Transcript L`enfant instable: diagnostic et prise en charge Olivier

Trouble Déficit d’Attention avec
Hyperactivité
Olivier Revol
Hôpital Neurologique, Lyon
RESODYS
Marseille
14 avril 2006
hyperactivité: introduction
• terminologies différentes
•
•
•
•
instabilité psychomotrice
hyperactivité
hyperkinésie
minimal brain dysfunction
• modèles théoriques différents
• un problème de santé publique
Historique
• chorée mentale de l’enfant
• De Moor (1901)
• conception française: trouble affectif
• Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970)
• conception anglo-saxonne: modèle lésionnel
• Streker (1923): troubles post-encéphalitiques
• Bradley (1936): effet des amphétamines
un sujet de discorde ...
• les excès nord-américains
(3 millions d’enfants traités par ritaline)
• les réticences françaises
(5000 enfants traités par ritaline)
• des positions idéologiques injustifiées
• le respect de l’enfant ?
Classifications
• Classification Française des Troubles Mentaux de
l’Enfant (1990):
instabilité psychomotrice
• OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie
• Association de Psychiatrie Américaine (1994),
DSMIV:
Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH)
CIM-10
• Trouble hyperkinétique (F.90)
– Inattention ( 6 symptômes) et Hyperactivité ( 3 symptômes)
et Impulsivité ( 1 symptôme)
– Durée > 6 mois
– Présence avant l’âge de 7 ans
– Caractère envahissant du trouble (plusieurs situations
comme l’école, la maison, etc.) rapporté par plusieurs
sources
– Mise en évidence d’une altération du fonctionnement
social, scolaire ou professionnel, cliniquement
significative
– Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du
développement, d’un épisode maniaque, d’un épisode
dépressif ou d’un trouble anxieux
Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Compôrtement, OMS, 1993
DSM-IV
• TDAH : multidimensionnalité
– Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au mo
6 symptômes d’ Hyperactivité et Impulsivité
 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte)
– Durée > 6 mois
– Présence avant l’âge de 7 ans
– Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail,
maison)
– Mise en évidence d’une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou
professionnel
– Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à
un retard mental grave ou profond ou à un trouble
envahissant du développement
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994
hyperactivité: impact développemental
Troubles
du comportement
Pre-scolaire
Difficultés scolaires
Baisse de l’estime de soi
Conduites à risque
primaire
collège
Difficultés scolaires
Interactions sociales complexes
lycée
Echec professionnel
Dépression
Problèmes relationnels
Toxicomanie
Adulte
Echec scolaire
Dépression
Toxicomanie
Blessure / Accident
Un concept trans-nosographique
Troubles de
l’humeur
TDAH
TED
T. des
apprentissages
TOP
hyperactivité
affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
Multiplex
Developmental
Disorder
Troubles de
l’humeur
TED
TDAH
hyperactivité
T. des
apprentissages
affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
TOP
Multiplex
Developmental
Disorder
Troubles de
l’humeur
TDAH
TOP
TED
T. des
apprentissages
hyperactivité
affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
Multiplex
Developmental
Disorder
Troubles de
l’humeur
TDAH
TOP
TED
T. des
apprentissages
hyperactivité
affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
Multiplex
Developmental
Disorder
hyperactivité:
démarche diagnostique
• symptômes présents • symptômes intermittents,
partout, depuis toujours
d’apparition récente
=
=
troubles constitutionnels
TDAH
si pas de troubles de la
personnalité
dysharmonie d’évolution
(Multiplex Developmental Disorder)
troubles sévères de la personnalité
troubles secondaires
–
troubles affectifs
(TOC, dépression enfant)
– carences éducatives
(dépression parentale…)
– troubles liés à
l’environnement
(échec scolaire, précocité...)
Troubles de
l’humeur
TED
TDAH
hyperactivité
T. des
apprentissages
affections
T.Anxieux
neuropédiatriques
TOC
TOP
Multiplex
Developmental
Disorder
TDAH: description
• forme typique:
enfant d’âge scolaire qui présente des
symptômes excessifs par rapport à son
âge, son QI, constatés dans différentes
situations (école, domicile, loisirs)
• motifs de consultation:
• agitation en maternelle
• difficultés scolaires en primaire (CP)
• troubles du comportement +++
–
THADA: signes cliniques
• triade symptomatique
• déficit d’attention
• impulsivité
• hyperactivité motrice
• symptômes associés
• fragilité des affects
• intolérance aux frustrations
• conséquences
• rejet familial, social, scolaire
• baisse de l’estime de soi
Hyperactivité motrice
•
•
•
•
•
court et grimpe
s’agite
ne reste pas assis
ne joue pas en silence
prend des risques
Déficit d’attention
•
•
•
•
•
difficultés à se concentrer
facilement distrait
paraît ne pas écouter
perd ses objets de travail
ne termine pas ce qu’il entreprend
Impulsivité
• n’attend pas son tour
• se précipite pour répondre
• interrompt souvent les
conversations
• passe d’une activité à l’autre
• a du mal à organiser son travail
• ne peut se conformer aux ordres
Conseils ...
• Particularités liées au déficit
d’attention
• exigences simples et claires
• règlement affiché
• éviter les distracteurs
• tolérer les débordements mineurs
• bouger en travaillant
• bouger pendant les repas
• anticiper les situations à risque
• groupe
• habillage
Conseils ...
• fractionner les demandes
• limiter les excitants
– jeux vidéos
– films violents
• favoriser les activités extérieures
• dissocier comportement et
personnalité
Conseils ...
• proposer des « trucs »
• « time-out »
• « stop, think and go »
•
•
•
•
multiplier les intervenants adultes
expliquer le TDAH à la famille
contact avec l’école
se souvenir ...
Conseils pour aider les
enfants TDAH
• Conseils aux parents
– renforcement des règles
éducatives
• environnement ordonné et organisé +++
• respect des parents
• amour
• encouragement
• fermeté bienveillante +++
Conseils aux enseignants...
• enfant près du bureau de l’enseignant
• tolérer l’agitation
• travail en petits groupes
• mettre en place des « codes »
• éviter les doubles tâches
• favoriser l’autocorrection
• proposer de se lever (apporter les craies…)
Conseils aux enseignants...
• apprendre la relecture fractionnée des dictées
– 1ère pour majuscules
– 2ème pour ponctuation
– 3ème pour orthographe
• préférer les épreuves à trous
• ne pas pénaliser les oublis de matériel
• expliquer et réexpliquer
• solliciter l’attention visuelle
• communiquer avec les parents
• encourager
Troubles de
l’humeur
TED
TDAH
hyperactivité
T. des
apprentissages
affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
TOP
Multiplex
Developmental
Disorder
Multiplex Developmental Disorder
(MDD)
Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites...
Cohen (1994), Tordjman (2001)
altérations multiples
 décalages entre les acquisitions
 troubles du développement affectif
 troubles des interactions sociales
 troubles de la pensée
 troubles du comportement
apparition dans les premières années de vie
enfant ni autiste, ni schizophrène
Multiplex Developmental Disorder
(MDD)
Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites...
Cohen (1994), Tordjman (2001)
altérations multiples
 décalages entre les acquisitions
 troubles du développement affectif
 troubles des interactions sociales
 troubles de la pensée
 troubles du comportement
apparition dans les premières années de vie
enfant ni autiste, ni schizophrène
Troubles du comportement
•
•
•
•
•
•
hyperactivité +++
agressivité
impulsivité, colères
tics
avidité/rejet
besoin de « toucher », proximité physique
MDD sont rejetés par leurs camarades
Multiplex Developmental Disorder
(MDD)
Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites...
Cohen (1994), Tordjman (2001)
altérations multiples
 décalages entre les acquisitions
 troubles du développement affectif
 troubles des interactions sociales
 troubles de la pensée
 troubles du comportement
apparition dans les premières années de vie
enfant ni autiste, ni schizophrène
MDD: Les troubles du langage
• précocité de l’acquisition
• vocabulaire
• syntaxe
• arrêts possibles du développement
• des composantes inquiétantes
•
•
•
•
•
•
mauvais emploi du « je »
pas de but de communication
monologue, Questions/Réponses
mots manipulés comme des objets
prosodie spécifique, mécanique
crudité de l’expression
TDAH ou MDD?
La question du clinicien du XXI ème siècle
• une hyperactivité présente depuis toujours,
mais pas toujours...
• une anxiété pénalisante +++
• une impression d’étrangeté, des bizarreries
• un contre-transfert mi-inquiet, mi-agacé
• des tests thérapeutiques concluants
• échec de la ritaline ®
• efficacité des anxiolytiques (Laroxyl ®, Risperdal ®)
Magnéto, Serge…!!
TDAH:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
QI
tests de personnalité
TDAH:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
•
•
anamnèse (permanence ou variabilité ?)
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
QI
tests de personnalité
hyperactivité:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant : bizarrerie?
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
QI
tests de personnalité
hyperactivité:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique: retards hétérogènes?
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
QI
tests de personnalité
hyperactivité:
démarche diagnostique
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
échelles de comportement et d’humeur
• évaluations neuropsychologiques
• QI
• tests de personnalité
Echelles de comportement
• Conners
• Achenbach (Child Behaviour Check List)
Echelle de Conners
QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2]
Nom de l’enfant : ...................................
Date de naissance : ................................
Questionnaire complété par :
Prénom : .....................................
la mère 
le père 
les deux 
le : ......................(date à laquelle le questionnaire est rempli)
Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant
Observation
1. Agité ou très actif
2. Nerveux, impulsif
3. Ne finit pas ce qu’il commence, attention de
courte durée
4. Toujours remuant
5. Perturbe les autres enfants
6. Inattentif, facilement distrait
7. Ses demandes doivent être immédiatement
satisfaites : facilement frustré
8. Pleure souvent et facilement
9. Changements d’humeur rapides et marqués
10. Accès de colère, comportement explosif et
imprévisible
pas du tout
0
un petit peu
1
Beaucoup
2
Enormément
3
Echelle d’Achenbach
(Child Behaviour Check List)
Echelle de comportement d’ACHENBACH
Child Behavior Check-List (CBCL)
Echelles d’humeur
• hétéro-évaluation
• CDRS
• auto-évaluation
• CDI
• Tempérament Cyclothymique (Hantouche, 2001)
CDRS
• Echelle de Ponanski, CDRS (Children
Depression Rating Scale) – Traduction
française par MOOR & MARCK (1982)
– Echelle d'hétéro-évaluation des troubles de
l'humeur validée auprès des 6 à 12 ans
• 17 items cotés de 1 à 5 ou 7
• le chiffre 0 est réservé aux cotations
impossibles
• score maximum de 113
CDRS
• Score corrélé avec le diagnostic clinique
de dépression
• 40 >= score <60 : état dépressif léger ou modéré
• score >=60 : état dépressif sévère
Durée de l'épreuve de 20 à 25 minutes
hyperactivité:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
QI (profil SCAD, dyssynchronie?)
tests de personnalité
Tests neuro-psychologiques
évaluation des fonctions exécutives et de l’attention
•
•
•
•
•
•
Stroop
Clochettes
Trail Making Test
Tour de Londres
Wisconsin…
items spécifique du QI (WISC III)
• Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span
(SCAD)
Stroop
ROUGE
VERT
BLEU
VERT
ROUGE
BLEU
ROUGE
BLEU
VERT
ROUGE
BLEU
ROUGE
VERT
BLEU
hyperactivité:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
QI (profil SCAD, dyssynchronie?)
tests de personnalité
hyperactivité:
démarche diagnostique
•
•
•
•
•
•
•
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
évaluations neuropsychologiques
QI
tests de personnalité
Tests de personnalité
• sous-utilisés
• outils diagnostics indispensables
• plusieurs types selon âge et contexte
• Patte-Noire
• Rorschach
• Village de Muchielli
•
Laurent-Pierre, 9 ans
La prise en charge de
l’hyperactivité de l’enfant:
forcémént pluri-disciplinaire
hyperactivité et
psychotropes
• Différentes classes thérapeutiques
• TDAH: Ritaline, Concerta (0,5 mg/kg/j)
• MDD: Risperdal (0,02 mg/kg/j)
• TOC: Zoloft (50 à 200 mg/j)
• Troubles de l’humeur:
– antidépresseurs: Laroxyl (0,5 mg/kg), Prozac (0,25 mg/kg)…
– normothymiques: Tegretol, Depakote?
• Vers de nouvelles molécules, à spectre plus
large…
• Strattera, Zyprexa
Autres prises en charge
• psychothérapie
• individuelle et familiale
• cognitivo-comportementale et analytique
• rééducations spécifiques
• guidance parentale +++
Troubles de
l’humeur
TDAH
TED
T. des
apprentissages
TOP
hyperactivité
affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
Multiplex
Developmental
Disorder
TDAH: diagnostic
différentiel
conclusions
*
*
*
*
*
un symptôme, des syndromes
un enjeu diagnostique et thérapeutique
une approche pluridisciplinaire
un réchauffement…
une polémique d’un autre siècle
Marseille
14 avril 2006