Asma e DPOC Elo Comum

Ataualpa P. Reis Prof. de Pós Graduação em Alergia e Imunologia

Definição de asma - GINA 2008

Asma é uma

doença inflamatória crônica de vias aéreas

que envolve a participação de diversas células e componentes celulares.

A inflamação crônica está associada a

hiperreatividade de vias aéreas

que determinam episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse, particularmente a noite ou ao despertar. Tais episódios estão associados a

obstrução variável

de vias aéreas reversível espontaneamente ou com tratamento.

Diagnóstico de asma - GINA 2008

1.

Critérios clínicos 2. Pico de fluxo Aumento de 20% pós-broncodilatador Variação diurna maior de 20%

Diagnóstico de asma - GINA 2008

3. Espirometria VEF 1 /CVF reduzidos - previsto para a idade resposta ao BD (200 ml e 12%) repetir se necessário Exp

≥

12% e

≥

200mL

Fluxo Insp TLC Volume RV

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Definição: Doença pulmonar obstrutiva crônica é

doença tratável e prevenível

com alguns significantes efeitos extra-pulmonares que pode contribuir para a gravidade em diferentes pacientes.

aéreo que não é totalmente reversível O componente pulmonar se caracteriza por limitação do fluxo

. A limitação do fluxo aéreo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases tóxicos GOLD 2008

Diagnóstico da DPOC

► Deve ser considerado em qualquer pessoa com:     Tosse crônica Expectoração crônica Dispnéia História de exposição à fatores de risco ► Confirmação diagnóstica pela espirometria:  Relação VEF 1 /CVF pós-broncodilatador <0,70

O diagnóstico espirométrico define a doença e seu estádio

Componentes das doenças das vias aéreas Sintomas Limitação variável no fluxo aéreo

Inflamação

Hiperresponsividade das vias aéreas HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006;28:264-7 Limitação crônica no fluxo aéreo

Bronquíolo de paciente asmático Eosinófilos

Inflamação na DPOC

 Aumento no n ° de células inflamatórias  Aumento no n ° de células T CD8+ve  Aumento no n ° de neutrófilos no escarro  Aumento no n ° de células B na doença grave  Aumento no n ° mastócitos

CD45 CD8

ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZERO

A- Vias aéreas normais B- Vias aéreas com muco aspirado C- Reação inflamatória precoce D- Reação inflamatória intensa

Escarro eosinofílico (eos > 3%) Escarro neutrofílico (neutro > 65%)

Escarro eosinofílico (eos > 3%) Escarro neutrofílico (neutro > 65%) Não-eosinofílico não-neutrofílico

100

% de eosinofilia no escarro

DPOC estáveis

75 50 25 0 Pizzichini 1998 Brightling 2000 Leigh 2005

Inflamação na ASMA E DPOC

ASMA

Alérgeno

DPOC

Tabagismo Cels Ep Mastócitos Mo Alv Cels Ep Cels CD4+ Eosinófilo (Th2)

Broncoconstricção HRVA

Cels CD8+ (Tc1) Neutrófilo

Estr pequenas vias aéreas Destruição alveolar Limitação ao fluxo aéreo Reversível Parcialmente reversível

Inflamação na ASMA E DPOC

ASMA

Alérgeno

DPOC

Tabagismo Cels Ep Cels Ep Cels CD4+ Eosinófilo (Th2)

Broncoconstricção HRVA

Cels CD8+ (Tc1) Neutrófilo

Estr pequenas vias aéreas Destruição alveolar Limitação ao fluxo aéreo Reversível Parcialmente reversível

Heterogeneidade da Asma Normal cell counts=15 Trivial NB=16 EBNB=13 EB=35 NB=21 Stable asthma (n=1026) Exacerbated asthma (n=166) Valores normais CCT < 10 6 /g Ne <64% Eo <1.1% D’SILVA L et al.

AJRCCM 2008;177:A361 D’SILVA L et al. RESPIR MED 2007;101:2217-20.

Diferenças no Tratamento da Asma e DPOC

DPOC ASMA ASMA GRAVE Pequena resposta BD Grande resposta Pequena resposta BD BD Pouca resposta aos Boa resposta Resposta reduzida esteróides esteróides esteróides

GOLD 2008

Diferenças entre Asma e DPOC



30% dos pacientes com limitação fixa do fluxo aéreo têm história de asma.Diferenciar Asma de DPOC pode ser difícil, especialmente em pacientes mais velhos.



O mais útil discriminador, a prova positiva ao BD inalado , pode não ser positiva e assim não diferenciar Asma de DPOC. Quando o VEF1 pós broncodilatação retorna ao normal é Asma(não existe obstrução fixa).



Muitos asmáticos, especialmente aqueles com doença de longa duração, podem mostrar nenhuma resposta aos broncodilatadores inalados de curta duração e alguns pacientes com DPOC podem mostrar alguma resposta positiva Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946

Diferenças entre Asma e DPOC



Asmáticos com limitação fixa do fluxo aéreo têm outros achados que os distinguem da DPOC. Eles têm mais eosinófilos no sangue periférico, escarro e lavado broncoalveolar e na biópsia brônquica, têm aumentada a percentagem de linfócitos CD4+/CD8+ infiltrados nas vias aéreas e têm mais espessamento da membrana basal destas vias do que os com DPOC



Outros achados importantes são os altos níveis de NO exalado, menores escores de enfisema na Tomografia Computadorizada de alta resolução e capacidades de difusão maiores. Muitos destes achados não são práticos e portanto não são de uso geral tornando difícil o seu uso na prática clínica.

Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946

É possível distinguir entre Asma e DPOC?

“

Em alguns pacientes não é possível distinguir entre Asma e DPOC com base nos meios de diagnóstico atuais. Estes pacientes devem ser tratados como asmáticos

”

American Thoracic Society / European Respiratory Society 2004

F I M O B R I G A D O

Na DPOC, eosinófilos no escarro >3% Prevê o benefício com corticóide inalatório 0.15

0.10

Δ VEF 1 pós bd (L) 0.05

eos <3% eos ≥3%

* # * # Δ Escore Dispnéia 0.00

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

** # Placebo Budesonida LEIGH R, et al . ERJ 2006; 27: 964-71 Prednisona

Impacto dos CEI nos neutrófilos Aumento nos neutrófilos Neutrófilos inalterados Redução nos neutrófilos

1 entre 8 estudos 4 entre 8 estudos 3 entre 8 estudos

GOLD 2005

EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS) E HNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOC

Kaetings A. Am J Respir Crit Care Med 1997

100 90 80 70 60 50 40 0

Declíneo rápido no VEF 1 está associado a neutrofilia dos escarro *

* p < 0.01

> 30 20 - 30 Declíneo do VEF 1 (ml / ano) < 20 Stanescu et al. Thorax 1996

Efeito do tratamento nos eosinófilos

15 10

Eosinofílicos Não-eosinofílicos

5 * * 0 Basal Placebo Budesonida Prednisona Leigh R, Pizzichini MMM, Hargaeve FE, Pizzichini E. ERJ; maio de 2006.

Efeito da associação FTC/S na Contagem Diferencial de Neutrófilos no Escarro

Placebo (n = 60) Seretide (n = 51) p = 0.04* 86 84 82 80 78 76 74 0 Basal Sem 8 Sem 13 Basal Sem 8 Sem 13 * Ajustada para comparações múltiplas (p=0.01 sem ajustes)

Broncodilatodores na DPOC estável ►Os broncodilatadores são parte central do tratamento sintomático da DPOC. Podem ser utilizados quando necessário, ou em uso regular diário para prevenir ou reduzir sintomas (Evidência A) ►Os broncodilatadores utilizados no tratamento da DPOC são: beta-2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina e a combinação destas drogas (Evidência A) ►Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes ►A via inalatória deve ser preferida

G R A V I D A D E Broncodilatadores na DPOC estável Anticolinérgico de longa ação + Beta 2 longa duração + Teofilina AP Anticolinérgico de longa ação + Beta 2 de longa duração **Anticolinérgico de longa ação ou *Beta 2 de longa duração  Anticolinérgico de curta ação ou  Beta 2 de curta duração s.n.  Ipratrópio;  Fenoterol/Sabutanol; * Formoterol/Salbutamol; ** Tiotrópio

Broncodilatadores na DPOC estável A COMBINAÇÃO de broncodilatadores de diferentes mecanismos e duração pode aumentar o grau de broncodilatação por equivalência ou diminuir os efeitos colaterais A combinação de um beta-2 e um anticolinérgico produz maior e mais sustentada melhora do VEF1 (Evidência A)

Corticosteróide na DPOC estável

Pacientes s intomáticos, com VEF 1 <50% (III e IV) e repetidas exacerbações ( três em pelo menos 3 anos) Esse tratamento reduz a freqüência das exacerbações e melhora a qualidade de vida (Evidência A), como também reduz todas as causas de mortalidade Corticosteróide + beta-2 de longa ação é mais efetivo do que quando usados isoladamente (Evidência A)

Tratamento da DPOC Farmacológico  Broncodilatadores - beta-agonistas - anticolinergicos - teofilina  Corticosteróides inalatórios  Antioxidantes  Anabolizantes Não farmacológico • Oxigenoterapia • Reabilitação • Supressão do tabagismo

Introdução

• Estudo recente demonstrou que a associação de corticóide inalatório e B 2 de longa duração diminui a inflamação da mucosa dos pacientes com DPOC podendo melhorar a função pulmonar (Neil Barnes et al) CelliI et al. AJRCCM 2008;178:332-338

II Consenso Brasileiro de DPOC 2004

Leve VEF1 > 80% Moderada VEF1/CVF < 70% Grave 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% Cessação do tabagismo Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica Broncodilatador de curta ação (S/N) β2 de longa ação ou Tiotrópio Muito Grave VEF1 < 30% Reabilitação β2 de longa ação e Tiotrópio +/- Xantina CI se exacerbações



2/ano O 2 Cirurgia

I. Conclusões Asma

 A asma é uma doença inflamatória.

 O processo inflamatório heterogêneo afeta as vias aéreas.

 O uso de corticosteróides isolados ou em associação controlam o processo inflamatório e a doença.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

 A limitação do fluxo aéreo se deve a bronquiolite obstrutiva e a destruição do parênquima pulmonar  A limitação do fluxo aéreo é melhor mensurada pela espirometria , teste disponível e reproduzível GOLD 2007

II. Conclusões DPOC

 A DPOC é uma doença inflamatória.

 O processo inflamatório heterogêneo afeta os pulmões e todo o organismo.

 O uso de corticosteróides isolados ou em associação controlam o processo inflamatório.

 A DPOC poderia ser considerada uma Sindrome Inflamatória Sistêmica associada ao tabagismo.

Diagnóstico da DPOC História Tosse Crônica Dispnéia Tabagismo Radiografia de tórax Normal Hiperinsuflação Exame físico Normal Hiperinsuflação

Cor pulmonale

Espirometria VEF 1 / CVF < 70% após BD

Estadiamento da DPOC 1- Leve VEF 1  80% 2 - Moderada 3 - Grave 50 ≤ VEF 1 VEF 1 /CVF < 70% < 80% 30 ≤ VEF 1 < 50% 4 - Muito grave VEF 1 < 30% PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale Dispnéia MRC 4

Espirometria: Normal e DPOC

0 3 4 5 1 2

Normal DPOC VEF 1 4.150

2.350

CVF 5.200

3.900

VEF 1 / CVF 80 % 60 % VEF 1

1

VEF 1

2

Normal

3 4

CVF

5

DPOC CVF

6

Se gundos

Espirometria: estadiamento de gravidade da DPOC pelos valores do VEF 1 pós- broncodilatador 1- Leve VEF 1  80% 2 - Moderada 3 - Grave 50 ≤ VEF 1 VEF 1 /CVF < 0,70 pós BD < 80% 30 ≤ VEF 1 < 50% 4 - Muito grave VEF 1 < 30% PaCO2 > 50 mmHg PaO2 < 60mmHg

Cor pulmonale

2008

Outros exames complementares: 1 Radiografia do tórax – diagnóstico diferencial 2- Tomografia computadorizada – Cirurgia de redução de volume pulmonar 3- Gasometria arterial:  Sinais clínicos de falência respiratória e falência cardíaca  VEF 1 <50% do previsto 4  1 anti-tripsina: DPOC com <45 anos, brancos, história familiar

História O diagnóstico da DPOC é baseado na história e na espirometria Tosse Crônica Dispnéia Sibilos Tabagismo Exposição ocupacional Exame Físico Normal / quase Hiperinsuflação MV diminuído Sinais de

cor pulmonale

Radiografia de tórax Excluir outras doenças Bolhas Hiperinsuflação Espirometria VEF 1 / CVF < 0,70

Patologia 1 Grandes vias aéreas: Atrofia e metaplasia escamosa focal Diminuição de cílios Hiperplasia das glândulas da SM, com  Muco 2 – Pequenas vias aéreas Aumento do número das células caliciformes Aumento da massa muscular (m. liso) Fibrose e obliteração da luz bronquiolar 3 – Parênquima Ruptura da parede alveolar Ruptura das fibras elásticas Fibrose?

100 90 80 70 60 50 40 0

Declíneo rápido no VEF 1 está associado a neutrofilia dos escarro *

* p < 0.01

> 30 20 - 30 Declíneo do VEF 1 (ml / ano) < 20 Stanescu et al. Thorax 1996