Transcript JACIE - CHU Brest

JACIE
en Hématologie Stérile
au CHU MORVAN de BREST
Que signifie « JACIE »?
Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT
C’est-à-dire : Comité d’accréditation de la société internationale de
thérapie cellulaire et du groupe européen de
transplantation de moelle osseuse
Le comité a défini des standards internationaux de bonne pratique pour
la greffe de moelle osseuse
- au niveau de la clinique (services de soins) = JACIE B
- de la collection des cellules souches hématopoïétiques (blocs et
EFS) = JACIE C
- et de la manipulations de ces cellules (EFS) = JACIE D
Ceci signifie pour les services de soins de pouvoir :
• fournir des protocoles et procédures écrites pour la prise en charge
médicale et paramédicale en s’aidant des procédures déjà établies
par l’hôpital et en soulignant les liens inter-services
• donner la preuve d’une recherche constante d’amélioration de la
qualité : déclaration et gestion des événements indésirables
• Elle n’est pas obligatoire, mais :
- au niveau international : il faudra à partir de 2009 être accrédité
pour interroger les fichiers de donneur volontaire national et
international, recruter ces donneurs ou pour que Brest reste un
centre donneur pour les autres centres
- au niveau national cela peut s’intégrer à la démarche
d’accréditation de l’hôpital
Les étapes du projet JACIE
• Démarche débutée fin 2006 ( 1ère lecture du référentiel et premier
état des lieux)
• Formation à l’agence de biomédecine en mai 2007 : 2 cadres de
santé et 1 médecin
• 1er Comité technique : avril 2007( analyse de l’existant et des
besoins en moyens)
• 1er comité de pilotage : 6 juillet 2007( démarche stratégique à
mettre en œuvre)
• Formalisation des procédures: juin 2007 et toujours en cours
• Pré-inscription JACIE : novembre 2007
• Choix d’une gestion documentaire: fin 2007
• Lancement des audits: janvier 2008/ audit croisé avec Lille
septembre 2008
• Inscription JACIE : mai 2008
Mise en place de « JACIE »
• CONSTATS (avril 2007)
Des non-conformités:
- préparation des perfusions
- changement de rampes (voies centrales)
- réfection des pansements
- administration des médicaments per os
-…
Des manques:
- collaboration IDE/AS
- procédures de nettoyage des locaux
annexes inexistantes
- absence de traçabilité (nettoyage)
- fiche de déclaration des événements
indésirables inconnue du personnel
soignant
• AXES D’AMELIORATION
- protocolisation intensive
- gros travail de réflexion sur l’organisation et les
pratiques professionnelles: prise de conscience,
motivation et grand investissement de toute
l’équipe paramédicale
- échanges et collaboration avec les interfaces
afin de redéfinir les modes de fonctionnement
- horaires des entrées programmées modifiés
• ACTIONS CONCRETES
GEN01: politique qualité
- plan d’audits
- déclaration des événements indésirables
- suivi des non conformités
- réunions de process avec définition des
indicateurs de suivi
-…
GEN02 : gestion des RH
- fiches de poste, horaires
- entretiens annuels (100%)
- organigrammes
- traçabilité des formations internes
- formalisation des listes des référents
- révision des roulements horaires
- rédaction des procédures dégradées
-…
GEN03 : maîtrise documentaire
- Serveur « JACIE »
- Formalisation de toutes les procédures selon le
modèle institutionnel
- Calendriers de suivi
- Planifications murales
- Création de documents de preuve
- Mise en conformité du classement papier
- …
GEN04 : infrastructures
- plans
- fiches techniques d’entretien des locaux
- réajustement des procédures de prélèvements
de surface et d’air
- réactualisation de l’inventaire
- révision des dotations avec un réagencement
des locaux et une réorganisation du stockage
-…
GEN06: gestion de l’amélioration
- audits internes et externes (Lille)
- réunions de process
- signalement des événements indésirables
- formation à la méthodologie des EPP
-…
AU FINAL
• Une information donnée à toutes les interfaces
• Une appropriation progressive de la démarche qualité et
des méthodologies d’évaluation
• Un serveur informatique « JACIE », regroupant le travail
de tous les acteurs, accessible à tous les services de
l’ICH (avec en plus un classeur par service (et un
tableau spécifique « infos JACIE »).
• Une organisation du système qualité
 2 revues de direction annuelles dont 1 commune CHU-EFS
– Présentation de l’activité
– Présentation des indicateurs qualité
– Suivi des actions
 Réunion qualité CHU-EFS lors du comité de greffe 1 fois / mois sur la
base des signalements d’événements indésirables
 Comité technique bimensuel
– Mettre en assurance qualité
– Préparer la visite de certification
– Organiser et suivre les audits
 Comité de greffe bimensuel
– Réunissant le laboratoire HLA, les cliniciens et l’EFS
– Revue des dossiers patients intégrant le programme de thérapie cellulaire
 RMM ponctuelle lors d’une mortalité inattendue avant J100
Le serveur JACIE clinique
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Tableaux des procédures médicales et
paramédicales
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Bilan orale de la visite de certification
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Impression globale très positive
Dynamique depuis le départ
Echéances respectées
Programme évolutif répondant aux
standards « JACIE »
• Maintenant la dynamique doit continuer
Et après ce 1er bilan?
• Rapport écrit début 2009
• Écarts à corriger pour juillet 2009
• Bilan définitif en octobre 2009
• Certification obtenue en février 2010
• Prochaine visite de certification en 2014
Rester dans une démarche d’amélioration
de la qualité
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Remplir et utiliser les différents tableaux de bord
Réaliser des EPP et des audits
Poursuivre la formalisation des protocoles
Réviser annuellement les différentes procédures
existantes
• Améliorer la rédaction des transmissions ciblées
• Poursuivre les réunions « qualité »
• Maintenir la dynamique médicale et
paramédicale
Merci de votre attention