Transcript DRA. GABRIELA RUIZ NEUROLOGA

DRA. GABRIELA RUIZ
NEUROLOGA
 CEFALEAS
PRIMARIAS 70%
 CEFALEAS
SECUNDARIAS 30%
INFECCIONES SISTEMICAS, HSA, TUMORES
No olvidar!!!! un paciente con cefalea primaria no
esta exento de presentar una cefalea
secundaria!!!
¿Cuándo y como? tiempo , situación en la que se
presentó
¿Dónde? Hemicranea-holocraneana
¿Cómo y cuánto? Pulsatil, opresiva,punzante
¿Con que síntomas se acompaña?
¿Qué lo mejora y/o aumenta
Antecedentes familiares y personales
¿Qué fármacos toma?
Examen:
Clinico Neurologico
+
+
+
+
+
 CEFALEAS
AGUDAS SON LAS QUE SE
MANIFIESTAN REPENTINAMENTE Y SON UNA
URGENCIA
 CEFALEAS EN TRUENO ALCANZAN SU MAXIMA
INTENSIDAD DENTRO DE SEGUNDOS O
MINUTOS
 PATOLOGIAS QUE SE ASOCIAN A CEFALEAS
AGUDAS
 HSA
 DISECCION DE ARTERIAS CERVICALES
 CRISIS HTA AGUDA
 ACV ISQUEMICO
 APOPLEJIA PITUITARIA
 QUISTE
COLOIDE DEL TERCER VENTRICULO
 CEFALEA PRIMARA EN TRUENO
 INFECCION INTRACRANEANA
 OTROS
 TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS CEREBRALES
 HIPOTENSION INTRACRANEANA ESPONTANEA
 EN CEFALEAS PRIMARIAS EN CEFALEAS DEL
COITO
Cefalea en estallido (thunderclap)
Solo considerarla primaria luego de excluir otras
Patológias!!
 Cefalea
con presion baja LCR aumento de
senial de la duramadre en RMN
 Etiologia
Mokri 2004
 Causa desconocida
 Laceracion dural por espondilosis o hernia
discal
 Mas frec cervicodorsales
 Herniaciones aracnoides
 Cefalea
holocraneal puede o no ser pulsatil
 La cefalea empeora al ponerse de pie a veces
el cuadro empeora algunas horas despues
que el pte esta de pie
 Se alivia al acostarse
 Diplopia, fotofobia
 A.Cefalea
difusa que se agrava 15 minutos
despues de sentado o en posicion de pie
acompaniado por lo menos de uno de los
siguientes:
.rigidez de nuca
.hipoacusia
.tinitus
.fotofobia
.nausea
B.Por lo menos uno de los siguientes
 En
RMN aumento de senial en duramadre
 Evidencia de extravasamiento de LCR
obtenida por mielografia convencional,
mieloTC o cisternografia
 Presion de abertura de LCR mayor 60 mm
H2O en posicion sentada
 C.
no debe haber antecedente de puncion
dural o de otra causa de fistula de LCR
 D.
que la cefalea desaparesca dentro de las
72 hs despues de la inyeccion de sangre en
region epidural
 Aumento
de senial de duramadre
 Pituitaria dilatada
 Nervios opticos achatados
 Simular arnold chiari
 Fluidos por fuera de la aracnoides en
columna
 Figura
4. Descenso
del cerebelo y
tronco,
 nótense la
disminución de la
cisterna
prepontina y el
 descenso de las
amígdalas o
pseudo-Chiari
 Coleccion
subdural
 CISTERNOGRAFIA
POR RADIOISOTOPOS
 Puede mostrar la fistula
 MIELO
TC
 Puede mostrar fistula
 Reposo
 Hidratacion
 Fajas
abdominales
 Trendelemburg
 Injeccion de sangre en espacio epidural
 Cafeina
 Aines
 esteroides
 Es
un sind. Clinico agudoque ocurre por la
dilatacion de un adenoma de hipofisis a
partir de una hemorragia o infarto.
 Frec 0.6 al 9% de los adenomas pituitarios
tratados
 Mas frec hombres 2:1 mujeres
 Mas frec 50 anios
 HTA puede ser un factor predisponente
 Cefalea
en trueno retroorbitaria
 Nausea
 Vomito
 Meningismo
 Reduccion
en el campo visual
 Dism de la agudeza visual
 Paralisis III IV VI par craneal
 Alt del nivel de conciencia, confusion
 Insufic suprarenal aguda
 Hipopituitarismo
gonadotrofinas, testosterona, cortisol,
tirotrofina,prolactina, factor de
crecimiento semejante a la insulina
Imagenes
Rx de craneo: dilatacion de la silla turca
TAC bajo grado de sensibilidad
RMN de eleccion
 Reposicion
hidroelectrolitica
 Reposicion de corticoides
 Tto quirurgico en caso de compromiso visual
 Radioterapia si hay recidiva del tumor
 En
gral los ptes tienen buena recuperacion
sobre todo si el tratamiento ocurre en forma
precoz
 Los
quistes coloides son tumores benignos
pediculados
 ( 0.5 a 1 % de todos los tumores
intracraneanos)
 que se localizan en el tercer ventriculo
cerca del agujero de monro
 Si el quiste obstruye el flujo de LCR el
paciente tendra una hidrocefalia con cefalea
perdida de conciencia ,alteraciones
cognitivas,convulsiones,coma,muerte
 Mas frecuentes entre 30 a 60 anios
 Cefalea
bifrontal o generalizada
 Aparece y desaparece repentinamente
 Movimientos de cabeza llevan al alivio o
desencadenan los sintomas
 Alt visuales
 Vomitos
 Vertigos, ataxia
 Convulsiones
 Coma
 muerte
 Edema
de papila
 Tac de cerebro, puede ser negativo en 1/3 de
los casos (isodenso)
 La mayoria de los quistes son hiperdensos
 De eleccion es la RMN
 Tratamiento
microcirugia
es quirurgico endoscopico, o por
 Es
considerada una emergencia medica
 Alcanza su nivel maximo en menos de un
minuto
 en un 60% de los ptes con cefalea en trueno
no hemorragica se observa en las
vasoconstriccion encefalica reversible
 Es un dx de exclusion
 Siempre descartar entre otras HSA
 HSA,
cefalea centinela
 Diseccion de arterias cervicales
 Trombosis de senos venosos cerebrales
 Hipotension intracraneana espontanea
(extravasacion espontanea de LCR)
 Crisis Hipertensiva aguda
 Apoplejia pituitaria
 Hematoma en fosa retroclival
 Sinusitis grave
 ACV isquemico
 Sd
de Vasoconstriccion Encefalica Reversible
 Quiste
coloide del tercer ventriculo
 Infeccion
Intracraneana
 Descartado
todo esto podemos decir que se
trata de una primaria
 Cefalea
inicia repentina en menos de un
minuto el pte recuerda el momento exacto
 Comienza en region posterior
 Duracion de una hs a 10 dias
 No se asocia a fiebre, alt de conciencia o
deficit neurologicos focales
 Tiene LCR y Neuroimagenes normales
 Tratamiento
 Pronostico
se usan AINES
Benigno
 Se
caracteriza por la oclusion de algun seno o
alguna vena de drenaje
 La cefalea es el sintoma mas frecuente
 Ocurre mas frecuentemente en ptes con
riesgo para enfermedades tromboembolicas
 Puerperio
 DSH
 ACO
fact protromboticos
 Cancer
 Alt hematologicas
 Cefalea
80% de los pts se va haciendo
progresiva
 10
% cefalea en estallido
 La
aumentan las maniobras de valsalva
 Deficits
focales
 Afasia
 Hemianopsia
 Convulsiones
 Otros
 HEC(
edema de papila, cefalea, paralisis VI)
 Encefalopatia subaguda
.estado mental alterado
.convulsiones
Trombosis del seno cavernoso
Edema
periorbitario.proptosis.ptosis.hipoestesia
facial.midriasis
 A.
TAC encef
simple la
hiperdensidad
corresponde al
trombo
 B.T1 post cte signo
del delta
 C.venografia TC
 D.T1 post cte
trombosis sup y
profunda
 TAC
encefalica tiene baja sensibilidad y
especificidad
 Signo del delta vacio
 Infartos venosos
 Hemorragias pequenias, raramente
hemorragias subcorticales grandes
 RMN
de cerebro
 Edema se ve hiperintenso T2
 Venografia por RMN: hay perdida de senial en
el seno trombosado
 Puede ser necesaria una Angiografia
convencional
 PL
 Aumento de presion
 Aumento de cel Li
 Aumento de los niveles de proteinas
 Anticoagulacion
 Trombolisis
 Ruptura
mecanica de trombos
 Trombosis septica de senos cavernosos
 ATB
 Anticoagulacion
 corticoides
 Mortalidad
entre 5 a 15%
 Mal pronostico
edad avanzada
afectacion de sist venoso profundo
aumento significativo PIC
causas infecciosas o malignas
infartos hemorragicos
convulsiones fuera de control
embolia de pulmon
 PUEDEN
LLEGAR A ¼ DELAS CEFALEAS EN
TRUENO
 CEFALEA CENTINELA ES UN TIPO DE CEFALEA
EN TRUENO PRESENTE EN EL 40% DE LOS
CASOS Q ANTECEDE DIAS O SEMANAS
 CAUSA MAS COMUN ES LA RUPTURA DE
ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO
 MENOS FRECUENTES HEMORRAGIA
PERIMESENCEFALICA NO ANEURISMATICA,
DISECCION ARTERIAL TRANSMURAL, MAV,
FISTULA AV DURAL,ANEURISMA MICOTICO,
COCAINA
 LA
CEFALEA ES LA MANIFESTACION CLINICA
MAS COMUN, PUEDE PRESENTARSE DE FORMA
AISLADA EN EL 50% DE LOS PTES
 SE INICIA DE FORMA REPENTINA Y ALCANZA
MAXIMA INTENSIDAD EN MINUTOS
 DURA POCOS DIAS EN SITUACIONES ATIPICAS
PUEDE DURAR MENOS DE 2 HS
 PUEDE SER PRECEDIDA POR ESFUERZO FISICO
O MANIOBRA DE VALSALVA
 PERDIDA
DE CONCIENCIA 1/3 DE LOS PTES
 CONVULSIONES 5 A 10 % DE LOS PTES
 DELIRIO 15 %DE LOS PTES
 ACV
 ALT VISUALES
 NAUSEAS Y VOMITOS
 RIGIDEZ DE NUCA
 FOTOFOBIA
 HEMORRAGIAS
RETINIANAS 40%
 MENINGISMO
 ALT
DEL NIVEL DE CONSCIENCIA
 DEFICITS NEUROLOGICOS FOCALES
 TAC ENCEF SIMPLE DENTRO DE LAS PRIMERAS
12 HS DE PRODUCIDA LA HEMORRAGIA LA
SENSIBILIDAD ES CERCANA AL 100% PASADA
UNA SEMANA DISMINUYE AL 50%
Causas vasculares: Hemorragia subaracnoidea
70% cefalea como síntoma incial
TAC de cerebro sin contraste
negativa
Punción Lumbar
 UTI,
MEDICION PIC
 DOPPLER TRANSCRANEANO SEGUIMIENTO
VASOESPASMO
 TRIPLE H HEMODILUCION, HIPERTENSION,
HIPERVOLEMIA
 NIMODIPINA
 TERAPIA ENDOVASCULAR
 TTO QUIRURGICO
 10% DE LOS PTES MUEREN ANTES DE LLEGAR
AL HOSPITAL
 50 % CASOS FATALES
 1/3SOBREVIVE Y NECESITA AYUDA
 TANTO
SEA CAROTIDA COMO VERTEBRALES
PUEDE OCURRIR POR UN TRAUMATISMO
DIRECTO INDIRECTO O ESPONTANEO
 ES LA SEGUNDA CAUSA MAS COMUN DE ACV
EN JOVENES MENORES DE 45 ANIOS
 LA DISECCION DE LA ART CAROTIDA INTERNA
EXTRACRANIANA ES TRES VECES MAS
FRECUENTE QUE LA DISECCION DE LA ART
VERTEBRAL EXTRACRANEANA
 EN
LA DISECCION HAY UNA SEPARACION DE
LAS CAPAS DE LA PARED DEL VASO UNA FALSA
LUZ UNA DISMINUCION DE LA LUZ ARTERIAL Q
LLEVA A LA FORMACION DE TROMBOS A
EMBOLIZACION DISTAL AIT O ACV
 CEFALEA
ES EL SINTOMA MAS FRECUENTE EN
LA DISECCION DE LAS ART CERVICALES
 PUEDE ANTECEDER A OTRAS
MANIFESTACIONES NEUROLOGIAS DIAS O
SEMANAS
 DISEC DE CAROTID SE PRESENTA 95%
 DISECC DE VERTEB SE PRESENTA 70%
 INICIO ES LENTO SOLO EL 20% INICIA COMO
CEFALEA EN TRUENO
 LOCALIZACION IPSILAT
 CAROTIDA FRONTOTEMP, PARTE INF DE CARA,
MAXILAR OREJA
 VERTEBRALES REGION PARIETOOCCIPITAL
 La
duracion media del dolor es de 3 dias
 Dolor en el cuello en la diseccion de
 Carotida 25%
 Vertebrales 50%
 Manifestaciones
clasicas de la Diseccion de
Art Carotida
 Cefalea unilateral
 Sd de Horner
 Diseccion
de la Art Vertebral
 Cefalea unilateral
 Sd de Wallemberg
 Ataxia
 Vertigo
 Horner
 NY
 Nausea, vomito
 Diplopia
 Disfagia
 Alt sensitivas en miembros o cara
 Ultrasonografia
duplex, afinamiento de la
luz, doble luz, pared vascular irregular q
cruza la luz, perdida de la senial del doppler
 Angiotac,
con medio de cte visualizacion 3D
 AngioRMN
 Seria
el precedimiento de eleccion, se puede
ver una estenosis afilada con compromiso
extenso
 RM
del cuello se usa una tecnica de
saturacion de grasa para ver la senial de
doble luz, una verdadera y otra falsa
 Angiografia convencional
 Ha sido suplantada por la angiotac y angioRM
 RM de cerebro
 Para ver coagulos en el interior de la pared
del arterial por medio de imagenes
ponderadas en T2 o en FLAIR






Fig. 2. Resonancia
magnética (RM) craneal.
Secuencia spin
echo ponderada en T2.
Corte axial por debajo de
agujero carotídeo.
Arteria carótida interna
derecha (ACID) normal
(flechas
cortas). Arteria carótida
interna izquierda (ACII)
dilatada (flechas
largas), con un halo
hipointenso que se
corresponde con el
trombo mural en la luz
falsa de la disección.
 Episodios
asintomaticos sin isquemias
encefalicas
 Eventos agudos, terapia antiplaquetaria
 Dx tardio ,semanas observacion vs terapia
antiplaquetaria
 Eventos sintomaticos
 Medicacion antiplaquetaria vs anticoagulante
 La anticoagulacion lleva a mayor riesgo de
hemorragia por lo tanto deberia evitarse en
la disecciones de art vertebral intracraniana
por riesgo de HSA
 El
tto con anticoagulantes puede estar
relacionado con un indice mas bajo de casos
recurrentes de AIT y de ACV
 con todo no hay evidencias precisas que
puedan direccionar el tto rumbo a una
terapia antiplaquetaria en especial o
anticoagulante en particular
 La anticoagulacion se usa 3 a 6 meses y se
continua con antiagregacion
 Es
un sind. Clinico agudoque ocurre por la
dilatacion de un adenoma de hipofisis a
partir de una hemorragia o infarto.
 Frec 0.6 al 9% de los adenomas pituitarios
tratados
 Mas frec hombres 2:1 mujeres
 Mas frec 50 anios
 HTA puede ser un factor predisponente
 Cefalea
en trueno retroorbitaria
 Nausea
 Vomito
 Meningismo
 Reduccion
en el campo visual
 Dism de la agudeza visual
 Paralisis III IV VI par craneal
 Alt del nivel de conciencia, confusion
 Insufic suprarenal aguda
 Hipopituitarismo
gonadotrofinas, testosterona, cortisol,
tirotrofina,prolactina, factor de
crecimiento semejante a la insulina
Imagenes
Rx de craneo: dilatacion de la silla turca
TAC bajo grado de sensibilidad
RMN de eleccion
 Reposicion
hidroelectrolitica
 Reposicion de corticoides
 Tto quirurgico en caso de compromiso visual
 Radioterapia si hay recidiva del tumor
 En
gral los ptes tienen buena recuperacion
sobre todo si el tratamiento ocurre en forma
precoz
 Los
quistes coloides son tumores benignos
pediculados
 ( 0.5 a 1 % de todos los tumores
intracraneanos)
 que se localizan en el tercer ventriculo
cerca del agujero de monro
 Si el quiste obstruye el flujo de LCR el
paciente tendra una hidrocefalia con cefalea
perdida de conciencia ,alteraciones
cognitivas,convulsiones,coma,muerte
 Mas frecuentes entre 30 a 60 anios
 Cefalea
bifrontal o generalizada
 Aparece y desaparece repentinamente
 Movimientos de cabeza llevan al alivio o
desencadenan los sintomas
 Alt visuales
 Vomitos
 Vertigos, ataxia
 Convulsiones
 Coma
 muerte
 Edema
de papila
 Tac de cerebro, puede ser negativo en 1/3 de
los casos (isodenso)
 La mayoria de los quistes son hiperdensos
 De eleccion es la RMN
 Tratamiento
microcirugia
es quirurgico endoscopico, o por
 Es
considerada una emergencia medica
 Alcanza su nivel maximo en menos de un
minuto
 en un 60% de los ptes con cefalea en trueno
no hemorragica se observa en las
vasoconstriccion encefalica reversible
 Es un dx de exclusion
 Siempre descartar entre otras HSA
 HSA,
cefalea centinela
 Diseccion de arterias cervicales
 Trombosis de senos venosos cerebrales
 Hipotension intracraneana espontanea
(extravasacion espontanea de LCR)
 Crisis Hipertensiva aguda
 Apoplejia pituitaria
 Hematoma en fosa retroclival
 Sinusitis grave
 ACV isquemico
 Sd
de Vasoconstriccion Encefalica Reversible
 Quiste
coloide del tercer ventriculo
 Infeccion
Intracraneana
 Descartado
todo esto podemos decir que se
trata de una primaria
 Cefalea
inicia repentina en menos de un
minuto el pte recuerda el momento exacto
 Comienza en region posterior
 Duracion de una hs a 10 dias
 No se asocia a fiebre, alt de conciencia o
deficit neurologicos focales
 Tiene LCR y Neuroimagenes normales
 Tratamiento
 Pronostico
se usan AINES
Benigno
 Se
caracteriza por la oclusion de algun seno o
alguna vena de drenaje
 La cefalea es el sintoma mas frecuente
 Ocurre mas frecuentemente en ptes con
riesgo para enfermedades tromboembolicas
 Puerperio
 DSH
 ACO
fact protromboticos
 Cancer
 Alt hematologicas
 Cefalea
80% de los pts se va haciendo
progresiva
 10
% cefalea en estallido
 La
aumentan las maniobras de valsalva
 Deficits
focales
 Afasia
 Hemianopsia
 Convulsiones
 Otros
 HEC(
edema de papila, cefalea, paralisis VI)
 Encefalopatia subaguda
.estado mental alterado
.convulsiones
Trombosis del seno cavernoso
Edema
periorbitario.proptosis.ptosis.hipoestesia
facial.midriasis
 A.
TAC encef
simple la
hiperdensidad
corresponde al
trombo
 B.T1 post cte signo
del delta
 C.venografia TC
 D.T1 post cte
trombosis sup y
profunda
 TAC
encefalica tiene baja sensibilidad y
especificidad
 Signo del delta vacio
 Infartos venosos
 Hemorragias pequenias, raramente
hemorragias subcorticales grandes
 RMN
de cerebro
 Edema se ve hiperintenso T2
 Venografia por RMN: hay perdida de senial en
el seno trombosado
 Puede ser necesaria una Angiografia
convencional
 PL
 Aumento de presion
 Aumento de cel Li
 Aumento de los niveles de proteinas
 Anticoagulacion
 Trombolisis
 Ruptura
mecanica de trombos
 Trombosis septica de senos cavernosos
 ATB
 Anticoagulacion
 corticoides
 Mortalidad
entre 5 a 15%
 Mal pronostico
edad avanzada
afectacion de sist venoso profundo
aumento significativo PIC
causas infecciosas o malignas
infartos hemorragicos
convulsiones fuera de control
embolia de pulmon
 Cefalea
con presion baja LCR aumento de
senial de la duramadre en RMN
 Etiologia
Mokri 2004
 Causa desconocida
 Laceracion dural por espondilosis o hernia
discal
 Cefalea
holocraneal puede o no ser pulsatil
 La cefalea empeora al ponerse de pie a veces
el cuadro empeora algunas horas despues
que el pte esta de pie
 Se alivia al acostarse
 Diplopia, fotofobia
 A.Cefalea
difusa que se agrava 15 minutos
despues de sentado o en posicion de pie
acompaniado por lo menos de uno de los
siguientes:
.rigidez de nuca
.hipoacusia
.tinitus
.fotofobia
.nausea
B.Por lo menos uno de los siguientes
 En
RMN aumento de senial en duramadre
 Evidencia de extravasamiento de LCR
obtenida por mielografia convencional,
mieloTC o cisternografia
 Presion de abertura de LCR mayor 60 mm
H2O en posicion sentada
 C.
no debe haber antecedente de puncion
dural o de otra causa de fistula de LCR
 D.
que la cefalea desaparesca dentro de las
72 hs despues de la inyeccion de sangre en
region epidural
 Aumento
de senial de duramadre
 Pituitaria dilatada
 Nervios opticos achatados
 Simular arnold chiari
 Fluidos por fuera de la aracnoides en
columna
 Coleccion
subdural
 CISTERNOGRAFIA
POR RADIOISOTOPOS
 Puede mostrar la fistula
 MIELO
TC
 Puede mostrar fistula
 Reposo
 Hidratacion
 Fajas
abdominales
 Trendelemburg
 Injeccion de sangre en espacio epidural
 Cafeina
 Aminofilina
 Aines
 esteroides
 Figura
4. Descenso
del cerebelo y
tronco,
 nótense la
disminución de la
cisterna
prepontina y el
 descenso de las
amígdalas o
pseudo-Chiari