Transcript L’enfant instable Olivier Revol

L’enfant instable
Olivier Revol
Instabilité: introduction
• terminologies différentes
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instabilité psychomotrice
hyperactivité
hyperkinésie
minimal brain dysfunction
• modèles théoriques différents
• un problème de santé publique
Instabilité: impact développemental
Troubles
du comportement
Pre-scolaire
Difficultés scolaires
Baisse de l’estime de soi
Conduites à risque
primaire
collège
Difficultés scolaires
Interactions sociales complexes
lycée
Echec professionnel
Dépression
Problèmes relationnels
Toxicomanie
Adulte
Echec scolaire
Dépression
Toxicomanie
Blessure / Accident
Historique
• chorée mentale de l’enfant
• De Moor (1901)
• conception française: trouble affectif
• Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970)
• conception anglo-saxonne: modèle lésionnel
• Streker (1923): troubles post-encéphalitiques
• Bradley (1936): effet des amphétamines
un sujet de discorde ...
• les excès nord-américains
5 millions d’enfants traités par ritaline
• les réticences françaises
8000 enfants traités par ritaline
• des positions idéologiques injustifiées
• le respect de l’enfant ?
Classifications
• Classification Française des Troubles
Mentaux de l’Enfant (1990):
Instabilité psychomotrice
• OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie
• Association de Psychiatrie Américaine
(1994), DSMIV:
Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH)
DSM-IV
• TDAH : multidimensionnalité
– Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au moins
6 symptômes d’ Hyperactivité et Impulsivité
 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte)
– Durée > 6 mois
– Présence avant l’âge de 7 ans
– Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail,
maison)
– Mise en évidence d’une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou
professionnel
– Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à
un retard mental grave ou profond ou à un trouble
envahissant du développement
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994
Un concept trans-nosographique
Troubles de
l’humeur
TDAH
TED
TOP
T. des
apprentissages
Instabilité
Affections
neuropédiatriques
Multiplex
Developmental
Disorder
T.Anxieux
TOC
Troubles de
l’humeur
TED
T. des
apprentissages
TDAH
Instabilité
Affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
TOP
Multiplex
Developmental
Disorder
Troubles de
l’humeur
TED
T. des
apprentissages
TDAH
Instabilité
Affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
TOP
Multiplex
Developmental
Disorder
Instabilité:
démarche diagnostique
• symptômes présents • symptômes intermittents
partout, depuis toujours d’apparition récente
=
=
troubles
troubles secondaires
constitutionnels
• troubles affectifs
(TOC, dépression enfant)
• affections neuropédiatriques
• carences éducatives
• TDAH
pas de troubles de la personnalité
• troubles liés à
l’environnement
• dysharmonie d’évolution
(Multiplex Developmental Disorder)
troubles sévères de la personnalité
(échec scolaire, précocité...)
Troubles de
l’humeur
TED
T. des
apprentissages
TDAH
Instabilité
Affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
TOP
Multiplex
Developmental
Disorder
TDAH: description
• forme typique:
enfant d’âge scolaire qui présente des
symptômes excessifs par rapport à son
âge, son QI, constatés dans différentes
situations (école, domicile, loisirs)
• motifs de consultation:
• agitation en maternelle
• difficultés scolaires en primaire (CP)
• troubles du comportement +++
–
TDAH: signes cliniques
• triade symptomatique
• déficit d’attention
• impulsivité
• hyperactivité motrice
• symptômes associés
• fragilité des affects
• intolérance aux frustrations
• conséquences
• rejet familial, social, scolaire
• baisse de l’estime de soi
Hyperactivité motrice
•
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•
•
•
court et grimpe
s’agite
ne reste pas assis
ne joue pas en silence
prend des risques
Déficit d’attention
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•
•
•
difficultés à se concentrer
facilement distrait
paraît ne pas écouter
perd ses objets de travail
ne termine pas ce qu’il entreprend
Impulsivité
• n’attend pas son tour
• se précipite pour répondre
• interrompt souvent les
conversations
• passe d’une activité à l’autre
• a du mal à organiser son travail
• ne peut se conformer aux ordres
TDAH et
troubles d’apprentissage
• échec en CP
• fautes spécifiques
–
–
–
–
–
–
hésitation, lenteur de décodage
inattention et fautes d’usage
autocorrection possible
sauts de lignes
dysgraphie progressive
augmentation au cours de la tâche
TDAH: Prévalence
• 3 à 5% de la population générale d’enfants
• 5 à 10 % des enfants d’âge scolaire
(critères DSM)
• 3 à 4 garçons pour une fille
*
*
*
• 20 % des enfants vus en consultation
de psychiatrie de l’enfant
* INSERM, Troubles mentaux, Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent, Expertise collective , 2002
Facteurs étiopathogéniques
• 1 - facteurs génétiques (Thapar, 1999, Bouvard 2002)
rôle des gènes impliqués dans le système dopaminergique (DAT 1)
• 2 - facteurs neuro-anatomiques
SPECT: diminution du débit sanguin des aires frontales (Lou, 1989)
PET SCAN: diminution du métabolisme du glucose dans le cortex
frontal (Zametkin, 1989)
IRM: diminution du volume des régions préfrontales
(Castellanos, 1996)
IRM fonctionnelle: hypoactivité préfrontale (Hale, 2000)
• 3 - hypothèses neuropsychologiques
• 4 – hypothèses psychosociales
Devenir des enfants TDAH
• 15%: rémission totale à l’adolescence
(Biederman, 2000, Rubia, 2000)
• 50%: persistance de l’inattention
(BarkLey, 1990, Walker, 2000)
• 35%: trouble des conduites sociales
(Manuzza, 1998)
TDAH chez l ’adulte
(Edward Hallowel, John Ratey, 1996)
• A- comportements plus fréquents que les
adultes de même âge mental
• B- au moins 12 critères
• C- pas explicable par un autre problème
médical ou psychiatrique
• D- histoire personnelle d’hyperactivité
TDAH chez l’adulte
(Edward Hallowel, John Ratey, 1996)
•
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•
•
1- impression de ne pas «s’accomplir»
2- difficultés à s’organiser
3- difficultés à entreprendre une activité
4- difficultés à terminer une tâche
5- tendance à parler sans réfléchir, sans
considérer la pertinence de ses remarques
• 6- recherche constante de nouveautés
TDAH chez l ’adulte
• 7- tendance à s ’ennuyer
• 8- difficultés à maintenir son intérêt
dans le temps
• 9- attention fluctuante (« n ’est plus là »)
• 10- difficultés à suivre les règles
• 11-mauvaise tolérance à la frustration
• 12- impulsivité
TDAH chez l ’adulte
• 13- tendance à s’inquiéter inutilement,
sentiment d’insécurité
• 14- variations d’humeur quand déception
• 15- agitation
• 16- conduites addictives
• 17- baisse de l’estime de soi
• 18- auto-évaluation inadéquate
• 19- antécédents familiaux d’hyperactivité
TDAH: prises en charge
• médicamenteuse
• psychologique
• pédagogique
• éducative
Traitement psychostimulant
• efficacité découverte en 1937 (Bradley)
• méthylphénidate (Ritaline, Concerta )
• effet paradoxal ?
agit sur le cortex pré-frontal en stimulant la vigilance
• pharmacocinétique
– agoniste dopaminergique
– Ritaline: demi-vie brève (2 à 3 heures)
– Concerta : demi-vie longue (12 heures)
Ritaline : données cliniques
• efficacité
• 75% répondeurs (versus 30% avec placebo)
• effet direct sur le déficit d’attention et
l’impulsivité
• effet indirect sur les apprentissages et la
fragilité émotionnelle
• effets secondaires
•
•
•
•
difficultés d’endormissement
diminution de l’appétit
tics
retentissement sur la croissance
Prescription
• conditions légales
• AMM: Ritaline, juillet 1995, Concerta, mai 2004
• première prescription hospitalière, réservée aux
psychiatres, neurologues et pédiatres
• renouvellement par tout médecin (1 an)
• « stupéfiant »: ordonnances sécurisées
• posologie
• 0,5 mg/kg/j (10 à 20 mg/j)
• les jours d’école
• indications
retentissement familial, scolaire et social important
Autres prises en charge
• psychothérapies
• d’inspiration analytique
• comportementales +++
• rééducations
• orthophonie
• psychomotricité
• traitement institutionnel (internat…)
• aide psychopédagogique
Conseils ...
• Particularités liées au déficit
d’attention
• exigences simples et claires
• règlement affiché
• éviter les distracteurs
• tolérer les débordements mineurs
• bouger en travaillant
• bouger pendant les repas
• anticiper les situations à risque
• groupe
• habillage
Conseils ...
• fractionner les demandes
• compenser les déficits
• « time-out »
• « stop, think and go »
• limiter les excitants
• dissocier comportement et personnalité
Conseils aux enseignants...
• enfant près du bureau de l’enseignant
• travail en petits groupes
• éviter les doubles tâches
• favoriser l’autocorrection
• proposer de se lever (apporter les craies…)
• apprendre la relecture fractionnée
des dictées
• préférer les épreuves à trous
• ne pas pénaliser les oublis de matériel
• solliciter l’attention visuelle
instabilité:
démarche diagnostique
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•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
• QI: profil SCAD, dyssynchronie?
• attention, fonctions exécutives
• tests de personnalité
instabilité:
démarche diagnostique
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•
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•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
• QI: profil SCAD, dyssynchronie?
• attention, fonctions exécutives
• tests de personnalité
instabilité:
démarche diagnostique
•
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•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
• QI: profil SCAD, dyssynchronie?
• attention, fonctions exécutives
• tests de personnalité
instabilité:
démarche diagnostique
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•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
• QI: profil SCAD, dyssynchronie?
• attention, fonctions exécutives
• tests de personnalité
Echelles de comportement
• Conners
• Achenbach (Child Behaviour Check List)
Echelle de Conners
QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2]
Nom de l’enfant : ...................................
Date de naissance : ................................
Questionnaire complété par :
Prénom : .....................................
la mère 
le père 
les deux 
le : ......................(date à laquelle le questionnaire est rempli)
Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant
Observation
1. Agité ou très actif
2. Nerveux, impulsif
3. Ne finit pas ce qu’il commence, attention de
courte durée
4. Toujours remuant
5. Perturbe les autres enfants
6. Inattentif, facilement distrait
7. Ses demandes doivent être immédiatement
satisfaites : facilement frustré
8. Pleure souvent et facilement
9. Changements d’humeur rapides et marqués
10. Accès de colère, comportement explosif et
imprévisible
pas du tout
0
un petit peu
1
Beaucoup
2
Enormément
3
Echelle d’Achenbach
(Child Behaviour Check List)
Echelle de comportement d’ACHENBACH
Child Behavior Check-List (CBCL)
instabilité:
démarche diagnostique
•
•
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anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
• QI: profil SCAD, dyssynchronie?
• attention, fonctions exécutives
• tests de personnalité
Echelles d’humeur
• hétéro-évaluation
• CDRS
• auto-évaluation
• CDI
• Tempérament Cyclothymique (Hantouche, 2001)
instabilité:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
• QI: profil SCAD, dyssynchronie?
• attention, fonctions exécutives
• tests de personnalité
Evaluations neuropsychologiques
• Attention
– sélective
• stroop, barrage de cloches, symboles du WISC
– partagée
• Trail Making Test
– soutenue
• barrages, go-no go, code du WISC...
• Fonctions exécutives
• Tour de Londres, Wisconsin, labyrinthe du WISC…
Stroop
ROUGE
VERT
BLEU
VERT
ROUGE
BLEU
ROUGE
BLEU
VERT
ROUGE
BLEU
ROUGE
VERT
BLEU
La prise en charge de
l’instabilité de l’enfant:
forcémént pluri-disciplinaire
Instabilité et
psychotropes
• Différentes classes thérapeutiques
• TDAH: Ritaline, Concerta (0,5 mg/kg/j)
• MDD: Risperdal (0,02 mg/kg/j)
• Troubles de l’humeur:
– antidépresseurs: Laroxyl (0,5 mg/kg), Prozac (0,25 mg/kg)…
– normothymiques: Tegretol, Depakote?
• Vers de nouvelles molécules, à spectre plus
large…
• Strattera, Zyprexa
Instabilité: conclusions
-
un symptôme, des syndromes
une vulnérabilité, un environnement
un enjeu diagnostique et thérapeutique
une approche neuro-psychiatrique
bienvenue
- une polémique d’un autre siècle ...