Transcript Presentation TDAH adulte, 16 mau08 (BenAmor)

Le TDAH chez l’adulte :
Où en sommes-nous?
Leila Ben Amor MD M.Sc.
Pédopsychiatre
Hôtel Dieu de Lévis
Professeur Associée
Département de Psychiatrie
Université Laval
Plan de la présentation
Données épidémiologiques
Diagnostic et Symptômes
Échelles d’évaluation
Troubles concomitants
Évolution & Conséquences
Introduction
• La recherche centrée sur le TDAH de l’ enfant
• Peu de connaissances sur l’évolution du TDAH:
croyance FAUSSE qu’il finit par disparaître avec l’âge
• Études longitudinales récentes: persistence du TDAH
chez les adultes (jusqu’à 80%)
Weiss et al., J Psych Pract, 2002
TDAH chez l’adulte:
données épidémiologiques (1)
Étude longitudinale:
Parmi les patients atteints de TDAH pendant
l’enfance et devenus adultes:
plus de 65 %
ont signalé la présence d’au moins un
symptôme de TDAH assez important pour
entraver le fonctionnement
Weiss et al., J Psych Pract, 2002
TDAH chez l’adulte:
données épidémiologiques (2)
• Études épidémiologiques antérieures:
prévalence de 1 à 6 %
• Estimation actuelle :
prévalence ~ 4-5 %
• Sex-ratio pour le TDAH
• Homme/femmes = 2:1 ou 1:1
(chez les enfants : ratio garçons/filles = 3-4:1)
Kessler et al., J Occup Environ Med, 2005; Resnick. J Clin Psychology, 2005
TDAH chez l’adulte:
données épidémiologiques (3)
Kessler et al, Avril 2006
Prevalence and Correlates of ADHD in the United
States: Results from the national Comorbidity
Survey Replication
• Plus de 3000 patients interviewés
• Basée sur le National Mental Health survey
TDAH chez l’adulte:
données épidémiologiques (4)
• Analyse des données: TDAH présent dans
4% de la population adulte.
• Moins de diagnostic et de traitement chez les
hommes
• Profil de l ’adulte avec TDAH: homme,
séparé, et avec un emploi moins bon
(comparé aux compétences)
• Co-morbités importantes dans tous les
groupes de TDAH
Diagnostic du TDAH:
critères diagnostiques Le DSM-IV
• Symptômes présents depuis au moins 6 mois,
• entraînant une inadaptation (relative au niveau de
développement de l’enfant)
• Symptômes apparus avant l’âge de 7 ans
• Symptômes entraînant une gêne fonctionnelle dans
2 environnements différents (fonctionnement social,
scolaire ou professionnel)
• Symptômes non mieux expliqués par un autre trouble
DSM-IV, APA, 1994
Critères du DSM-IV :
Hyperactivité-impulsivité
Au moins six des symptômes suivants :
Hyperactivité
• Incapable de rester assis
• Court ou grimpe partout
(situationest inapproprié ) les
adultes éprouvent de
l’agitation
• A du mal à se tenir tranquille
( jeux ou loisirs)
• Agit comme s’il était monté
sur des ressorts
• Parle de façon excessive
• Remue souvent les
mains/pieds ou se tortille
Impulsivité
• Se précipite pour répondre
• A du mal à attendre son
tour
• Interrompt les autres ou
impose sa présence
DSM-IV, APA, 1994
Critères du DSM-IV : Inattention
• Ne prête pas attention aux détails, fautes d’étourderie
• A du mal à soutenir son attention
• Difficulté à se conformer aux directives et à finir ses devoirs,
tâches domestiques ou ses obligations professionnelles
• A du mal à organiser ses tâches ou activités
• Semble ne pas écouter quand on lui parle
• Évite les tâches nécessitant un effort mental soutenu
• Perd souvent des objets
• Se laisse facilement distraire
• A des oublis fréquents dans la vie quotidienne
TDAH chez l’adulte:
Différences entre les symptômes du TDAH chez
l’adulte et chez les enfants :
• Inattention : les symptômes d’inattention surviennent
plus souvent que les symptômes d’hyperactivité
• l’hyperactivité chez les adultes est souvent intériorisée,
entraînant des sentiments d’agitation et de tension
• Symptômes d’impulsivité: sont moins courants, mais
leurs conséquences sont plus durables
• Problèmes au niveau des fonctions exécutives
Weiss et al., J Psych Pract, 2002; Resnick. J Clin Psychology, 2005
Évolution du TDAH en fonction de l’âge :
Symptômes d’hyperactivité
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
 = - 0,26 (- 0,34; - 0,18)
0
<6
6-8
9-11 12-14 15-17 18-20
(Biederman et al., AJP, 157, 2000)
Âge
Évolution du TDAH en fonction de l’âge :
Symptômes d’impulsivité
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
 = - 0,26 (- 0,34; - 0,19)
0
<6
6-8
9-11
12-14 15-17 18-20
Âge
(Biederman et al., AJP, 157, 2000)
Évolution du TDAH en fonction de l’âge :
Symptômes d’inattention
6
5
4
3
2
1
ß = - 0,25 (- 0,35; - 0,15)
0
<6
6-8
9-11
12-14 15-17 18-20
Âge
(Biederman
et al., AJP, 157, 2000)
Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002 59(1):36-42.
Échelles diagnostiques
• Entrevue diagnostique Conners pour le
TDAH chez l’adulte selon le DSM-IV
(acronyme anglais : CAADID)
• Mini-entrevue neuropsychiatrique
internationale
Spencer et Adler, Prim Psych, 2004
Échelles d’évaluation
La plus utilisée: échelle de Conners pour le TDAH adulte
• Différentes versions: la plus courante échelle à 26 items
• Chaque item est coté de 0 à 3 (pas du tout à très souvent)
• Le score se situe entre 0 et 78:
• score plus élevé = dysfonctionnement plus marquée
• version que le patient remplit lui-même
Conners et al., Multi-Health Systems Inc., Toronto, 1998
Site WEB: www.caddra.ca
TDAH chez l’adulte :Troubles concomitants
• Comorbidité dans environ 70 - 87 % des cas
• Troubles concomitants les plus courants :
- dépression, anxiété, trouble de la personnalité antisociale,
trouble oppositionnel avec provocation et trouble des
conduites
• Comorrbidité avec Abus de substances
– Les plus courantes : l’alcool et le cannabis
– Risque 3 à 4 fois plus élevé chez patients non traités
– Risque accru si TDAH accompagné du trouble des conduites ou
du trouble bipolaire
• Taux plus élevés de tabagisme
Asherson. Exp Rev Neurotherap, 2005; Dodson. J Clin Psychology, 2005; Weiss et al., J Psych Pract, 2002
Kollins et al., Arch Gen Psych, 2005; McGough et al., Am J Psych, 2005;
Conséquences du TDAH chez l’adulte
• Problèmes des relations interpersonnels
• Problèmes légaux: infractions au code de la route et excès
de vitesse au volant (en rapport avec l’impulsivité)
• Problèmes liés à l’emploi:
› gardent moins longtemps leurs emplois
› s’absentent de leur travail 13 jours/année en moyenne
› Journées de travail perdues par année = 19 milliards de
dollars US
Weiss et al., J Psych Pract, 2002; Kessler et al., J Occup Environ Med, 2005
Troubles
Académiques
Occupationelles/
vocationelles
Difficultés
légales
TDAH
Accidents
De la route
Relations
Pauvre
estime
de soi
Blessures
Tabagisme et
toxicomanie
Altération du fonctionnement
Retard 1 année scolaire
TDAH
Normal
Grossesse à l’adolescence
MST
Abus de substances
Blessures
intentionnelles
Incarcératio
n
Congédiement
Tentative de suicide
0
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
Incidence en %
Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder:
A Handbook for Diagnosis and Treatment; 1998.
Swensen AR. Manuscrit en cours d’élaboration, 2001.
60%
TDAH : Choix de traitement
Deux grandes
classes de médicaments
Psychostimulant
Non-psychostimulant
Méthylphénidate
• Ritalin®
• Concerta®
• Biphentin®
Atomoxétine
• Strattera®
Amphétamines
• Dexedrine® Spansule
• Adderall® XR
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition.
Toronto, ON; CADDRA, 2006.
Médicaments de 1re intention pour
le TDAH (enfant)
AGENTS DE 1re INTENTION – à longue durée d’action
Dose initiale
Calendrier
d’adaptation
posologique
Tous les 7 jours*
Dose quotidienne
maximale
(enfant de 40 kg ou
moins)
Nom commercial
(Nom générique)
Forme
posologique
Adderall® XR
gélules de 5,10,15,
20, 25, 30 mg
10 mg le matin
↑5 mg
30 mg
comprimés de 18,
27, 36,
54 mg
18 mg le matin
↑18 mg
72 mg
capsules de 10, 18,
25, 40,
60 mg
0,5 mg/kg/jour
0,8 mg/kg/jour à la
3e semaine
1,2 mg/kg/jour à la
5e semaine
1,4 mg/kg/jour ou
100 mg/jour (la dose la
moins élevée des deux)
capsules de 10, 15,
20, 30, 40, 50, 60
mg
10 mg le matin
↑ 10 mg
60 mg/jour ou
1,0 mg/kg/jour
(sels mixtes
d’amphétamine)
Concerta®
(chlorhydrate de
méthylphénidate)
Strattera® *
(chlorhydrate
d’atomoxétine)
Biphentin®
(chlorhydrate de
méthylphénidate)
*atomoxétine tous les 10 jours ou bien tous les 14 jours pour des raisons pratiques
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition.
Toronto, ON; CADDRA, 2006.
Médicaments de 2e intention pour
le TDAH (enfant)
AGENTS DE 2e INTENTION/D’APPOINT– à courte ou moyenne durée d’action
Dose initiale
Dose quotidienne
Calendrier d’adaptation maximale
posologique
(enfant de 40 kg ou
Tous les 7 jours
moins)
comprimé de 5 mg
2,5 mg
le matin et à midi
↑2,5 mg
(ajouter une dose à 16 h)
30 mg
capsules de 10,
15 mg
10 mg le matin
↑10 mg
40 mg
Ritalin®
(chlorhydrate
de méthylphénidate)
comprimés de 10,
20 mg
5 mg le matin et à midi ↑5 mg
(ajouter une dose à 16 h)
Ritalin® SR†
comprimé de 20 mg
20 mg le matin
Nom commercial
(Nom générique)
Forme
posologique
Dexedrine®
(sulphate de dextroamphétamine)
Dexedrine®
Spansule*
(sulphate de dextroamphétamine)
↑20 mg
60 mg
60 mg
*L’action de Dexedrine® Spansule peut durer de 6 à 8 heures.
(ajouter une dose à 14 h)
†Ritalin® SR peut couvrir la période du midi, mais l’expérience clinique semble indiquer un effet comparable à celui des agents à courte durée d’action
(chlorhydrate de
méthylphénidate)
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition.
Toronto, ON; CADDRA, 2006.
Médicaments de 3e intention pour
le TDAH simple chez l’enfant
AGENTS DE 3e INTENTION - Emploi non homologué dans le TDAH en cas d’échec
thérapeutique
Dose initiale
Calendrier
d’adaptation
posologique
Tous les 7 jours
Dose quotidienne
maximale
(enfant de 40 kg ou
moins)
Nom commercial
(Nom générique)
Forme
posologique
Apo®imipramine*
comp. de 10,
25, 50, 75 mg
25 mg
↑25 mg
150 mg
Wellbutrin®
SR
(bupropion)
comp. de 100,
150 mg
100 mg le
matin
Ajouter 100 mg au
coucher
200 mg
*Tofranil est déconseillé en raison de formes posologiques inadaptées. L’imipramine est parfois utilisée si des
troubles de l’humeur coexistent avec les symptômes du TDAH. L’imipramine est métabolisée en désipramine,
agoniste noradrénergique efficace.
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition.
Toronto, ON; CADDRA, 2006.
Étiologies
Étiologie: génétiques (80%)
Facteurs de l’ environnement
(20%)
Recherche: Neuro-imagerie
Score moyen de QDV globale chez
les adultes atteints du TDAH
Meilleure QDV
Le TDAH réduit la qualité de vie
Qualité de vie globale
90
80
*
* p < 0,001 p/r aux patients atteints du TDAH
70
60
50
40
30
20
10
0
Sujets exempts de TDAH
QDV = Qualité de vie
Cas diagnostiqués de TDAH et cas possibles de TDAH = 989 sujets
Sujets témoins = 346
TDAH
Brod et al.,Qual Life Res, 2006