Transcript Recherche pour la Sécurité des patients Synthèse des acquis et pistes

Recherche pour la Sécurité
des patients
Cours préparatoire
8ème Séance
Synthèse des acquis et pistes
pour un approfondissement des
connaissances en recherche
pour la sécurité des Patients
Mondher Letaief,
MD, MPH
10 mars 2011
Résumé
Au cours de cette dernière séance, nous essayerons
d’aborder l’ensemble des questions et commentaires des
participants, et de passer également en revue les séances
précédentes. Nous allons vous proposer des moyens
d’approfondir vos connaissances dans le domaine de la
sécurité des soins, et vous aider à trouver des ressources
utiles pour de futures recherches.
Révision des messages-clés : Séances 1-7
1
Un concept original
Corollaire 1 :
Il n'est pas logique de punir des personnes
qui commettent des erreurs
Corollaire 2 :
Vous pouvez réduire le nombre d’erreurs en
améliorant le système
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Culture de sécurité
•…Présente les cinq principaux attributs mentionnés ci-dessous, que les
professionnels de santé s'efforcent de concrétiser par la mise en œuvre
de solides systèmes de gestion de la sécurité.
(1) Une culture où tous les travailleurs (y compris le personnel de
première ligne, les médecins et les administrateurs) s’emploient à leur
propre responsabilité ou sécurité, à celle de leurs collègues, des patients
et visiteurs.
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Culture de sécurité (suite)
(2) [Une culture qui] place la sécurité au-dessus des objectifs financiers
et opérationnels.
(3) [Une culture qui] encourage et récompense l'identification, la
communication et la résolution des problèmes de sécurité.
(4) [Une culture qui] agit sur l'apprentissage organisationnel pour
anticiper des accidents.
(5) [Une culture qui] offre des ressources appropriées, la structure, et la
responsabilité de maintenir des systèmes de sécurité efficaces.
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Sécurité des patients : problème de santé
publique (I)
La sécurité des patients semble être un problème dans tous
les pays
Il est important de s’attarder sur les définitions afin que le
message relayé soit le même
En matière de sécurité des patients, les questions de
performance humaine, de facteurs humains et de
communication sont parmi les thèmes les plus récurrents
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Sécurité des patients : problème de santé
publique (II)
• Besoin de plus d'informations sur la fréquence des
évènements indésirables et des erreurs enregistrées dans
chaque pays selon des paramètres spécifiques
• La recherche est nécessaire pour :
 Identifier et décrire les problèmes de sécurité
 Tester et développer des solutions
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Composantes
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Recherche pour la sécurité des patients
• 5 domaines-clés en matière de recherche pour la sécurité
des patients
 La sélection du type d’études dépendra du domaine
 Dépendra également des ressources disponibles
 Les études qualitatives et quantitatives sont appréciées
• Besoin de plus de méthodes d’évaluation des solutions
 Mais il reste encore à définir différents problèmes rencontrés, et de
disposer de données nécessaires permettant de passer à l’action
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Qu’essaie-t-on de mesurer ? (I)
• Les erreurs : L’échec d'une action planifiée qui devrait être
achevée comme prévu, ou l’utilisation d'un plan
inapproprié pour atteindre un objectif
 Erreurs latentes : défauts du système.
Exemple : structures démunies, manque de personnel
 Erreurs actives : erreurs commises par le personnel de première
ligne.
Exemple : les erreurs de dosage
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Qu’essaie-t-on de mesurer ? (II)
• Les évènements indésirables : dommages causés par les
soins
• Les objectifs de sécurité : les erreurs de médication, les
infections associées aux soins, les complications
chirurgicales, les complications du dispositif de sécurité,
les erreurs d’identification, les décès
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4 méthodes fondamentales pour recueillir les
données
• L’observation
• L’auto-évaluation (entretien et questionnaire)
• L’analyse
• Les preuves matérielles (examen des documents)
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Méthodes de mesure
• Prospective
 Observation directe des soins prodigués aux patients
 Etude de cohorte
 Surveillance clinique
• Rétrospective
 Examen des dossiers (dossier médical électronique)
 Analyse des réclamations administratives
 Analyse des réclamations de négligence, de faute professionnelle
 Réunions sur la morbidité et la mortalité/autopsie
 Systèmes de signalement des évènements indésirables
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Utilité relative des méthodes de mesure
des erreurs
Thomas & Petersen, JGIM 2003
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Observation directe
• Efficace pour déceler les erreurs actives
• Offre données autrement indisponibles
• Pertinente
• Formation/Coûteuse
• Surcharge d’information
• Effet Hawthorne ?
• Biais rétrospectif ?
• Inefficace dans l’observation des erreurs
latentes
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Etude de cohorte / Surveillance clinique
• Pertinente pour décéler les
événements indésirables
• Pratique pour tester l’efficacité des
interventions destinées à réduire la
fréquence d’évènements
indésirables
• Peut être intégrée au système de
soins
• Coûteuse
• Inefficace pour déceler les erreurs
latentes
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Examen du dossier médical
• Utilise des données facilement
disponibles
• Courant
• Informations sur les évènements
indésirables ne sont pas fiables
• Cher
• Renseignements insuffisants ou
manquants
• Biais rétrospectif
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Enquête auprès des fournisseurs
• Permet de déceler des erreurs
latentes
• Données autrement indisponibles (?)
• La sagesse du grand nombre (?)
• Peut être exhaustive
• Biais rétrospectif (mauvais résultats
= mauvais soins)
• Nécessite un taux de bonnes
réponses
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Analyse des réclamations de faute
professionnelle
Permet de déceler des
erreurs latentes
Diverses interprétations
(patients, fournisseurs,
avocats)
Biais rétrospectif
Biais des déclarations
Source de données non
standardisée
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Le système de signalement et d’apprentissage
Peut déceler les erreurs
latentes
Offre plusieurs perspectives
dans le temps
Peut être une procédure
standard
Biais des déclarations
Biais rétrospectif
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En résumé :
Il existe plusieurs méthodes pour mesurer et comprendre les
erreurs, et les événements indésirables. Chacune d’elles
comporte des points forts, et des points faibles
Plusieurs méthodes croisées entre elles peuvent améliorer
la compréhension
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2 types de solutions
Solutions non identifiées
■ Tests Pré-post
■ Essai clinique randomisé (contrôlé, double aveugle)
■ Randomisation par bloc
Solution identifiée
■ Améliorer la fiabilité des pratiques afin de les rendre plus efficaces
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Lieu d’intervention
Patients
Professionnels de santé
Lieu de travail
Système
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Hiérarchie des résultats de recherche
Revues
systématiques
Essais randomisés
contrôlés
Etudes de cohortes
Etudes cas-témoins
Etudes de cas ou de séries de cas
Editoriaux et opinions d’experts
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Essai clinique randomisé controlé
Résultats fiables
Contrôle de variables non
mesurées
Requiert l’acceptabilité/ équilibre
doit être réalisé
Pas idéal en terme d’efficacité
Cher, besoin de plus de temps
CONTROLE
Pas bon pour les sous-groupes
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Une forte intervention
Une faible intervention
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Interventions pour améliorer la sécurité des soins
Nous avons encore beaucoup de choses à apprendre au
sujet des interventions efficaces qui permettent d’améliorer
la sécurité des soins
■ Pour identifier ces interventions, il est nécessaire d’avoir des études
bien conçues et menées à terme
Il existe diverses formes d’interventions et procédures qui
peuvent améliorer la sécurité des soins
■ Une fois mises en œuvre, celles-ci devraient être évaluées
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Facteurs de sécurité
Dommages (résultats)
Soins appropriés (processus défini de façon précise et claire)
Formation
■ Evaluer la mise en place d’une politique ou d’un programme
■ Connaître le personnel impliqué (analyse)
■ Utiliser la politique/programme de manière appropriée (observation
directe)
Culture de sécurité
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Approche intégrée pour passer de la théorie à la
pratique
Mettre l’accent sur les systèmes (comment organiser le
travail ?) plutôt que sur les soins de chaque patient
Engagement des équipes interdisciplinaires locales pour
assurer la réalisation du projet d’amélioration
Création d'un support centralisé de travaux techniques
Promouvoir une adaptation locale de l’intervention
Créer un réseau de partenariats au sein de l’unité locale et
du système global.
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Institute for Healthcare
Improvement (IHI)
Modèle d’amélioration
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Stratégie pour passer de la théorie à la
pratique
Pronovost, BMJ 2008
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S’assurer que tous les patients reçoivent
l’intervention
L’étape finale et la plus complexe consiste à s’assurer que
tous les patients reçoivent l’intervention de source fiable
Les interventions doivent tenir compte du mode de travail de
chaque hôpital, également de la culture et des ressources
locales
Les 4 “E”
■ S’Engager
■ Eduquer
■ Exécuter
■ Evaluer
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Remarques finales
Compétences supplémentaires bénéfiques
Ethique de la recherche
Expérience de recherche encadrée
Proposition, identification des sources de financement
D’autres possibilités d’apprentissage
Ressources en ligne
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Compétences supplémentaires bénéfiques
Epidémiologie et biostatistique
Gestion des données
Méthodes de recherche
Rédaction, diffusion des résultats
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Protocole de recherche
Thème de recherche
Importance
Conception
■ Sujets
Critères d’entrée
Recrutement
■ Variables
Indice
Résultats
■ Questions statistiques
Qualité et taille de l’échantillon
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Gestion des données
Définir les variables
Créer une base de données sur l’étude, en y incluant un
glossaire
Saisir les données et corriger les articles
Créer un ensemble de données pour l’analyse
Sauvegarder et archiver les données
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Méthodes de recherche
Identifier les paramètres à mesurer
Sélectionner de bons instruments
Se poser de bonnes questions
Rassembler les instruments pour l’étude
Assurer la maintenance des instruments
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Rédaction, diffusion des résultats
Documents pour publication
Présentations
Communiqués de presse
Politiques, protocoles, directives
Propositions de subvention
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Ethique de la recherche
Principes de base
■ Respect des personnes
■ Bienfaisance
■ Justice
Comité d’Ethique/Institutionnel
Autres considérations
■ Quels sont les groupes de comparaison appropriés?
■ Interventions à moindre coût
■ Statut des collaborateurs
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Expérience de recherche encadrée
Un mentor est une personne qui ne
s’arrête pas, jusqu’à ce que vous
ayiez réussi!
Le meilleur indice de la réussite scolaire
Un seul mentor ou un comité de
mentors
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Proposition, identification des sources de
financement
Pratique en matière de rédaction de propositions
Eléments de propositions
Caractéristiques de bonnes propositions
■ Qualité scientifique
■ Qualité technique
■ Réactivité
Sources de financement de l’aide
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Références
Hulley S. et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition (2006)
AHRQ Patient Safety Network http://www.psnet.ahrq.gov
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project
https://acsnsqip.org/login/default.aspx
Joint Commission National Patient Safety Goals
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/
WHO Patient Safety www.who.int/patientsafety
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Concevoir la recherche clinique
Hulley S et al.
Lippincott Williams & Wilkins
3ème Edition
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http://www.psnet.ahrq.gov/
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http://webmm.ahrq.gov/
44
http://www.acsnsqip.
org/
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http://www.jointco
mmission.org/
PatientSafety/N
ationalPatientS
afetyGoals/
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http://www.who.int/patientsaf
ety/research/strengthenin
g_capacity/classics/en/ind
ex.html
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Questions ?
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Evaluation des cours
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