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Universidad de Talca
Trombofilias
Trombofilias
Estados de mayor propensión a desarrollar
Trombosis, sin factores de riesgo conocido.
Trombofilias
• Hereditarias
• Adquiridas
Factores que participan en la
trombosis
• Vascular
• Celular
• Humoral
Factores de riesgo asociados a
trombosis Arterial y/o Venosa
Venosa
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensión
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Postoperatorio
Traumatismo
Cáncer
Embarazo
Insuficiencia cardíaca
Síndrome nefrótico
Edad
Anticonceptivos orales
Obesidad
Arterial
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Trombosis Arterial y Venosa
T. Arterial
T. Venosa
Flujo sanguíneo
Rápido
Lento
Vaso sanguíneo
Dañado (aterosclerosis)
Sano (generalmente)
Trombo
Blanco
Rojo
Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+
Fibrina y GR +++
Efecto
Impide irrigación
normal del tejido
Obstrucción; acumulación
retrógrada de sangre
Ejemplo
Infarto miocardio
T. venosa profunda
(arterias coronarias)
(Vena femoral,etc)
Inicio
Colágeno (coag y plaq.)
F. tisular (coagulación)
Reducc. tono vascular:
Embarazo, ACO
Trombofilias
• Hereditarias
• Adquiridas
Trombofilias hereditarias


Resistencia a la PCa (FV Leiden)
Alteraciones de AT-III


Disminución (tipo I)
Disfunción (tipo II)

Alteraciones de PC (tipo I y II)
Alteraciones de PS
Aumento de Protombina (G20210A)

Alteraciones de la Fibrinolisis





Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción)
Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.
Hiperhomocisteinemia
Resistencia a la Proteína C Activada (RPCa)
Daño Vascular
XII
colágeno
Calicreína
VI
VE
XIIa
PK
HMWK
XI
HMWK
Sist. PC
XIa
Ca+2
IX
FT
VIII
VII
VIIa
Ca+2
IXa-VIIIa
VIIa-FT
V
Ca+2
X
XIII
Xa-Va
Ca+2
Ca+2
Protombina
XIIIa
Trombina
Fibrinógeno
Fibrina
Fibrina estable
Resistencia a la PCa


20-25% de las trombosis venosas (Casos selecionados)
Mutación en el gen del FV (FV Leiden)
Gen FV, crom 1, 25 exones
G1691A
H2N
A
Arg
Pca
A
A
Arg Glu
Trombina
FV Leiden:
 Menos sensible a la degradación por PCa
 Actividad procoagulante normal
C
C
COOH
Resistencia a la PCa
Pruebas de coagulación
1.
TTPA paciente + PCa
TTPA paciente
> 2,1*
Paciente
pool normal
> 0,58*
En TAC oral: Plasma del paciente diluido en plasma
deficiente en FV
Detección de la mutación en el gen del FV
2.


(G1691A)
Amplificación de segmento génico y estudio con enzima de
restricción (MnI I)
PCR alelo específica
*Valores Lab.Hematología y Trombosis PUC
Factor V Leiden
Patrón Producto Homo- HeteroPM
PCR cigoto cigoto Normal
G/A
A/A
G/G
300
200
267 bp
200 bp
163 bp
100
67 bp
37 bp
Factores inhibidos por el sistema de la ATIII
Daño vascular
XII
colágeno
Calicreína
VI
VE
XIIa
PK
HMWK
XI
HMWK
XIa
Ca+2
IX
FT
VIII
VII
VIIa
Ca+2
IXa-VIIIa
VIIa-FT
V
sist.ATIII
Ca+2
X
XIII
Xa-Va
Ca+2
Ca+2
Protombina
XIIIa
Trombina
Fibrinógeno
Fibrina
Fibrina estable
Anticoagulantes naturales:
disminución o disfunción
Múltiples mutaciones y deleciones descritas
ATIII
Antígeno
Funcional
0,8-1,3 U/ml
87-125%
PC
Antígeno
Funcional
0,7-1,6 U/ml
72-142%
PS
Total
> 0,58 U/ml
Tipo I: Déficit proteína
Tipo II: Alteración funcional
Mutación G20210A del Gen de la Protombina
5´
3´
Gen de Protombina, 14 exones
G20210A
Síntesis de Protombina
(mayor nivel en plasma; 30%)




Pesquisa: PCR y digestión con Enzima de restricción (Hind III)
“Nested” PCR
Prevalencia: Europa: 1,7- 3% (Pacientes GG:82%, GA:18%, AA:0%)
Chile: 1-2.5%
Asociación con trombosis venosa y tromboembolismo
pulmonar
3-6 veces el riesgo de T. venosa (
asociado a ACO)
PT G20210A
Heterocigoto
mutado
G/A
Homocigoto
mutado
A/A
Normal
G/G
300
270 bp
200
148 bp
100
Homocisteína (Hcy)

Aminoácido tiól

No esencial
Intermediario en el metabolismo de la Metionina

(MTHFR)
Hiperhomocisteinemia y Trombosis





Daño directo del endotelio
Disminución de expresión de la Trombomodulina
Disminución de actividad de la PC
Aumento de actividad de FV
Aumento de la actividad plaquetaria
Homocisteína Plasmática (pHcy)
Aumenta
 Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol (exceso)
 Defectos genéticos del metabolismo
Medición


Cromatografía líquida de alta presión (HPLC), ELISA
Homocisteína total (8,8 ± 0,3 µM/L)
Tratamiento
Acido fólico
Homocisteína

Acido fólico
5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
Mutación C677T
Ala
Val
(PCR y
enzima de restricción)
MTHFR termolábil
de Homocisteína
plasmática (pHcy)
Factor de riesgo de Trombosis
Hiperfibrinogenemia
Factores de riesgo se potencian
Ejemplos
Factor de riesgo
FV Leiden
Obesidad
FV Leiden+ Obesidad
Riesgo relativo de
trombosis arterial
2,5
3,7
19,3
Adhesión y agregación plaquetaria
Participación de GPs plaquetarias
GPIIb-IIIa
Fibrinógeno
Plaqueta
GPIb-IX
GPIa-IIa
FvW
Endotelio dañado
Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana
plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronaria



Plaquetas contribuyen al trombo arterial
Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP)
GP plaquetarios son polimórficas
 Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)
 Asociación con trombosis arterial
I. miocardio
GPIa
C807T
GPIIIa HPA-1b
GPIb VNTR*
Normales
1,5-2
Santoso S y cols
22%
12%
p 0,01 Pereira J y cols
D
* 4 isoformas: A-D; D más grande;
Murata M y cols
T:
número de GPIa
Trombofilias
• Hereditarias
• Adquiridas
Trombofilias adquiridas
• Ac antifosfolípidos (aFL)
• Ac Inducidos por heparina (AcIH)
CLASIFICACIÓN DEL SAF
• Primario
• Secundario
Enf.Auntoinmunes
Neoplasias
LES
Lupus probable
Otras mesenquimopatías
Tumores sólidos
Neoplasias hematológicas
Inducido por drogas
Asociado a infección
• Variantes del SAF
SAF catastrófico
Asociado a otros Sínd.microangiopáticos
Síndrome de hipoprotrombinemia
• SAF seronegativo
Antígenos
• Beta-2 Glicoproteína I (b2GPI)
• Protrombina (PT)
• Proteínas del Sistema Proteína C
• PC, PS, Trombomodulina
• Anexina-V
• Kininógeno de alto peso molecular
• Fosfolípidos aniónicos: FS, CL
b2GPI
NH2
I
Patrón de PM
kDa
b2GPI
II
88
200
97
III
68
50
43
247
306
IV
C
C281
CC
+kN
++k E C
kk
+ + C 288
316
V
29
1 - 326
GRTCPKPDDLPFSTVVPLKTFYEPGEEITYSCKPGYVSRGGMRKFICPLTGLWPINTLKC
TPRVCPFAGILENGAVRYTTFEYPNTISFSCNTGFYLNGADSAKCTEEGKWSPELPVCAP
IICPPPSIPTFATLRVYKPSAGNNSLYRDTAVFECLPQHAMFGNDTITCTTHGNWTKLPE
CREVKCPFPSRPDNGFVNYPAKPTLYYKDKATFGCHDGYSLDGPEEIECTKLGNWSAMPS
CKASCKLPVKKATVVYQGERVKIQEKFKNGMLHGDKVSFFCKNKEKKCSYTEDAQCIDGT
IEVPKCFKEHSSLAFWKTDASDVKPC
Mecanismos Trombogénicos de los Ac aFL
Inhibición de anticoagulantes naturales
Sistema PC
Anexina V
Activación celular
• Plaquetas
Liberación de Micropartículas
Aumento TXA2
• Células endoteliales
Desbalance TXA2 / PGI2
Up regulation de Moléculas de Adhesión
Activación celular
Aumento expresión FT
Aumento unión de Protrombina
• Monocitos
Aumento expresión de FT en monocitos circ.
Pruebas Diagnósticas
• ELISAs de fase sólida
• Anticoagulante Lúpico
• Citometría de flujo
E
aCL clásico
Unidad
aCL IgG
aCL IgM
Leve
Moderado
Alto
12-39
40-80
>80
GPL
MPL
Asociación clínica de aCL
IgG moderado o alto
IgM e IgA menos frecuente
Persistente
Anticoagulante Lúpico (AL)
Prolongación de Pruebas de Coagulación
Pruebas para pesquisa
• dTTI
Inhibición de Tromboplastina Tisular diluida
• KCT
Tiempo de Coagulación con Kaolin
• dRVVT
Tiempo de Veneno de Vívora de Russell
Pesquisa de AL*
Normal
Normaliza
Prueba de
Coagulación
(dTTI, KCT,
dRVVT)
Deficit de
factor(es)
Normal
Anormal
Prueba
coagulación
AL
Paciente+Normal
No
normaliza
Prueba de
Neutralización
(con FL plaq.)
Anormal
* Subgrupo de aCL y aPT
Otro
Inhibidor
Situación actual en nuestro grupo
Publicaciones ISI
Prevalence and isotype distribution of antiphospholipid antibodies
in unselected Chilean patients with venous and arterial thrombosis.
Clin Rheumatol. 23(2):129-33, 2004.
Patients with essential hypertension present higher levels of
sE-selectin and sVCAM-1 than normotensive volunteers.
Clin Exp Hypertens. 25(8):517-23, 2003.
Prevalence of antiphospholipid and antiplatelet antibodies in human
immunodeficiency virus (HIV)-infected Chilean patients.
J Clin Lab Anal.;17(6):209-15, 2003.
Antiphospholipid antibodies in Chilean patients with systemic lupus
erythematosus. J Lab Clin Med. 140(5):336-41, 2002.
Vascular access trombosis is not related to presence of antiphospholipid
antibodies in patients on chronic hemodialisis. Nephron. 92(4), 2002.
Prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos en embarazadas sin factores
de riesgo obstétrico en Talca, Chile.
Medicina Clínica. 118(1), 2002.
Papers enviados
• aFL y plaquetas (review)
• FV leiden y PT G20210A
Paper en revisión ingles
• AcIH en Hemodializados
Proyectos en ejecución
• Polimorfismos de la B2GPI
• aFL en AR
Proyecto en preparación
aFL en TVP
Contactos
• Dr. Jaime Pereira G, PUC
•Dr. Ricardo Forastiero, Argentina
•Dra. Silvia Pierangeli, USA
• Dr. Antonio Cabral, México
• España….