Transcript supurações bronc f2013
SUPURAÇÕES BRONCOPULMONARES
M. Alcide Marques
BRONQUIECTASIAS
Dilatação permanente e irreversível dos brônquios resultante das alterações dos componentes elástico e muscular da parede brônquica, associado a alterações das suas funções
EPIDEMIOLOGIA
1953 (Bedford-UK)-Incidência 1,3/1000 Finlândia-2,7/100.000 hab Nova Zelândia- 3,7/100.000 hab A prevalência: Subestimada Aumenta com a idade Menor nas crianças USA-Prevalência: 4,2/100.000 hab (18-34 A) 272/100.000 hab. > 75 A
ETIOLOGIA
Etiologia
Congénita Fibrose Quística, deficites imunitários (humoral ou celular), discinésias ciliares primitivas, etc
Adquiridas Factores ambientais
(Infecciosos)
Terreno predisposto
Factores Predisponentes
Infecciosos
Antecedentes de infecção respiratória grave (+50%)
Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Vírus sincial respiratório; adenovírus; VIH Aspergillus
Mecânicos Inalação de corpo estranho, compressão brônquica (ganglionar, tumoral, etc)
Factores ligados ao hospedeiro Patologias malformativas genéticas Síndrome de Williams-Campbell
(Ausência ou diminuição da cartilagem brônquica)
Síndrome de Mounier-Kuhn (Dilatação da traqueia e brônquios principais + polipose sinusal) Defícites Imunitários Congénitos Humorais (hipogamaglobulinémia; selectivos: Ig A; IgG; IgM; -Síndrome de Good (timoma +déficit humoral) Alterações da Função Ciliar recessiva)- Infecções recorrentes + Bronquiectasias + Esterilidade masculina + situs inversus - Síndrome de Young Discinésias ciliares primitivas Azoospermia obstrutiva + Infecções brônquicas + Bronquiectasias + < clearance mucociliar (autossómica Fibrose Quística Déficit em alfa 1-AT Doenças Sistémicas
(A.Reumat.; LES; Granulomatose.Bronc.)
Factores Associados
Refluxo gastro-esofágico Inalação de produtos tóxicos Drogas ilícitas (heroína)
Estruturais • S. Williams Campbell • S. Mounier-Khun • S. Ehlers-Danlos Lesão Tóxica V. Aéreas • Lesão inalatória por produtos tóxicos • Aspiração secundária a lesão neuromuscular • Refluxo gastro-esofágico Obstrução Brônq. isolada • Tumor • Corpo Estranho
D. Obstruct.
V. Aéreas • DPOC • Asma • Deficit α1-AT Defeitos da Clear. Mucocil • Discinésia Ciliar: Primária; Secundária • Canalopatias: CFTR (Fibrose Quística); ENaC (canal de sódio epitelial) Aspergilose Bronc. Alérgica • Reacção de hipersensibilidade ao Aspergillus fumigatos. Frequente em portadores de Asma e de FQ. 69-76% das ABPA as bronquiectasias são centrais
Imunodefici.
• Primária- Imunod. Variável comum; Agamaglobul. X; D. granulomatosa crónica • Secundária-Neoplas. Hematológicas; Pós-Transplant medula óssea • Imunossupressão induzida por medicamentos Infecções • Infecções da infância (Tosse convulsa; Sarampo,etc) • Tuberculose • Micobacterioses atípicas • Pneumonia Doenças Sistémicas • Doença Inflamatória Intestinal • Doenças do Tecido Conjuntivo • Sínd. das unhas amarelas Bronquiectasias Idiopáticas
BRONQUIECTASIAS
Infecção
( Ciclo vicioso de Cole)
Agentes patogénicos-
Hemophilus influenzae; Pseudomonas aeruginosa; Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae; Mycobacterias (TB; MAI)
Clínica
Sintomas
Tosse crónica Broncorreia (variações qualitativas e quantitativas) Hemoptises (50-70%) Dispneia (variável com a extensão lesional) Toracalgia Febre
Sinais
Ralas crepitantes Hipocratismo digital (raro) Sinais de insuficiência cardíaca direita
Exames Complementares de Diagnóstico
Hemograma com Leucograma- Anemia (d. crónica); policitémia (hipóxia); leucocitose (infecção); linfopenia (s. imunodefic.); Eosinofilia (ABPA) Proteina C Reactiva Exame Bacteriológico da expectoração (3 amostras) Avaliação Imagiológica
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame bacteriológico da expectoração
– H.Influenzae (35%); Staphylococos aureus; Streptococos pneumoniae; Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus sp
Broncofibroscopia
– Colheitas protegidas para ex. bacteriológico – Localização em caso de hemoptises – Outras lesões
Estudo funcional respiratório ( Espirometria, Mecânica; DLCO; GSA)
– Sindrome obstrutivo; restritivo; hiperreactividade brônquica; reversibilidade ou não com a BD
Cintigrama de Perfusão
- Avaliação pré-operatória
Pesquisa de Foco Infeccioso
– ORL; dentários
IMAGIOLOGIA
Localização
Predomínio nos lobos inferiores Podem ser uni ou bilaterais Atingem brônquios de 4ª e 8ª ordem
Classificação
Cilíndricas ou fusiformes
– Brônquios ligeiramente dilatadas, bordos regulares, terminam de modo abrupto em contacto com rolhões mucosos; nº de ramificações distais pouco reduzido
Varicosas ou moniliformes
– Brônquios de bordos irregulares, alternando áreas dilatadas com zonas de retracção. O nº de ramificações distais reduzido
Saciformes ou quísticas
– Atingem a porção proximal da AB. > progressivo do diâmetro brônquico, terminando em fundo de saco a nível dos brônquios de 4ª ou 5ª geração. Ausência de ramificações distais
Aspectos Radiológicos
Opacidades tubulares Broncocelos Bronquiectasias cilindricas +varicosas aspecto em favo de mel Bronquiectasias quísticas Aspecto multicavitário (lobar e inferior com níveis hidroaéreos) Condensações (colapso)
Bronquiectasias cilindricas
Imagem em carril Bronquiectasias varicosas mesmo aspecto que as cilíndricas, mas contornos irregulares Bronquiectasias quísticas Imagens em cacho
Radiologia
TAC- AR
Bronquiectasias Quísticas Bronquiectasias centrais Estudo Radioisotópico da Clear. mucociliar
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HISTOPATOLOGIA
Diferentes graus de Inflamação e destruição das paredes brônquicas Lesões máximas nas B. Quísticas (todos os constituintes da parede) Ulcerações da mucosa com infiltrado inflamatório (Macrófagos , T-CD8) e folículos linfóides Hipervascularização sistémica (anastomoses sistémicas bronco pulmonares)
Terapêutica
Tratamento Médico Supressão de agentes irritantes brônquicos (tabaco) Tratamento de focos infecciosos (ORL, dentários) Prevenção das infecções (vacinação) Cinesiterapia respiratória Hidratação ; fluidificantes da expectoração Antibioterapia (mono ou biterapia) (14/21 dias) nas sobreinfecções Exclusão de:
– Antitússicos – Sedativos
Tratamento Cirúrgico
– Formas localizadas mal toleradas
Embolização
Fibrose Quística
Mais frequente das doenças genéticas potencialmente fatais na raça branca – 1 criança / 2500 Transmissão autossómica recessiva Mutação do gene localizado no cromossoma 7 que codifica uma proteína transmembranar- Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)
FIBROSE QUÍSTICA
Fisiopatologia
– Impermeabilidade da membrana cel. ao Cloro – Absorção acrescida de Sódio e água
Consequências
Respiratórias
–
Desidratação do muco brônquico; anomalias reológicas que alteram a clearance muciciliar, favorecendo as infecções e bronquiectasias, diminuição da actividade das defensinas Pancreáticas
– Obstrução dos canais pancreáticos pelas secreções viscosas – Insuficiência pancreática
Vias biliares
– Litíase – Cirrose biliar
Tubo digestivo
– Oclusão neonatal
Genito-urinário
– Obstrução dos canais deferentes – Esterilidade por azoospermia
Glândulas sudoríparas
– Concentração anormal de cloro no suor
Manifestações Respiratórias
O atingimento respiratório condiciona a morbilidade e a
– Broncopatia obstructiva crónica muito precoce (2/3 aos 3 meses)
Lactente Bronquites recidivantes sibilantes Tosse crónica Encharcamento brônquico (Cinesiterapia)
Criança
– Tosse com expectoração – Bronquites de repetição
Fibrose Quística
Idade adulta
Predomínio do sexo masculino (55-60%) Atingimento respiratório é constante e condiciona o prognóstico Broncopatia crónica obstrutiva evolutiva > taxa de complicações (pneumotórax e hemoptises – 15%) Colonização brônquica crónica por Pseudomonas aeruginosa (60-88%) Frequência de estirpes de Pseudomonas multirresistentes e outras ( Burkholderia cepacia; Stenotrophomonas maltophilia; etc) Insuficiência respiratória (evolução)
Insuficiência Pancreática
– Diabetes (7-14%)
Intestinal
– Síndrome de oclusão ou sub-oclusão intestinal distal
Nutricionais Agravamento paralelo à Ins. Resp.
Hepática
– Cirrose com hipertensão portal (5-10%) – Esteatose ; Colestase crónica; Dilatação das V.B.I.H
Osteoarticulares
-
Artrites; osteoporose Fertilidade Esterilidade e Gravidez
– Puberdade retardada em ambos os sexos – –
No homem :
–
Na mulher:
– Fertilidade diminuída (alt. do muco cervical) – Taxa de abortos espontâneos baixa -5% – Interrupção médica da gravidez- 18% – Prematuridade fetal - 35% – Agravamento da Insuf. Resp. durante a gravidez
Diagnóstico
Teste do suor
– Taxa (iontoforese da pilocarpina) de Cloro > 60 mEq /L
Determinação da diferença de potencial nasal
– Diferenças de potencial entre – 40 e-70 mV (N= -20 mV)
Análise genética
– 2 mutações confirmam o diagnóstico – Ausência de mutação não infirma - Inquéritos familiares (aconselhamento genético) - Suspeita de F.Q ; formas atípicas - despiste neonatal (pontual)
Radiologia
- Distensão pulmonar (lactente); Espessamento peribrônquico Imagens em carril e em cano de espingarda; Impactação mucoide nos lobos superiores Bronquiectasias quísticas Atlectasias lobares ou segmentares
Estudo funcional respiratório
– Distensão com > CPT, CRF; VGIT – Alterações precoces dos débitos distais (DEM 25-75) com aspecto
concâvo da curva débito-volume; < VEMS e da CV
– Hiperreactividade brônquica em 25% – Hipoxémia e dessaturação oxihemoglobínica durante as
Exame Bacteriológico da Expectoração
– Em geral colheitas de 3 em 3meses (Cinesiterapia) –
Nas agudizações
–
Pós-antibioterapia
Complicações Respiratórias
Pneumotórax – 15% (recidivante) Pneumomediastino Insuficiência respiratória aguda Cor pulmonale Hemoptises (sobreinfecções) Infecção por Myc. atípica Aspergilose broncopulmonar alérgica (Aspergillus fumigatus) Raras - Abcesso fúngico ou bacteriano, Aspergilose semi invasiva Patologia Sinusal: Rinosinusite crónica Polipose nasosinusal
Tratamento
Antibioterapia
elevadas e com determinações dos níveis séricos (Aminoglicosídeos) -D e acordo com TSA, em doses mais Mono ou biterapia, geralmente IV. ou em aerossol
Cinesiterapia respiratória
(Drenagens posturais; tosse)
Modificadores das secreções brônquicas
humana) DNAaseRh (Desoxirribonuclease recombinante
Broncodilatadores Anti-inflamatórios
(corticóides; Ibuprofeno)
Regime hipercalórico e hiperproteico Transplantação pulmonar
Abcesso Pulmonar
Colecção supurada localizada (> 2 cm de diâmetro) no parênquima pulmonar – Patologia respiratória (Infecções; Neoplasias) – Doença sistémica
Primários
– Resultam da necrose dum processo parenquimatoso
existente (Pneumonia) Secundários
– Complicação pulmonar de outra patologia (embolia
séptica pulmonar de endocardite direita, tumor)
Etiologia Microbiana
Bactérias Anaeróbias
(90%) Peptostreptococcus (sp) Fusobacterium nucleatum Fusobacterium necrophorum Porphyromonas (sp) (Bacteroides) Prevotella melaninogenicus – – – Legionella pneumophyla Nocardia asteróides Actinomyces (sp)
Parasitas
– Paragonimus westermani – Entamoeba histolytica
Bactérias Aeróbicas
(50%) Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus pyogenes Pseudomonas pseudomallei Haemophylus influenzae (B)
Fungos
– Aspergillus,Cryptococcus;Pj
Mycobactérias
– M.tuberculosis;avium; Kansasii
Fisiopatologia
Anaeróbios
(cavidade oral)
Alcoolismo Alterações Consciência D. Neurológicas Disfunção esofágica Aspiração Necrose Pulmonar Inoculação parenquimatosa
Clínica
Início insidioso Tosse produtiva Expectoração mucopurulenta odor fétido- (vómica) Hemoptises (25%) Dor pleurítica Febre Sudorese nocturna Anorexia Perda ponderal
Exame físico
Hipertermia Alterações da consciência Deficiente higiene bucal ou d. Periodontal Hipocratismo digital (20%)
Diagnóstico
Radiografia do Tórax
- Lesão cavitada única, com um diâmetro
> 2 cm com um nível hidroaéreo. - Presença de infiltrado parenquimatoso circundante
Presença de múltiplas lesões cavitadas
– -
Pneumonia necrosante (Bactérias aeróbias: Staphylococcus aureus; Klebsiella pneumoniae)
Cavitações bilaterais Disseminação hematogénea (endocardite)
Empiema ou piopneumotórax (fístula bronco-pleural)
TAC torácica
–
melhor definição anatómica das lesões (distinção entre lesão parenquimatosa e colecção pleural)
Broncofibroscopia – Catéter duplamente protegido (anaeróbios) – LBA – Exclusão de lesão neoplásica Exame bacteriológico da expectoração – Interpretação difícil (contaminação) – Importante nas infecções por mycobactérias e fungos Hemoculturas
Terapêutica
Penicilina G
–
Ineficaz nos anaeróbios produtores de B-lactamases Clindamicina
- 20 m. U IV /dia – 600mg IV 8/8 h – 150 a 300mg Po id
Metronidazol Imipenem; Meropenem; Moxifloxacina Duração do tratamento com base na resposta (redução da lesão, estabilidade residual, desaparecimento
-
4-8 semanas Drenagem Endoscópica
-
drenagem Colocação de um pigtail para Cirúrgico
– Falência do tratamento médico – Suspeita de neoplasia – Hemorragia
Prognóstico
– Bom nos abcessos primários- (cura 90-95%) – Se doenças concomitantes (imunodepressão ou