chronique obstructifs ou restrictifs majeurs Complications post-opératoires sévères Séquelles de défaillance multiviscérales

Échec de sevrage

    Prise en charge hors de réanimation Centres spécialisés Ventilation à domicile Limitation des soins

Conclusion

    Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaire Recherche quotidienne des conditions nécessaires à l’EVS Recherche des FDR d’échec d’extubation Mesures prophylactiques