Transcript Atualização em DPOC

Ação: organizando um
ambulatório para
acompanhamento de pacientes
portadores de bronquectasias
Mônica Corso Pereira
Unicamp e PUC Campinas (SP)
Ambulatório para acompanhamento de
pacientes portadores de bronquectasias
História clínica
Tomografia computadorizada da
alta resolução
Imunoglobulinas
Cloro no suor
Espermograma
Triagem doença do
colágeno
Pesquisa e cultura de
BAAR e fungos
IgE, RAST para
Aspergillus
Causas e situações associadas às bronquectasias?
Qual a melhor classificação?
Congênitas
Fibrose Cística
Discinesia ciliar
Imunodeficiência humoral
Hipergamaglobulinemia
Síndrome de Young
Agenesia de cartilagem
Deficiência de alfa-1 antitripsina
Síndrome de Swyer-James
Sequestro pulmonar
Síndrome da unha amarela
Adquiridas
Infecções pulmonares virais: SIDA
sarampo, coqueluche,
Doenças auto-imunes
adenovirus
Asma brônquica
Infecções pulmonares
Obstruções brônquicas
bacterianas: Staphylococcus
Aspiração de conteúdo gástrico
aureus, Haemophilus influenza, Inalação de substâncias tóxicas
Mycoplasma pneumoniae,
Aspergilose broncopulmonar
anaeróbios, Mycobacterium
alérgica
tuberculosis, micobactérias
Doença do hospedeiro versus
atípicas, entre outras
enxerto
Bronquite crônica tabágica
Ficha de coleta de dados
FICHA PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
DE PACIENTES PORTADORES DE BRONQUIECTASIAS
Acompanhamento
Cultura de Escarro
Datas
Nome: _________________________________ _______________ HC: __________________
DN: ___/___/____ Primeiro atendimento ambulatorial: ___/___/____ Fem (
)
Masc (
Agentes
)
Consulta de _____/_____/_____, refere persistência ou recorrência dos seguintes sintomas:
Tosse ( )
Produção de Secreção ( )
Dispneia aos esforços ( )
Exame Físico: baqueteamento digital ( )
SpO2____%
Sibilância (
)
Alteração persistente na ausculta pulmonar ( )
Peso:____ Altura:_____ IMC:_____ Outros achados relevantes: ___________
BAAR
Datas
Pesquisa
Cultura
______________________________________________________________________________
Fungos
Tabagismo: Nunca fumou ( )
Fumante atual (
) Ex-fumante (
) Carga tabágica ____(AM)
Pesquisa
Antecedentes Respiratórios:

Idade no início dos sintomas: ≤ 18 anos (

Tratou de TBC? Não( ) Sim( ); Tinha BK positivo? (na época): Não( ) Sim( ) Não sabe ( )

Diagnóstico de Pneumonia: Não(

Sinusites anteriores: Não( ) Sim( )
Otites anteriores:Não( ) Sim( )

Diagnóstico de Asma na infância? Não( )
Sim( )

Cirurgia torácica? Não( ) Sim( ) Se sim, qual e quando? __________________________

Outros _____________________________________________________________________
Diagnóstico: Fibrose Cística (
Datas
)
)
)
>18 anos (
Cultura
)
Datas
/
/
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/
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/
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/
SpO2 Inicial/final/
recuperação
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PA Inicial/final/
recuperação
/
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FC Inicial/final/
recuperação
/
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Borg Inicial/final/
recuperação
/
/
/
/
/
/
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/
Distância (m)
Discinesia Ciliar* ( )
Deficiências de Imunoglobulinas ( ) (qual?_________)
Doenças do colágeno ( ) (qual?_________)
TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)
Se sim, quantas vezes ________________
Sim ( )
Sequela Tbc ( )
ABPA ( )
HIV ( )
Idiopática ( ) *Situs inversus? Não( ) Sim( )
Espirometria
Data
Exames Realizados para o Diagnóstico:
Data
Pré-BD
1) TCAR : datas: (___/___/___)
(___/___/___)
2) Teste do Suor Na _____ Cl _____
Na _____ Cl _____
L
(___/___/___)
(___/___/___)
Na _____ Cl _____ (___/___/___)
(___/___/___)
3) Imunoglobulinas :IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___) IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___)
4) IgE (1)_____ (___/___/___) (2)_____ (___/___/___)
5) Espermograma
(___/___/___)
Não realizado (
)
6) Doença do colágeno Não ( )
Motilidade (
)
Vitalidade (
% prev
L
)
7) Outros: _____________________________________________________________________________
Pré-BD
% prev
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
L
Pós-BD
% prev
L
% prev
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
Data
Pré-BD
Sim ( ) Especifique (___/___/__) __________________________
L
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
Data
)
Assinalar resultado conforme faixas de referência: Bom (B), Moderado (M), Ruim (R)
Contagem (número total) (
Pós-BD
Pós-BD
% prev
L
Pré-BD
% prev
L
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
Pós-BD
% prev
L
% prev
Papel da Tomografia no diagnóstico
Técnica de alta resolução
 Avaliação de gravidade e extensão do
quadro
 Sinais de acometimento de pequenas vias
aéreas (correlação com função pulmonar)
 Procurar achados específicos(?)

FC
FC
DC
GVHD
FC
SIDA e bronquiolite
Monitorização da qualidade de vida
nos doentes bronquectásicos



86 pacientes
Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,
variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações
em fase aguda e crônica, número de exacerbações,
qualidade de vida (SGRQ)
Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram
maior correlação
Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745
Monitorização da qualidade de vida
nos doentes bronquectásicos



86 pacientes
Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,
variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações
em fase aguda e crônica, número de exacerbações,
qualidade de vida (SGRQ)
Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram
maior correlação – fatores quem em conjunto explicam
55% da variabilidade no questionário de qualidade de
vida.
Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745
Acompanhamento




Número de exacerbações, antibióticos usados
Quantidade e aspecto da secreção
Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço,
atividades da vida diária)
Adesão ao tratamento prescrito
BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65
Fatores associados com a queda da função
pulmonar em pacientes bronquectásicos
(não-FC) adultos





76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos,
seguidos por 2 anos
Queda de 52mL de VEF1/ano
Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005)
Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9;
p=0,014)
Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023)
Martinez-Garcia et al, CHEST 2007. 132:1565-1572
Acompanhamento
Acompanhamento
Cultura de Escarro
Datas
Agentes





Microbiologia do escarro
(coletas frequentes)
Espirometria (anual)
Outros exames
funcionais (TC6, por
exemplo)
Sinais de insuficiência
respiratória crônica
(SpO2, hipertensão
pulmonar)
Exames de imagem
BAAR
Datas
Pesquisa
Cultura
Fungos
Datas
Pesquisa
Cultura
TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)
Datas
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
SpO2 Inicial/final/
recuperação
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
PA Inicial/final/
recuperação
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
FC Inicial/final/
recuperação
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Borg Inicial/final/
recuperação
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Distância (m)
Espirometria
Data
Data
Pré-BD
L
Pós-BD
% prev
L
Pré-BD
% prev
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
Data
Pós-BD
% prev
L
% prev
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
Data
Pré-BD
L
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
L
Pós-BD
% prev
L
Pré-BD
% prev
L
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF 25-75
CV
Pós-BD
% prev
L
% prev
Acompanhamento – exame de imagem
1999
2000
2010
2010
FC
FC
Manejo: Nível secundário








Todas as crianças com bronquectasias
Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas
aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus
Evidência de deterioração funcional
Exacerbaçoes frequentes (>3/ano)
Pacientes em uso de antibiótico profilático
Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença
inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências
ABPA
Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em consideração
para transplante pulmonar
BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65
Equipe multidisciplinar:
Fisioterapia respiratória



Um dos pilares do tratamento dos pacientes
bronquectásicos
Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não
FC
Adesão do paciente é fundamental
Ciclo respiratório ativo
Oscilação torácica expiratória
Equipamentos com pressão +
Drenagem postural
Flutter
Umidificação do ar inspirado
Equipe multidisciplinar:
Enfermeira
Enfermagem treinada com experiência em
medicações inalatórias – fundamental
 Antibióticos inalados
 Medidas de higiene com pacientes
colonizados por Pseudomonas e outros
bichos

Cuidados no manejo ambulatorial –
infecção cruzada

Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas
aeruginosa in a cystic fibrosis clinic
 120 crianças com FC
 92/120 – colonizadas por pseudomonas
 65/92 – resistentes à cefatazidime
 55/65 – mesma cepa (análise genômica das cepas
isoladas)
Cheng K et al , The Lancet,Vol 348:639 - 642, 1996
Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa
Infection in Danish Cystic Fibrosis Patients (1974–
1995)

Culturas de escarro mensais (1974-1995)

Prevalência mensal de PA aumentou de <40% em 1976 para > 80%
em 1980
Infecção cruzada?
1981 – Isolamento/separação de pacientes colonizados – queda
progressiva até 1989
Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da
separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira
colonização
Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após
introdução dos procedimentos de separação (isolamento)




Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28:159–166. 1999
Como o nebulizador deve ser limpo e
mantido?




Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana
O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem
estabelecido
Pacientes devem seguir as recomendações técnicas
O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada
utilização





Lavagem de mãos
Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura)
Secagem total é essencial
Troca do filtro (cada 3 meses?)
Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares – procedimentos
periódicos
Antibióticos inalados causam algum
risco para os profissionais de saúde ou
cuidadores?


Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo ou
bronconstricção em cuidadores
É recomendada a colocação de um filtro na
porta expiratória do nebulizador para evitar a
contaminação ambiental
Pacientes acompanhados no ambulatório da
Unicamp (N=157)
120
113
100
80
60
44
40
20
0
Bronquectasias não FC
Fibrose Cística
Pacientes acompanhados no ambulatório da
Unicamp (N=157)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
81
44
21
2
2
2
2
3
Pacientes acompanhados atualmente no
ambulatório da Unicamp (N=157)
CVF %
VEF1 %
Sat O2 aa
Idade Média
Sexo
Idade no início
Sintomas
Trat. Anterior Tb
Pseudomonas
Média ± dp
Média ± dp
Média± dp
Média± dp
Feminino
Masculino
< = 18
> 18
Informação não disponível
Não
Sim
Informação não disponível
Positivo 2 exames
Negativo
Não consta esta informação
Positivo 1 exame
Fibrose Cística (N=44)
57 ± 15,96
1.38 ± 0,84
93.05 ± 4,81
57.1 ± 18
63%
37%
26%
61%
13%
59%
19%
22%
11%
16%
59%
14%
Não Fibrose Císitica
(N=113)
56.55 ± 19,1
1.36 ± 0,5
94.47± 3,26
51.14 ± 17,8
60%
40%
35%
39%
26%
48%
14%
38%
8%
13%
67%
12%
Sugestões

Equipe multidisciplinar


Investigação diagnóstica de maneira sistemática


Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de
amostras para cultura
Cuidados com doentes colonizados cronicamente



Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista
Separar pacientes? (dia de atendimento?)
Fazer intervenções terapêuticas
Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos
pacientes
Obrigada pela atenção!