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ASMA
Por Dra. Tania Salustino
Alergologista e Pediatra
[email protected]
INTRODUÇÃO
A asma representa hoje no país um grave problema de Saúde
Pública, responsável por importante custo financeiro e social, que traz
considerável comprometimento e qualidade de vida dos pacientes e de
seus familiares.
Essas conseqüências tem como principal fator causal a falta de
controle da doença na maioria dos pacientes, determinada por inúmeras
causas, entre os quais se destacam a não utilização adequada dos
medicamentos profiláticos e o desconhecimento dos aspectos
fundamentais da doença por parte de pacientes, familiares e,
infelizmente por parte de alguns médicos.
Por se tratar de uma doença inflamatória crônica, progressiva e
degenerativa das vias aéreas, e sem cura definitiva, devemos buscar, a
todo custo a obtenção do controle inflamatório, clínico e funcional,
através de adoção de medidas farmacológicas e não farmacológicas
para promover o controle da asma em nossos pacientes, melhorando a
qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.
I. ETIMOLOGIA
Asma = Ofegante ( grego )
II. DEFINIÇÃO
A definição de asma como uma doença tem sido objeto de
várias conferências internacionais nas últimas décadas, sempre em
busca de uma expressão de consenso.
Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por
hiperresponsividade ( HR ) das vias aéreas inferiores e por
limitação variável do fluxo aéreo reversível espontaneamente ou
com tratamento, manisfestando-se clinicamente por episódios
recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,
particularmente a noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma
interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e
irritantes e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
III. EPIDEMIOLOGIA
1. Prevalência
A asma acontece em todas as idades, raças, sexos e classes
sociais em todos os países do mundo somando um total de 300
milhões de pessoas.
GINA ( Global Initiative for Asthma )
Idade:
Infância: 8 a 10% da população
Adulto / Jovem: 8 a 6%
Melhor idade: 7 a 9%
Raça: Hospitalização em negros 240% > brancos
Sexo:
Sexo Masc. 3:2 ou 2:1 dos 50% das crianças < 10 anos
Sexo Fem. 25% > 40 anos
Classe Social: inferiores tem > nº de casos e de mortes.
DATASUS:
O Brasil é o 8º país em prevalência de asma no mundo
Estados com maior nº de casos: Recife, Salvador e Porto Alegre
10% da população brasileira tem asma:
¼ forma moderada / grave
Maioria: leve / moderada
400.000 internações / ano por asma ( 3ª causa de hospitalização no Brasil )
Incontáveis atendimentos ambulatoriais e de emergência
2. Causas
a) Hereditárias:
GINA ( Global Initiative for Asthma )
Genética: ( papel importante na expressão da asma )
1 genitor = 25%
2 genitores = 50%
Gêmeos:
Dizigóticos = 4,8 a 33%
Monozigóticos = 12 a 89%
b) Outros fatores causadores:
Alérgenos domiciliares, pólem e irritantes
Ácaros, pêlos de cães e gatos, alérgenos de barata e os fungos
( mofo ) encontrados em travesseiros, colchões ( 2 mihões de
ácaros ), cobertores, cortinas, carpetes, pelúcia, poeira.
Aquecedores e fogões a gás ( piretro )
Fumaça de cigarro ( irritante )
Queima de madeira para aquecimento de lareiras
Odores fortes ( perfumes, produtos de limpeza, frituras, tinturas
Infecções de vias aéreas ( Rinovírus )
Mudanças climáticas e poluição
Exercício físico
Refluxo gastro-esofágico
Certas medicações e alimentos
Emocionais: ansiedade e stress
d) Associação com outras patologias:
3. Mortalidade
Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e
do aumento do nº de medicações disponíveis a incidência,
morbidade e mortalidade tem aumentado nas últimas décadas
principalmente em países desenvolvidos como os EUA e Japão.
5 a 10% das mortes por causas respiratórias principalmente
em domicílios
O Brasil tem uma taxa de mortalidade de 2.3/100 hab.
principalmente em hospitais.
2.050 óbitos / ano.
6 pessoas / dia morrem por falta de tratamento adequado
> incidência no idoso
No Brasil a mortalidade está praticamente estável, embora em
algumas regiões está aumentando devido a falta de informações
sobre a doença e a rejeição a medicação inalada ( preconceito com
a bombinha ).
4. Custos:
O impacto sócio econômico da asma é muito importante,
sendo a asma uma das doenças que mais consome recurso em
países desenvolvidos. Em termos mundiais os custos com a asma
superam aos da tuberculose / AIDS somados.
Em 2006 nos EUA os custos anuais da asma foram de diretos
aproximadamente 14,7 bilhões e indiretos estimados em 5 bilhões
de dólares.
3 º maior valor gasto com doença
Grande absenteísmo na escola e no trabalho
IV. FISIOPATOLOGIA
Inflamação brônquica:
Devido a um amplo e complexo conjunto de interações entre
as células inflamatórias, os mediadores e células estruturais das
vias aéreas.
Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos
mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e
células epiteliais.
Através desses mediadores as células causam:
Lesões e alterações na integridade epitelial
Anormalidade no controle neural autônomo
Tônus da via aérea
Alterações na permeabilidade vascular
Hipersecreção de muco
Mudanças na função mucociliar
Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea
ASMA
V. DIAGNÓSTICO
1. CLÍNICO
ANAMNESE
- 1 ou mais dos sintomas:
Dispnéia
Tosse crônica
Sibilância
Aperto no peito
- Sintomas episódicos
- 3 ou mais episódios de sibilos / ano
- História familiar de asma ou atopia
EXAME FÍSICO
2. FUNCIONAL
Provas de Função Pulmonar
Espirometria
Pico de Fluxo Expiratório ( PFE )
3. ALERGOLÓGICO
In vivo: Testes cutâneos
In vitro: IgE específico
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
VII. CLASSIFICAÇÃO
Intermitente
60 %
Persistente leve
Persistente moderada= 25 a 30%
Persistente grave= 5 a 10%
VIII. TRATAMENTO
1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA
Controlar sintomas
Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo
Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer
Manter função pulmonar normal ou a melhor possível
Evitar crises, idas a emergência e hospitalizações
Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para
alívio
Minimizar efeitos adversos da medicação
Prevenir a morte
2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS
2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS
2 agonistas de curta duração
Brometo de Ipratrópio
Aminofilina
2.2. PARA MANUTENÇÃO
Corticosteróides: Inalados
Sistemicos
Cromonas
Antileucotrienos
2 agonistas de longa duração
Teofilina de liberação lenta
Imunoterapia
Omalizumabe
2.1.1. 2 AGONISTAS
A maioria dos efeitos são mediados pela ativação da
adenilciclase e da produção intracelular de AMP cíclico.
Como são parcialmente seletivos concentram o seu efeito sobre
a musculatura brônquica poupando o sistema cardiovascular.
De curta ação: duração entre 4 a 6hs
Salbutamol ( AEROLINR )
Terbutalina ( BRICANYLR )
Fenoterol ( BEROTECR )
De longa ação: duração até 12hs
Salmeterol ( SEREVENTR e SERETIDR )
Formoterol ( FORADILR, ALENIAR, FLUIRR )
2.1.2. BROMETO DE IPRATRÓPIO ( ATROVENTR )
Efeito brocodilatador devido a redução do tônus colinérgico intrínseco
das vias aéreas
Início lento de ação indicado na asma aguda grave – efeito adicional
aos 2 agonistas
Tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por
Betabloqueadores
2.1.3. XANTINAS ( TEOFILINA, AMINOFILINA )
Efeito brocodilatador e alguma ação antiinflamatória
Baixa potência e elevados efeitos colaterais
Ação rápida ( pacientes internados – infusão contínua )
Ação lenta:
evitar exacerbações
Asma noturna
Eficácia < que 2 de longa
Bamifilina ( < efeito colateral )
2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS
2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS
2 agonistas de curta duração
Brometo de Ipratrópio
Aminofilina
2.2. PARA MANUTENÇÃO
Corticosteróides: Inalados
Sistemicos
Cromonas
Antileucotrienos
2 agonistas de longa duração
Teofilina de liberação lenta
Imunoterapia
Omalizumabe
2.2.1. CORTICOSTERÓIDES
Efeito antiinflamatório: após penetrar na célula
se une a um receptor
núcleo
DNA
indução e supressão de genes envolvidos na
produção de citocinas, moléculas de adesão e
receptores da inflamação.
Melhora os sintomas e a função pulmonar (
rápido )
Melhora HR ( vários meses )
a) CORTICÓIDES INALATÓRIOS ( CI )
Melhor custo / risco / benefício para asma persistente
Diminui a hospitalização e mortalidade
Maior efeito terapêutico
Menor efeitos colaterais
- Candidíase ( espaçador e lavagem da boca )
Direto na mucosa respiratória
Doses relativamente pequenas
Início de ação mais rápida
Diferença de potência tópica
b) CORTICÓIDES SISTEMICOS
Indicado na asma persistente grave
PREDNISONA
meia vida intermediária
PREDNISOLONA
Efeitos colaterais:
Supressão do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal depende da
dose, duração e da forma do uso. Não existe em doses de
Beclometasona ( ≤ 400 mcg / dia em crianças e ≤ 1.500 mcg /
dia em adultos )
Osteoporose
Diabetes
Catarata, glaucoma, miopatia
2.2.2. CROMONAS
Efeito: bloqueiam os canais de cloro da membrana dos
mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais.
NEDOCROMIL
CROMOGLICATO DE SÓDIO ( INTAL )
Seguros, raros efeitos colaterais
4x dia
2.2.3. ANTILEUCROTRIENOS
Efeito: bloqueiam a síntese ou as interações
com os receptores dos leucotrienos
MONTELUCASTE ( SINGULAIRR )
Baby – sachê – 6 meses a 2 anos
4mg – mastigáveis – 2 a 6 anos
5mg – mastigáveis – 6 a 14 anos
10 – mastigáveis - > 15 anos
ZAFIRLUCASTE ( ACCOLATER 20mg )
Indicações de MONTELUCASTE:
Asma persistente leve
Asma moderada ou grave
Asma pediátrica
Asma induzida por exercício
Asma por Aspirina
Asma agudizada por alérgenos
Fobia aos coticóides
Asma sem controle com dose segura de corticóide
Pacientes com dificuldades de adesão a terapia inalatória
Pacientes com rinite alérgica coexistente
Efeitos Colaterais
Cefaléia
Dor abdominal
raros
3. OUTROS TRATAMENTOS
3.1. OMALIZUMABE
Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico
Inibe a ligação da IgE com seu receptor de alta afinidade
Inibe a broncoconstricção induzida por alérgenos nas fases precoce e
tardia da inflamação
diminuição da HR das vias aéreas
indicado em pacientes > de 12 anos com asma grave
Aplicação SC a cada 2 semanas
3.2. IMUNOTERAPIA
Doses SC progressivamente > de alérgenos específicos em pacientes
sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de
tolerância
Eficácia depende da qualidade e da especificidade dos alérgenos
Polênica: usar como ultima escolha? Usar quando não conseguimos
controlar com corticóide?
4. PREVENÇÃO
Capas anti-ácaros para colchões e travesseiros
Lavar roupas de cama semalmente
Retirar cortinas, tapetes, carpetes, pelúcia ou
aplicar produtos acaricidas ( ADF plus ) e
fungicidas ( FUNGICIL )
Evitar animais domésticos
Ventilação natural do ambiente
Aspirar e não varrer o ambiente
5. ATUALIDADES
Na Europa desde 12/2009 está disponível o primeiro
LABA de ultra longa duração ( usado 1x dia )
INDACATEROL
Início rápido
Ação durante 24h
Sem taquifilaxia
CARMOTEROL
GSK – 159791
Em 18 / 02 / 2010 – teleconferência de membros do FDA e
representantes da American Thoracic Society ( ATS )
indica a asma persistente leve para tratamento com
antileucotrieno
ALGUEM QUER TER ASMA?