Transcript Les anti-inflammatoires stéroïdiens

Les anti-inflammatoires
stéroïdiens (A.I.S.)
ou Corticoïdes
Philippe VEZ
IFSI Bichat / René Auffray
Année 2008-09
Objectifs
L’étudiant sera capable :
• de citer les 4 DCI des A.I.S. les plus
courantes
• d’indiquer les différentes actions des
corticoïdes
• d’indiquer la conduite à tenir face à la
surveillance et à l’arrêt du traitement
• de repérer et d’expliquer l’importance de
la démarche éducative des patients sous
corticoïde
2
Plan
A. Généralités
1.
2.
3.
4.
Rappels physiologiques
Mode d’action
Propriétés pharmacologiques
Pharmacocinétiques
B. Principaux médicaments
C. Indications / Conduite de traitement
D. Effets indésirables
E. Contre-indications
F. Soins infirmiers / Administration et surveillance
G. Soins infirmiers / Conseils aux patients
3
A. Généralités
1. Rappels physiologiques
•
Les glandes surrénales coiffent le pôle
supérieur des riens
•
Constituées de 2 zones : la corticosurrénale et
la médullosurrénale
•
La corticosurrénale sécrète les glucocorticoïdes,
les minéralocorticoïdes et les gonadocorticoïdes
•
La médullosurrénale produit les catécholamines
(adrénaline et noradrénaline)
4
A. Généralités
Les glandes surrénales
5
A. Généralités
Les hormones des corticosurrénales :
• Les minéralocorticoïdes (Aldostérone)
augmentent les taux sanguins de Na+ et d’eau
et réduisent le taux sanguin de potassium
• Les glucocorticoïdes (Cortisol) contribuent à la
régulation du métabolisme, à la résistance au
stress et à la diminution de la réaction
inflammatoire.
Rythme nycthéméral de sécrétion (Taux
plasmatique de cortisol 4 x plus élevé le matin
qu’en fin d’après midi)
• Les Gonadocorticoïdes sont tellement
faiblement sécrétés chez l’adulte normal que
leurs effets sont négligeables
6
A. Généralités
Axe hypothalamohypophyso-surrénalien
7
A. Généralités
2. Mode d’action
• L’ensemble des corticoïdes, naturels ou de
synthèse, possèdent le noyau stéroïde sur
lequel sont greffés des groupements chimiques
communs indispensables à l’activité biologique.
• Toute modification (artificielle) de l’un d’entre
eux peut entraîner une modification de
l’activité biologique (soit  activité antiinflammatoire, soit activité minéralocorticoïde)
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A. Généralités
• Les glucocorticoïdes comme l’ensemble des
hormones stéroïdiennes ont un mécanisme
cellulaire.
• Diffusion de l’hormone à travers la membrane
cellulaire  complexe stéroïde-récepteur 
lien à des séquences d’ADN spécifiques 
synthèse de protéines responsables des
réponses physiologiques et pharmacologiques
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A. Généralités
Activités comparatives de quelques corticoïdes
DCI
Spécialités
Activité antiinflammatoire
Activité
minéralocorticoïde
Freinage
de l’axe
HHS *
Cortisone
Cortisone
0,8
1
1 (court)
Cortisol
Hydrocortisone
1
1
1
Prednisone
Cortancyl
3,5
0,8
4
Prednisolone
Solupred
4
0,8
4
Méthilprednisolone
Médrol
5
0,5
4
Dexaméthasone
Soludecadron
30
0,1
50 (long)
Bétaméthasone
Célectène
30
0,1
50
* axe HHS : axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
10
A. Généralités
3. Propriétés pharmacologiques

Effet anti-inflammatoire : un des effets
thérapeutiques le plus souvent recherché.
Les glucocorticoïdes inhibent les différentes
phases de la réaction inflammatoire,
phénomène physiologique de défense de
l’organisme face à une agression qui
comprend 3 phases :
11
A. Généralités
La phase vasculaire avec dilatation et
perméabilité des vaisseaux accompagnées
d’œdème et de stase sanguine + libération de
facteurs chimiotactiques
La phase cellulaire marquée par un afflux de
polynucléaires et macrophages, une phagocytose
et une libération d’enzymes lysosomiales et une
sécrétion de lymphokines par les lymphocytes
La phase de régénération et de cicatrisation
correspondant à la synthèse de collagène par les
fibroblastes
12
A. Généralités


Action anti-allergique : Ils inhibent la
dégranulation des mastocytes et des
polynucléaires basophiles de façon rapide et
permanente
Effet immunosuppresseur : C’est également
un effet thérapeutique majeur recherché
dans le traitement des maladies allergiques
ou dans le contrôle des greffes d’organes
hétérologues.
13

Effets métaboliques :
Métabolismes
Nature de l’effet
Glucides
Epargne glucidique :
 diminution de l’utilisation périphérique du glucose
 mise en réserve du glucose dans le foie sous
forme de glycogène (néoglycogenèse)
Diminution de la sécrétion d’insuline
Protides
Hyper catabolisme :
 fonte de la masse musculaire
 atrophie du tissu conjonctif
 diminution de la matrice osseuse
 diminution de la croissance osseuse chez enfant
Lipides
Anabolisme lipidique :
 redistribution des graisses : accumulation au
niveau du cou, des joues, de la région supra
claviculaire
 hyperlipidémie par augmentation des triglycérides
dans le sang
14
A. Généralités
Eau et
électrolytes
Rétention de sodium : Œdème par rétention d’eau
et hypertension
Excrétion accrue de potassium et d’hydrogène :
alcalose et hypokaliémie
Déminéralisation osseuse par :
Métabolisme
phosphocalcique  diminution de l’absorption intestinale du calcium
 augmentation de l’excrétion urinaire du calcium
15
A. Généralités

Autres effets :
Actions sur
Nature de l’effet
Equilibre hormonal :
 axe hypothalamohypophysaire
 HGH (Hormone de
croissance)
Freinage de la sécrétion d’ACTH (action
retardée) : atrophie corticosurrénalienne
Diminution de la sécrétion d’HGH :
diminution de la croissance
Système
cardiovasculaire
Hypertension par rétention hydro-sodée
Système nerveux
central
Effet stimulant
Tube digestif
Diminution de la production de mucus
Diminution de la protection de la muqueuse
Réponse immunitaire
Diminution de réponse immunitaire
16
A. Généralités
4. Pharmacocinétiques


Les glucocorticoïdes
peuvent être administrés
soit par voie générale : per
os, IM, IV,
soit par voie locale : per
cutanée (crème,
pommade, tulle),
bronchique (aérosol),
ophtalmique (collyre),
intra-articulaire.
La durée de l’effet est
variable
Durée
d’action
Dénomination
Action
brève
(8-12h)
cortisone
hydrocortisone
Action
moyenne
(12-36h)
prednisone
prednisolone
méthylprednisolone
Action
prolongée
(+36h)
dexaméthasone
bêtaméthasone
17
B. Principaux médicaments
Cf diapositive n°8
18
C. Indications / Conduite de
traitement
1. Indications
La corticothérapie est utilisée dans toutes
les spécialités médicales en fonction de
l’effet pharmacologique recherché



anti-inflammatoire
anti-allergique
immunosuppresseur
19
C. Indications / Conduite de
traitement
2. Conduite de traitement
a) Corticothérapie générale
Les contre-indications doivent être
recherchées
• Prescription de courte durée
Fonction de la pathologie traitée; chaque fois qu’il
est possible il faut préférer la cure courte :
environ 10 jours (peu d’effets indésirables,
absence de problème de sevrage, pas de trouble
de croissance, de troubles osseux et musculaire
…,…)
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C. Indications / Conduite de
traitement
• Prescription de longue durée
Un bilan doit être réalisé : poids, pression
artérielle, recherche de foyer infectieux (ORL,
stomatologie), radiographie thoracique,
intradermoréaction à la tuberculine, uroculture,
ECG, hémogramme, ionogramme sanguin,
calcémie, phosphorémie et glycémie à jeun.
Prise orale unique le matin vers 8 heures est
recommandée +++
21
C. Indications / Conduite de
traitement
Posologie adaptée : Traitement d’attaque au
début puis posologie réduite afin de devenir
minimale = traitement d’entretien (de 0,5 à 2
mg/kg/jour en équivalent prednisone)
Pour l’arrêt du traitement, la posologie doit être
progressivement réduite (d’abord de 10% de la
dose tous les 8 à 15 jours jusqu’à une dose de 10
mg/jour, puis une réduction plus prudente de 1mg
par mois) pour éviter :



Le phénomène de rebond (reprise évolutive de
l’affection traitée)
L’insuffisance surrénale
Les syndromes de sevrage (asthénie, anxiété,
amaigrissement, algies diffuses)
22
C. Indications / Conduite de
traitement
Des mesures adjuvantes :


Traitements médicamenteux :
Potassium (sirop ou cp LP)
Calcium (en gouttes)
Vitamine D
Pansement gastrique et antiacides
Traitements diététiques :
Régime désodé
Apport de potassium (bananes ou jus de fruits)
Régime riche en protéines et laitage
Limitation de sucre d’absorption rapide
Exercice musculaire conseillé
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C. Indications / Conduite de
traitement
b) Corticothérapie locale (Les dermocorticoïdes)
L’importance du passage systémique d’un
corticoïde et de ses effets dépend de la surface
traitée, du degré d’altération épidermique, de
la puissance du corticoïde et de la durée du
traitement
• La forme galénique doit être adaptée : la pommade
pour les dermatoses sèches, les lotions, sprays et
gels pour les lésions macérées des plis, du cuir
chevelu, des régions pilaires et des muqueuses
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C. Indications / Conduite de
traitement
• Pour un même corticoïde, l’absorption sera
supérieure chez le sujet âgé ou l’enfant et
majorée dans les plis et au niveau du scrotum
• Les dermocorticoïdes s’appliquent 1 à 2 x / jour
• L’application d’1 pansement occlusif peut
augmenter le risque de survenus d’effets
indésirables
• L’arrêt de traitement doit être progressif pour
éviter un effet rebond (cf le psoriasis)
25
D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
1. Désordres hydro électrolytiques


Rétention hydro sodée
avec parfois
hypertension artérielle et
insuffisance cardiaque
congestive
Hypokaliémie


Régime sans sel, surveillance du
poids et de la pression artérielle
(+++ en cas d’ATCD d’HTA)
Apport de sels de potassium par
voie orale, surveillance de la
kaliémie
26
D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
2. Troubles métaboliques


Hyperglycémie
Manifestation d’un
diabète



Surveillance de la glycémie (+++
chez les personnes diabétiques)
Insulinothérapie si nécessaire ou
ajustement des posologies
Régime approprié (pauvre en sucres
rapides)
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D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
3. Troubles endocriniens




Obésité, syndrome
cushingoïde par

redistribution des
graisses et augmentation
des triglycérides dans le
sang
Retard de croissance
chez l’enfant
Insuffisance surrénale
Régime hypocalorique
Administration de la dose
quotidienne à 8 h du matin ou
double un jour sur 2
28
D. Effets indésirables
Syndrome de Cushing ou cushingoïde
29
D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
4. Phénomène de rebond

Reprise de la maladie en
cas d’arrêt après un
traitement de longue
durée


Arrêt très progressif du traitement
Reprendre la corticothérapie
30
D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
5. Troubles musculosqueletiques


Fonte protidique,
atrophie musculaire
Ostéoporose, fractures
pathologiques, ruptures
tendineuses


Régime riche en protides et en
calcium
Supplémentation en calcium per os
et en vitamine D
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D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
6. Troubles cutanés



Atrophie cutanée, retard
de cicatrisation
(vergetures, purpura,
hématomes)
Mycoses
Acné, érythrose du
visage, hirsutisme

Antibiothérapie
32
D. Effets indésirables
Vergetures
Faciès lunaire et hirsutisme
33
D. Effets indésirables
Vergetures
Syndrome de Cushing
34
D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
7. Troubles digestifs



Epigastralgies

Ulcères gastroduodénaux 
Hémorragies digestives
et perforation d’ulcère
Prise au milieu du repas
En cas d’ATCD d’ulcère, fibroscopie
gastrique et traitement adjuvant
antiulcéreux (Topiques gastrointestinaux à distance des
corticoïdes de 2 h)
35
D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
8. Troubles infectieux et état d’immunodépression




Sensibilité accrue aux
infections
Réveille d’une
tuberculose ancienne
Aggravation d’une
infection virale : herpès,
zona
Mycoses, candidoses




Éradication des foyers infectieux et
dépistage de la tuberculose avant
traitement (Radiographie de thorax)
Surveillance de la peau, des dents
et des urines pendant le traitement
Sevrage exceptionnel en cas
d’herpès cornéen (risque de cécité)
Si non dose maintenue voire réduite
+ antibiothérapie adaptée après
prélèvement et antibiogramme
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D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
9. Troubles neuropsychique


État d’excitation avec
troubles du sommeil
Syndrome maniaque ou
dépressif sur terrain
prédisposé (dose
dépendant)



Administration du traitement le
matin
Fractionner les doses
Initier un traitement antidépresseur
ou neuroleptique
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D. Effets indésirables
Effets indésirables
Prévention du risque
médicamenteux
10. Troubles oculaires

Glaucome et cataracte

Surveillance ophtalmologique
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E. Contre-indications
• Tout état infectieux non contrôlé par un
traitement spécifique
• Herpès et zona oculaires, varicelle
• Ulcère gastroduodénal en évolution
• États psychotiques
• Cirrhose alcoolique avec ascite
• Hépatites virales aiguës
• Déconseillé pendant l’allaitement
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F. Soins infirmiers / Administration
et surveillance
1. Administration




Administration pendant les repas
Prise quotidienne le matin à 8h ou double 1
jour sur 2
Les dermocorticoïdes doivent être appliqués
1 à 2 fois par jour, étalés avec un gant
plastique jusqu’à disparition de la crème ou
de la pommade
Pas de pansement occlusif si infection
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F. Soins infirmiers / Administration
et surveillance
2. Surveillance
Il convient d’évaluer et ou de rechercher :





Le poids avant le début du traitement et
quotidiennement
La pression artérielle
La faiblesse ou la force musculaire
L’état cutané (vergetures, purpura,
hématome, faciès lunaire, hirsutisme)
Les douleurs abdominales ou la présence de
selles noires (hémorragie digestive)
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F. Soins infirmiers / Administration
et surveillance




L’ostéoporose
Un foyer infectieux, une candidose buccale
Une hypokaliémie, hyperglycémie et
dyslipidémie
Les réactions de sensibilisation locale au
siège de l’administration des
dermocorticoïdes.
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G. Soins infirmiers / Conseils aux
patients
• Prise régulière du traitement à heures fixes
• Ne JAMAIS interrompre brutalement le
traitement corticoïde
• Avant toute vaccination, informer son médecin
sur la corticothérapie
• Désinfecter toute plaie et informer son
médecin dès qu’une fièvre survient
• Respecter les différents régimes et la prise es
traitements adjuvants pour réduire le risque
d’effets indésirables
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G. Soins infirmiers / Conseils aux
patients
• Concernant les dermocorticoïdes, respecter la
forme prescrite (pommade, crème, gel ou
autre). Le visage et la peau fine sont exposés
au risque de couperose, vergetures et
comédons.
• Les dermocorticoïdes ne doivent pas être
utilisés sur des surfaces étendues ou peau
lésée (plaie, brûlure)
• La patiente doit informer son médecin
concernant une éventuelle grossesse (réelle ou
désirée), le souhait d’allaiter et le souhait de
bénéficier une méthode contraceptive (pilule
ou stérilet)
44
MERCI pour votre
attention