Transcript Fièvres Typhoïdes : traitements courts Choléra Amibiase

Fièvres Typhoïdes :
traitements courts
Choléra
Amibiase
FIEVRES TYPHOIDES :
traitements courts
ANTIBIOTIQUES
(posologie)
DUREE MOY.
(Ext.)
GUERISON (%)
CEFTRIAXONE
(3-4g, 75mg/kg/j)
5 jours
(3-14)
225/251 (89.6%)
F-QUINOLONES*
(dose usuelle)
10 jours
(5-15)
461/470 (97%)
*Ciproflox.(n=127), Oflox.(n=251), Peflox.(n=92).
FIEVRES TYPHOIDES :
Ceftriaxone vs Chloramphénicol
ANTIBIOTIQUES
DUREE
(jours)
GUERISON
(%)
Nb
pts
CEFTRIAXONE
3
97
38
CHLORAM.
14
100
20
CEFTRIAXONE
7-5
85
61
CHLORAM.
14
92
62
(1)-Lassère et al, J. Antimicrob. Chemother., 1991, 28, 765-72.
(2)Islam et al, J. Infect. Dis., 1988, 158, 742-7.
(3)Islam et al, Antimicrob. agents Chemother., 1993, 37, 1572-5.
Réf.
(1)
(2,3)
FIEVRES TYPHOIDES :
C3G vs Chloramphénicol
Islam et al, J. Infect. Dis., 1988, 158, 742-7.
%
F
E
B
R
I
L
E
S
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Chloram.
Ceftriaxone
2
4
6
8
10
12
jours
FIEVRES TYPHOIDES :
Fluoroquinolones vs C3G
ANTIBIOTIQUE
(dose en g/j)
DUREE
(jours)
GUERISON
(%)
Nb Réf
Pts
OFLOX.(0.2x2)
5
100
22
CEFTRX. (3x1)
3
72
25
CIPROFLOX.(0.5x2)
7
100
20
CEFTRX.(3x1)
7
83
22
(1) Smith et al, Antimicrob. agents Chemother., 1994, 38, 1716-20.
(2)Wallace et al, E.J.C.M.I.D., 1993, 12, 209-11.
(1)
(2)
FIEVRES TYPHOIDES :
Ofloxacine vs Ceftriaxone
Smith et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1994, 38, 1716-20.
%
F
E
B
R
I
L
E
S
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ofloxacine
Ceftriaxone
2
4
6
8
10
12
jours
Fièvres Typhoïdes NON compliquées
Ofloxacine : 5j (10) = 3j(15mg/kg/j)
Hien TT et al, Clin Infect Dis 1995, 20, 917-23
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
Vietnam 1993
438 pts dont 286 < 15 ans ; 228 hémo +
Délai moy apyrexie : 2,7 (±1) jours
1 seule rechute (1 dose)
Effets adverses :
– vertiges : 6 (1,4%)
– arthralgies : 6, dont 2 imputables à Oflox
Fièvres Typhoïdes NON compliquées
Ofloxacine (15mg/kg/j) : 3j = 2j
Vinh et al, A.A.C.1996, 40, 958-61

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


Vietnam, 1993-94 - enfants (n=108)
Hémo+ :100. S. Typhi multiR : 86% cas
Délai moy apyrexie : 4 (±2,5) jours
Persistance fièvre > 7 jours
– « 2 jours » : 6
– « 3 jours » : 3, dont 1 rechute
Echec microbiologique : 1
Arthralgies : 0
Fièvres Typhoïdes NON compliquées
Ofloxacine
2j (15mg/kg/j) = 3j (10mg/kg/j)
Nguyen et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997, 91, 347-9



107 adultes. 95 hémocultures +
Délai moy. apyrexie : 97 h
Echecs :
– souche Nal-R : 3/5
– souche Nal-S : 4/90 (p<0,0001, RR:13,5)
Résistance de Salmonella sérotype Typhi
aux quinolones au Viet Nam
Wain et al. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 1404-10


Premier isolat Nal-R isolé au Viet Nam en 1993
Délai médian d’apyrexie :
– Nal-R : 156 heures
– Nal-S : 84 heures (p < .001)

Taux de rechutes (traitement court par
ofloxacine):
– Nal-R : 33%
– Nal-S : 0.8%
Résistance de Salmonella Typhi
aux Fluoro - quinolones ?

Inde, 1992 : 1° souche Cipro-R (CMI: 0,3 mg/l)
Clin Infect Dis 1997, 24, S106-9 ; JAMA 1998, 279, 579-80
 Jaipur, Inde, 2000
(J Trop Pediatr 2001 ; 47:368 9-71)
– résistance à la ciprofloxacine dans 55% des cas.
– re-émergence d ’une sensibilité au chloramphénicol

Le Caire, Egypte, 2000
(Clin Infect Dis 2002 ; 35:1265-8)
– Aucune résistance à la ciprofloxacine et à la ceftriaxone
sur 182 souches isolées > 1987
– Resurgence de la sensibilité au chloramphénicol
Fièvres Typhoïdes non compliquées :
Azithromycine vs Chloramphénicol
Butler et al. Treatment of typhoid fever with azithromycin versus
chloramphenicol in a randomized multicentre trial in India.
J Antimicrob Chemother 1999 ; 44 : 243-50.

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
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
Azithro : 500 mg/j, 7 jours (n=42)
Chloramphénicol : 2-3 gr/j, 14 jours (n=35)
Guérison clinique : 100% (A) vs 94% (C)
Hémo stériles à J8 : 100% (A) vs 94%(C)
Coproculture nég. à J21,35 : 100% ds 2 groupes
Fièvres Typhoïdes non compliquées :
Azithromycine vs Ceftriaxone
Frenck et al. (Cairo, Egypt) Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 1134-8.




Azithro (10 mg/kg/j, 7j) vs CRO (75 mg/kg/j, 7j)
108 enfants ; hémoculture + à S. Typhi : 64.
Guérison clinique :
– groupe Azithromycine : 91% (31/34)
– groupe Ceftriaxone: 97% (29/30)
Rechute : 4 dans le groupe Ceftriaxone
Fièvres Typhoïdes non compliquées :
Azithromycine vs Ciprofloxacin
Girgis et al.. Azithromycin versus ciprofloxacin for treatment of
uncomplicated typhoid fever in a randomized trial in Egypt that included
patients with multidrug resistance.
Antimicrob Agents Chemother 1999 ; 1441-4.



Azithro : 1 gr J1, 500 mg /j, 6 jrs (n=36)
Ciprofloxacine :500mg x2 /j, 7 jrs(n=28)
100% de guérison clinique et bactériologique
(groupe Azithro : 1 hémo + à J4)
Fièvres Typhoïdes non compliquées :
Azithromycine vs Ofloxacin
Chinh NT et al (Viet Nam); Antimicrob Agents Chemother 2000 :1855-9.





Azithromycine(1g/j) vs Ofloxacin (200 mg/j), 5j
88 hémocultures + à S. Typhi (86) ou Paratyphi A (2)
Souches Nal R : 53% (CMI 90 oflo R/S : 0.5/0.03 µg/ml)
Guérison clinique :
– Groupe Azithro : 95% (42/44)
– Groupe Oflo : 86,4% (38/44)
Souches Nal R, groupe Oflo :
– augmentation du délai d ’apyrexie
– persistance coproculture + : 7/17 (41%)
Traitement des fièvres typhoïdes
en France, en 2004 ?


Fluoroquinolones :
– 5 jours (2-10)
– Adulte
– Enfant, si souche multi-R
Alternatives aux FQ
– Ceftriaxone (75 mg/kg/j, ≤4g) : 5 jours
– Azithromycine (10 mg/kg/j) : 5 à 7 jours
– Cotrimoxazole : 15 jours
Fièvres Typhoïdes :
traitements courts
Choléra
Amibiase
Vibrio cholerae





Bacille Gram négatif, mobile, incurvé
Saprophyte dans l ’eau des estuaires, parasite du
zooplancton
Vibrio cholerae sérovar O1 (LPS) : seul épidémique
Confinée au sous-continent Indien jusqu ’au XIXème siècle
A partir de 1817, avec l ’essor de la machine à vapeur
V. cholerae O1 biotype classique s ’est répandu dans le
monde à travers 7 pandémies
Le choléra en 7 pandémies...






1ère pandémie (1817-1823)
– l'Inde, Golfe Persique, Est de l ’Afrique, propagation par voie
terrestre
2ème pandémie (1829-1851)
– Asie, Moyen-Orient, Europe, Afrique, Amérique du Nord
3ème pandémie (1852-1859)
– Amérique latine, pandémie de la propulsion à vapeur : train,
bateau
4ème pandémie (1863-1879) : Ouverture du canal de Suez
5ème pandémie (1881-1896) :
– Tous les continents, sauf l ’Australie
– Isolement du vibrion par Koch (Alexandrie)
– Concept de l'hygiène de l'eau, premiers essais de vaccination
6ème pandémie (1899-1923)
– dans les pays à hygiène défectueuse
– les mesures de quarantaine aux frontières
Le choléra : 7ème pandémie ….


1961 : Vibrio cholerae O1 biovar El Tor
 1905 : lazaret d'El Tor (presqu’ île du Sinaï)
 1938 : épidémies limitées à l ’ archipel des Célèbes
 1961 : diffusion en Asie et Afrique
 1991: Pérou puis extension rapide à toute l'Amérique latine
1992 : nouvelle souche non-O1 épidémique
– Inde et Bangladesh
– Sérovar O139 « Bengale »
 Possède tous les facteurs de virulence (toxines,pili) de souches
O1
 Dérive d ’une souche O1 El Tor par acquisition de gènes
codant pour LPS O139
 Pas d ’immunité (anti LPS) croisée O1 - O139
 8ème pandémie ?
Choléra : chiffres 2002




Vibrio cholerae O1 biotype El Tor
142 311 cas rapportés
Létalité : 3.95 %, jusqu ’à 30 % en zone à haut risque
Afrique la plus touchée : 137 866 cas (97%)







RD Congo
Malawi
Mozambique
Tanzanie
Afrique du Sud
Inde : 3455 cas
Europe : 7 cas
WER, 1 Aug 2003
Cholera

Maladie strictement humaine
– Près de 90% des infectés restent asymptomatiques
– Seulement 10% auront une diarrhée, dont
– Environ 1% auront un choléra sévère


Polymorphisme génétique des récepteurs des
entérocytes
Sujets caucasiens
– relativement résistants à la toxine cholérique
– grande fréquence des hétérozygotes pour le CFTR (canal
chlore impliqué dans la fuite hydrique)
Choléra : physiopathologie




Inoculum : 1011 (eau) - 103 à 106 (nourriture)
Mécanisme non invasif
Facteurs de virulence :
– Flagelle ; Pili ou protéïne TCP = adhésine ; LPS
– Toxine
Toxine cholérique
– 5 sous-unités L (ctxB) ; 1 sous-unité H (ctxA)
– Activation de l ’adényl cyclase : élévation AMPc
Vaccins anti-cholériques oraux

Bactéries entières tuées (WC) et sous-unité B recombinante
(rBS) :
– 2 doses à une semaine d ’intervalle
– Protection de 85-90 % à 6 mois, 60 % à 2 ans

Souche V. cholerae O1 atténuée vivante (CVD 103-HgR)
– Dose unique
– Protection de 95% contre Vc classique et 65% contre Vc El Tor
après inoculation 3 mois après vaccination de volontaires sains
US
– Pas de confirmation sur le terrain (Indonésie)


Pas d ’indication officielle dans les situations d ’endémie
« L ’utilisation de vaccins cholériques oraux dans une
situation d ’urgence est admise »
Fièvres Typhoïdes :
traitements courts
Choléra
Amibiase
Amibiase: définition
 Présence
dans le colon d’ Entamoeba
histolytica,même en l’ absence de signes
cliniques.
 L’ amibe se présente sous plusieurs formes :
– histolytica : pathogène,
– minuta : végétative,
– kystique : infestante.
 E.
histolytica (10% des cas) est indifférentiable
au plan microscopique d ’autres amibes non
pathogènes : E. dispar ou E. moshkovskii.
Amibiase : épidémiologie
 cosmopolite
; pays à bas niveau d’ hygiène,
promiscuité
 Réservoir : humain
 Maladie à transmission fécale : les kystes
survivent de plusieurs jours à mois, dans
le milieu extérieur.
 Deux modes épidémiques :
– endémique : porteurs sains, malades
– cas sporadiques : rivage méditérranéen
Amibiase colique
 “Incubation”
de 15 jours à plusieurs mois
 Dysenterie : rare
– Enfant +++ en pays tropical ; exceptionnelle
chez le touriste .
– Selles glairo - sanglantes ; pas de pus,
épreintes et ténesme, douleur des 2 FI
– Pas de fièvre
Amibiase colique
 Diarrhée sub-aiguë : plus fréquente
– 5 à 10 selles pâteuses /j, ± glaires/sang
– Pas de fièvre, état général conservé
– Diagnostic


Ex. des selles : amibes +++
Rectoscopie inutile
Amibiase colique
 Diarrhée chronique
– 2 à 3 selles pâteuses / j, pouvant alterner
avec des périodes de constipation ;
– souvent, tableau de “colopathie chronique”
– Diagnostic :


ex. répétés des selles
rectoscopie + biopsies
Amibiase colique

Amoebome :
– Tumeur inflammatoire du colon, avec
présence d’ amibes dans cette néoformation
– Tableau de sub - occlusion
– Diagnostic différentiel :
 adénocarcinome du colon
 tuberculose iléo - caecale
 Crohn

Amibiase aigüe nécrosante :
– Péritonite ; choc
Amibiase colique : diagnostic

Ex. parasito des selles : selles à l’ état frais, sur
platine chauffante
– amibe mobile, hématophage
– pas de leucocytes


Mise en évidence dans les selles d’ une adhésine (GalGalNAc, ELISA) ou d ’ADN (PCR), permettant de
différencier E. histolytica d ’amibes non pathogènes
Coproculture si fièvre : Shigella,.. ?
Amibiase colique : diagnostic



Sérologie (IHA) : + dans 70% cas en phase aiguë
Rectoscopie : ulcérations “en coup d’ ongle”
Coloscopie : pour éliminer une pathologie colique
dans les formes chroniques ; association possible.
Amibiase hépatique




Asie du Sud - Est, Inde
Afrique en forêt
Adulte > enfant ; H > F
Pas d’ antécédent digestif dans 50 à 60% cas
Amibiase hépatique : Clinique


Début brutal ou progressif
Triade (Fontan) :
– fièvre
– douleur HCD, irradiant à l’ épaule D, avec
signe de l’ ébranlement
– hépatomégalie

Rechercher :
– point de douleur exquis
– syndrome pseudo-pleurétique de la base D
Amibiase hépatique : évolution
 Guérison
possible .. mais rare
 Extension :
– Lobe D :
rupture dans la plèvre,
 abcès sous-phrénique, péritonite.

– Lobe G
Péritonite,péricardite ,
 amibiase cutanée

Amibiase hépatique : formes cliniques
 Fièvre
isolée, sans hépatomégalie
douloureuse
 Hépatomégalie sans fièvre
 Formes refroidies par la chloroquine
 Formes ictériques (10%)
 Formes autochtones (10%)
Amibiase hépatique : diagnostic
 Séjour
en pays d’ endémie ;
– durée le plus souvent > 1 mois
– incubation : 9 fois sur 10 < 5 mois, jusqu’ à
plusieurs années
 Examens
d’ orientation :
– VS > 50
– leucocytose > 10,000 / mm3, polynucléose
– Rx thorax : élévation de la coupole droite,
comblement du cul-de-sac droit
Amibiase hépatique : diagnostic
Examens de confirmation
 Echographie,
T.D.M.
 Sérologie : positive après 7° jour
 Coprologie : négative dans la grande
majorité des cas.
 Diagnostic différentiel :
– En zone tropicale : K primitif du foie +++
– En france : abcès à pyogènes (Strep. complexe
“milleri”, ..)
Amibiase : traitement
 Amœbicides
de “ contact ”:
– paromomycine: 500 mg x 3 / j PO*
– Intétrix®
– (furoate de diloxanide : 500 mg x3 / j PO)
 Amœbicides
tissulaires :
– Métronidazole :
10 à 15 mg/kg x 3 (1,5-2 g) /j,
 IV ou PO

– (Dé-Hydro-Emétine : 1 mg / kg / j, SC )
* Blessmann et al, N Engl J Med 2002, 347, 1384
Indications thérapeutiques
 Métronidazole
: 7 à 10 jours
 Puis
 amoebicide

de contact : 7 à 10 jours
Ponction du plus gros abcès : double intérêt
– diagnostique pour éliminer un abcès à pyogène
– thérapeutique : évacuer les gros abcès avec
risque de rupture
– Attention si doute hydatidose !
Amibiase : suivi
 Clinique
:
– régression de la fièvre et des douleurs en quelques
jours
– VS : diminution de 1/2 en 10 - 15 jours
 Echographie
:
– 40 % : normalisation en 2 mois
– 45 % : régression partielle en 6 à 12 mois
– 15 % : persistance d’ une “cicatrice”
 Sérologie
: “ négativation ” entre M3 et M12.
 Taux de rechute : <5%
Amibiase : suite et fin
 Un
vaccin ?
– Lectine Gal-GalNAc
– IgAs intestinales
 Pour en savoir plus :
R. Haque et al. Amebiasis.
N Engl J Med 17 Apr 2003, 348 :1565-73