Transcript GINA 2014
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sthma- 2014 Aspectos práticos
Dra. Marta Guidacci
Estrutura do GINA
Conselho de Administração
Presidente: J Mark FitzGerald , MD
Comissão Científica:
Helen Reddel,MBBS PhD
Diretora Científica:
Suzanne Hurd PhD
Comissão de Disseminação e Implementação
Presidente: Louis- Philippe Boulet
Slovenia
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Taiwan ROC
Malta
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Israel Japan
Poland
Korea
Assembléia
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India
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Denmark
Romania Colombia Sweden Ukraine Albania Singapore
Kyrgyzstan
Spain Vietnam
Objetivos do GINA
Aumentar a sensibilização entre profissionais de saúde, autoridades de saúde e comunidade Melhorar a prevenção e tratamento Disseminação e implementação das recomendações Promover a colaboração internacional para investigação da asma
Estratégia Global da Asma: Manejo e Prevenção
Nível de Evidência Fontes de Evidência A B Estudos Controlados Randomizados e Metanálises. ↑estudos e pacientes Estudos Controlados Randomizados e Metanálises. ↓estudos e pacientes C D Sem Estudos Randomizados Controlados ou Estudos observacionais Consenso (Experiência clínica ou conhecimento)
Histórico
1993: National Heart, Lung and Blood and the World Health Organization Atualizada anualmente – ONG/ GARD Revisada bianualmente com base na literatura científica Influência decisiva nas estratégias nacionais e locais Classificação e tratamento baseado em gravidade/sintomas Tratamento baseado no controle
GINA 2014
Nova definição de asma enfatizando a heterogeneidade da doença (Fenótipos) Ênfase na confirmação do diagnóstico, controle dos sintomas, fatores de risco e manejo do risco futuro Tratamento individualizado Técnica inalatória Plano de ação escrito (auto manejo) Pode ser adaptada a condições locais Todas as faixas etárias/ populações especiais Síndrome da sobreposição Asma- DPOC (ACOS)
ASMA
Doença crônica comum e potencialmente grave Afeta 300 milhões de pessoas no mundo de todas as faixas etárias ( 1 a 18% da população) Problema grave de saúde mundial Prevalência crescente em países em desenvolvimento Ônus para sistema de saúde e para sociedade
Definição da Asma
Doença heterogênea Inflamação crônica das vias aéreas Sintomas respiratórios: sibilos, dispnéia, aperto torácico e tosse Variam ao longo do tempo quanto a sua ocorrência, frequência e intensidade com limitação variável ao fluxo aéreo expiratório.
Fenótipos da Asma
Asma Alérgica : início na infância, HP e HF alergia, Escarro induzido: inflamação eosinofílica, Resposta CI Asma Não alérgica : adulto, Escarro: Neutrofilia ou Eosinofilia ou Paucigranulocítico. Resposta: ↓ CI Asma Início Tardio: adulto, pte ♀, gte não alérgica, ↑↑↑ CI ou refratária ao tratamento Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo: Remodelamento da Via Aérea longa data, Asma com obesidade: sintomas respiratórios importantes e inflamação eosinofílica
Diagnóstico inicial Sintomas típicos
Mais que um sintoma, ppte em adultos Piora noite ou início da manhã Variam no tempo e na intensidade Fatores Desencadeantes ou agravantes: infecções respiratórias virais, exercicios, alérgenos domésticos ou ocupacionais ou irritantes, alterações de temperatura, estresse, riso ou drogas (AAS, AINE, ẞ Bloqueadores) História Pessoal: Alergia História Familiar: Asma e Alergia ALTA PROBABILIDADE
Diagnóstico inicial Sintomas
Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios Produção crônica de escarro Dispnéia associada com tontura, vertigem ou parestesia Dor torácica Dispnéia induzida por exercício com inspiração ruidosa BAIXA PROBABILIDADE
Diagnóstico inicial Exame Físico
Geralmente, normal Sibilos podem estar ausentes (até na exacerbação grave: “tórax silencioso”) ou na expiração forçada Sibilos tb presentes: Disfunção VAS, DPOC, Infecção Respiratória, traqueomalácea ou aspiração de corpo estranho Crepitações e sibilos inspiratórios: NÃO ASMA Rinoscopia : Rinite alérgica ou Polipose Nasal
Diagnóstico inicial Função Pulmonar
Variabilidade da Função Pulmonar Variabilidade Pico de Fluxo Expiratório Melhora Função Pulmonar após 4 semanas de tratamento com corticóide Reversibilidade ao Broncodilatador Teste Provocação ao Exercício Função Pulmonar é útil como indicador de risco futuro
Diagnóstico Outros testes
Teste de Broncoprovocação: Limitação ao Fluxo normal/ Avaliar HRVA: Metacolina/ Histamina/ Exercício/ Hiperventilação/ Manitol inalado Sensibilidade: moderada Especificidade: limitada Teste de alergia: Prick test (↑ S, ↓$) ou in vitro alérgica Asma Oxido Nítrico Exalado: ↑Asma eosinofílica. Ainda não estabelecido útil para diagnóstico de asma Análise do escarro induzido : poucos centros
Diagnóstico da Asma
Diagnóstico Diferencial
6 a 11 anos
Síndrome tosse crônica VAS
12 a 39 anos
Síndrome tosse crônica VAS
> 40 anos
Disfunção da Corda Vocal Inalação de Corpo estranho Bronquiectasia Discinesia ciliar primária Disfunção da Corda Vocal Hiperventilação Bronquiectasia Hiperventilação DPOC Bronquiectasia Cardiopatia Congênita Displasia Broncopulmonar Fibrose Cística Fibrose Cística Cardiopatia Congênita Deficiência α 1 anti tripsina Inalação de corpo estranho Insuficiência Cardíaca Tosse relacionada medicação Embolismo Pulmonar Obstrução de VA central
Controle dos sintomas
Últimas 4 semanas
Sintomas diurnos > 2x/ semana Algum despertar noturno por asma
Bem controlado
Nenhuma destas
Parcialmente controlado
1 ou 2 destas
Necessidade de medicações de alívio > 2x/ semana Alguma limitação de atividade por asma
Não controlado
3 ou 4 destas
Objetivos do manejo
Controle dos sintomas Minimizar Risco futuro de exacerbações Minimizar limitação fixa do fluxo aéreo Efeitos colaterais de medicamentos Manter atividades normais Relação médico / paciente ou cuidador (comunicação ↑ aderência, “alfabetização”, Plano de ação escrito)
Tratamento Preferencial
Manejo da Asma – GINA
Omalizumabe agora preferido terapia no Step 5
Outras opções de
2014
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Baixa dose ICS Baixa dose ICS/LABA* Média ou Alta dose ICS/LABA
Anti-IgE
Considerar Baixa dose ICS Leucotrieno (LTRA) baixa dose Teofilina* Média ou alta dose ICS baixa dose ICS+LTRA (ou + teofilina*) Alta dose ICS+LTRA (ou + teofilina*) Baixa dose OCS β2-agonista curta, quando necessário (SABA) SABA se necessário ou baixa dose ICS/Formoterol**
ICS: Corticóide inalado; LABA: β2-agonista longa ação; OCS: corticóide oral; Ant-IgE: Terapia com anti-imunoglobulina E *Para crianças 6-11 anos Teofilina não é recomendada e a preferência de tratamento é média dose ICS **Baixa dose de ICS/Formoterol para medicação de alívio e manutenção Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org
).
Corticoterapia inalada
Recomendações
Alternativas para ẞ2 agonista de curta ação inalatório para uso não de rotina em adultos: Anticolinérgico inalado (Brometo de Ipratrópio), SABA oral, Teofilina de curta ação lento início de ação, ↑ efeitos colaterais Formoterol: rápido início de ação, efetivo, mas uso regular ou frequente sem CI: não recomendado por risco de exacerbação ≤ 5 anos: não recomenda ẞ2 agonista de curta ação oral Teofilina de liberação prolongada: ↓ eficácia (Evidência B) efeitos colaterais ameaçadores à vida em altas doses . Não usar em crianças
Recomendações
Cromonas (Nedocromil e Cromoglicato): ↑ perfil de segurança mas ↓ eficácia (Evidência A) LABA: poucos estudos em ≤ 5 anos Anti IgE: Step 4 Asma alérgica moderada a grave não controlada pelo Adicionar colaterais Corticóide oral Prednisona ↓ dose (≤ 7,5 mg/d): pode ser efetiva em adultos com asma grave (Evidência D).Efeitos Termoplastia Brônquica : Evidência B. Efeito a longo prazo não estabelecido
Asma Grave
Subtipos: Asma alérgica de início precoce/ Asma não atópica esteróide dependente de início tardio com obstrução fixa do fluxo aéreo, Mulher obesa > idade início tardio Especialista Fenótipos: Alérgica Anti IgE Evidência A, Exacerbada com Aspirina: Antagonista do Receptor de Leucotrieno Evidência B Investigação: Confirmar diagnóstico, Investigar comorbidades, checar técnica inalatória, exposição alérgenos ou substâncias tóxicas Manejo: ↑ dose CI/LABA, CO↓ dose, associar Teofilina ou LTRA ou anticolinérgico de longa ação (tiotropio) Não Farmacológica: Termoplastia Brônquica (Evidência B), Tratamento com ↑ altitudes ou intervenção psicológica (Evidência C)
Excluir na Asma Grave
Incorreta técnica inalatória (> 80%) : checar toda consulta ↓ aderência a medicações (frequência,custo) Incorreto diagnóstico de Asma (disfunção VAS, Insuficiência cardíaca, sedentarismo): Teste de Função Pulmonar/ Teste de Provocação Comorbidades e condições agravantes: Rinossinusite, RGE, obesidade Apnéia Obstrutiva do Sono, depressão, ansiedade, ẞ bloqueador, AINES Exposição agentes sensibilizantes ou irritantes em casa ou no trabalho Se após 3 a 6 meses não controlada com ↑ doses CI/LABA de Asma Grave Ambulatório
Avaliação do risco futuro
Exacerbações: Infecção viral/ interferência na escola ou no esporte, duração dos sintomas, nº de crises, idas ao PS, ↓aderência, técnica inalatória incorreta e fumante Limitação Fixa do Fluxo Aéreo: ↓ VEF1:15 a 20ml/ ano (adultos saudáveis não fumantes). Asmático: ↓ acelerada na FP e limitação ao fluxo aéreo não total/ reversível (dispnéia persistente). Fator de risco independente: exposição fumaça do cigarro e agentes nocivos, hipersecreção crônica e exacerbação de asma sem uso de CI Efeitos colaterais das medicações: Avaliar risco/ benefício . ↑ dose e ↑ potência ↑ risco. Efeitos sistêmicos CI: osteoporose, catarata, glaucoma e supressão adrenal. Efeitos locais CI: Moniliase oral e disfonia/ Técnica inalatória incorreta. 6 a 11 anos: ↑ peso no último ano/ Frequência e dose: CI e CO
Avaliação do tratamento
Avaliar: Sintomas nas últimas 4 semanas Identificar algum fator de risco para exacerbações Técnica do inalador (80% incorreto/ pMDI com espaçador) Efeitos colaterais Aderência (50%: involuntária e/ou intencional) Plano de ação escrito Questionários de Qualidade de Vida Consultas: 1-3 m 3-12m (exceto na gravidez: 4-6 semanas) Medidas de Pico de Fluxo ou Espirometria: inicial, 3 6 meses e após anual
Sintomas Exacerbações Efeito Adversos Satisfação paciente Função Pulmonar
Ciclo de Tratamento da Asma baseado no Controle da doença
Diagnóstico Controle de sintomas & fatores de risco (incluindo função pulmonar) Técnica inalatória e Aderência Preferência do paciente Medicações de Asma Estratégia não-farmacológica Tratar fatores de risco modificáveis Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org
).
M edicações
Controladoras: Manutenção, ↓inflamação VA, controle dos sintomas, ↓ risco futuro (exacerbação), melhora função pulmonar e qualidade de vida Aliviadora: Resgate e Broncoespasmo Induzido por Esforço Add on: asma grave, sintomas persistentes e/ou exacerbação apesar do tto optimizado Avaliar 2-3 meses : “Step up or down” ou urgência “Step up”: sintomas sintomas não controlados, exacerbações ou risco, mas checar diagnóstico, técnica inalatória, aderência, exposição ambiental e confirmar “Step down”: sintomas controlados por 3 meses + ↓ fator de risco para exacerbação, 25 a 50% Corticóide Inalado a cada 3 meses (sem infecções respiratórias, sem viagens ou gravidez). Não suspender Corticóide inalatório em adultos ou adolescentes
Encaminhar ao Especialista
Dificuldade para confirmar diagnóstico Suspeita de asma ocupacional Asma persistente não controlada ou exacerbações frequentes Fator de risco para morte relacionada asma : Asma quase fatal/ UTI/ Entubação / anafilaxia ou alergia alimentar confirmada Efeitos colaterais das medicações Complicações ou subtipos : Doença respiratória exacerbada com AAS, Aspergilose Broncopulmonar
Exacerbação
Episódio caracterizado por ↑ progressivo sintomas de dispnéia, tosse, sibilos, aperto torácico e progressiva ↓ função pulmonar ou manifestação inicial Terminologia: Episódio ou ataque up” e asma aguda grave ou “flare Exposição agentes externos,IVAS viral, pólen ou poluição e/ou ↓ aderência com medicação controle Diagnóstico: ↓ VEF1 ou PFM , às vezes sintomas ausentes Auto manejo: Plano de ação escrito
Exames na Exacerbação
PFE ou VEF1: 1/1h ou até melhora Saturação de O2: oximetria de pulso Gasometria: não de rotina, PFE ou VEF1 < 50% ou sem resposta ou piora. Rx de tórax : não de rotina.
Adultos: complicação ou processo cardiopulmonar (ppte idosos) ou sem resposta, pneumotórax Crianças: sinais sugestivos de Pneumotórax, doença parenquimatosa ou corpo estranho. Febre, sem História Familiar de asma e ausculta pulmonar localizada
Auto-tratamento
Tratamento da Exacerbação (Plano)
SABA + espaçador : 4 a 10 puffs 20/20 min 3x 1/1 a 4/4h Formoterol (até 72 mcg) + CI (Budesonida ou Beclometasona) Salmeterol/ Fluticasona: ↑ dose ou outro dispositivo com Corticóide Inalado Corticóide inalatório : 2x ou até 4x dose(máximo: 2.000mcg/d BDP) 5 a 14 d Adicionar Prednisona ou Prednisolona (manhã) :sem melhora após 48h ou PFE ou VEF1 < 60% ou história de exacerbação grave: Adultos: Prednisolona 1 mg/kg/d, máximo:50 mg por 5 a 7 dias Crianças: 1 a 2 mg/Kg/d, máximo 40mg por 3 a 5 dias Corticóide oral < 2 semanas: não necessita desmame Contato com médico
Exacerbação Leve ou Moderada (Primário)
Fala frases, prefere sentar, não agitado, FR↑, Pulso: 100 a 120 bpm, Sat O2: 90 a 95%, PFE:> 50% SABA pMDI + espaçador : 4 a 10 puffs 20/20 min 3x ≤ 5 anos: pMDI + espaçador + máscara: 2 a 6 puffs 20/20 min 3x O 2 canula nasal ou máscara para atingir: 93 a 95% (crianças: 94 a 98%) Corticóide Sistêmico : Prednisolona: Adultos: 1 mg/kg/d, máximo:50 mg Crianças: 1 a 2 mg/Kg/d, máx: < 2 a: 20 mg, 2 a 5 a: 30 mg e > 5 anos: 40mg Se piora: Hospital/ UTI Se melhora: Alta com medicações de alívio e controladora: iniciar ou Step up, checar técnica inalatória e aderência. Follow up em 2 a 7 dias
Exacerbação Grave ou Ameaçadora à vida
Exacerbação Grave: 50% Fala palavras, senta curvado para frente, agitado, FR> 30 irpm, musculatura acessória, Pulso > 120 bpm, Sat O2 <90%, PFE < Exacerbação ameaçadora a vida: sonolento, confuso ou tórax silencioso.
Tratamento: Indicação de UTI 1 Oxigênio 2 SABA pMDI +espaçador ou NBZ intermitente ou contínua e sem evidência uso EV 3 Brometo de ipratrópio 4 CortIcóide EV 5 Magnésio EV 6- Adrenalina (anafilaxia e angioedema)
Tratamento na Emergência
Oxigênio SABA pMDI +espaçador ou NBZ intermitente ou contínua Corticóide Sistêmico :acelerar resolução e prevenir recaída. VO tão efetivo qto EV. EV: dispnéia, vômito Adrenalina (anafilaxia e angioedema) Corticóide Inalado :↑ dose na 1ª hora sem CO: ↓ internação Brometo de Ipratrópio + SABA : ↓ internação, melhora PFE e VEF1 Aminofilina e Teofilina EV : ↓ eficácia e segurança Sulfato de Magnésio EV : não de rotina, 2g por >20 min, ↓ internação Hélio Oxigênio : não de rotina, só para os não responsivos
Tratamento na Emergência
Antagonista do Receptor de Leucotrieno VO ou EV : poucos estudos: melhora na Função Pulmonar CI/LABA : poucos estudos Antibióticos : Qdo necessário, mas não de rotina Sedativos: evitar Ventilação não invasiva : poucos estudos Alta: Corticóide Inalado (iniciar ou ↑ dose), follow up em 7 dias, técnica inalatória e plano de ação
Hospitalização
VEF1 ou PFE < 25% pré tratamento ou pós tratamento < 40% Fatores de risco Uso de + 8 puffs de SABA nas últimas 24 horas FR > 22 irpm , Sat O2< 95%, PFE < 50% História de exacerbação grave Ida ao PS ou consultório sem agendamento com necessidade de corticóide oral
Fatores de Risco para exacerbação
Potencialmente modificáveis: Sintomas de asma não controlado Uso excessivo de Broncodilatador de curta ação (>200 doses/ mês) Corticóide Inalado não prescrito ou pobre aderência ou técnica incorreta VEF1 ↓: ppte <60% predito Problemas psicológicos ou socioeconômicos Exposição: fumaça ou alérgenos se sensibilizado Comorbidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, RGE, Apnéia Obstrutiva do Sono Eosinofilia sanguínea ou no escarro Gravidez
Fatores de Risco para exacerbação
Independente: Intubação ou UTI por asma Exacerbação grave nos últimos 12 meses Desenvolvimento de limitação fixa de fluxo aéreo Falta de tratamento com Corticóide Inalado Exposição à fumaça do tabaco, ocupacional ou químico nocivo VEF1 inicial ↓, hipersecreção crônica, eosinofilia Efeitos Colaterais de medicações: Sistêmico: uso frequente de Corticóide oral, Corticóide Inalado ↑ dose e/ou potente e a longo prazo, inibidores P450 Local: Corticóide Inalado ↑ dose ou potente, técnica incorreta
Intervenções não farmacológicas:
Aconselhamento quanto parar de fumar ou evitar exposição Encourajar atividade física Dieta saudável rica em frutas e verduras Reduzir peso para obesos (↓ 5 a 10%) Evitar alérgenos intradomiciliar, “outdoor” e ocupacionais Vacinação : Anti Influenza e Anti Pneumocócica Termoplastia bronquica : poucos estudos ↓ Estresse: relaxamento e técnica respiratória Imunoterapia Evitar alimentos : só quando confirmar alergia Questionar sobre AINE/AAS
Fatores de risco para morte por asma
História de asma quase fatal necessitando intubação e ventilação mecânica Hospitalização ou idas ao PS no último ano Uso atual ou recente de corticóide oral (marcador de gravidade) Sem uso de corticóide inalatório ↑ uso de SABA: + de um frasco/ mês História de doenças psiquiátricas ou problemas psicossociais ↓ aderência a medicações ou ao plano de ação Alergia alimentar em paciente com asma
Asma em populações especiais
Adolescentes Idoso: Sub ou superdiagnosticada: Artrite, visão, Fluxo inspiratório, ttos Broncoespasmo Induzido por Esforço/ Atletas Gravidez Ocupacional ou agravada no trabalho Asma e Cirurgia: CI alta dose ou CO +15d em 6 meses: Hidrocortisona D. Respiratória Exacerbada por Aspirina (AERD) Asma Grave e de Difícil Tratamento (comorbidade) Asma Refratária ou Resistente ao Tratamento Fumantes e Ex-fumantes
Asma X DPOC X ACOS
DPOC: doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por persistente limitação do fluxo aéreo gte progressiva e associada com resposta inflamatória crônica nas Vias Aéreas e pulmões por partículas ou gases nocivos. Exacerbações e comorbidades contribuem para gravidade (GOLD 2014) Síndrome Overlap Asma e DPOC (ACOS): associado DPOC. 15 a 20% dos pacientes.
caracterizada por persistente limitação do fluxo aéreo gte associada com asma e vários aspectos gte Diferenciar: História Clínica: Idade de início, sintomas, piora manhã e noite, FD (exercício, emoção, alérgenos) Função Pulmonar, HF, exposição partículas ou gases nocivos, Rx ou TC de Tórax (Alta resolução), Inflamação típica da VA, DLCO, HRVA , Gasometria, Teste para atopia (Prick test e/ou IgE in vitro), FENO
Asma X DPOC X ACOS
Prevenção Primária
Recomendações: Profilaxia com Palivizumabe para VRS em prematuros
:
↓ sibilos no 1º ano Sem exposição fumaça do tabaco durante gestação e após nascimento Encorajar parto vaginal Recomendar amamentação Desencorajar uso de antibióticos de amplo espectro no 1º ano de vida
Implementação nos Sistemas de Saúde
Recomendação baseada em evidência deve ser desenvolvida, disseminada e implementada na prática clínica a nível local e nacional
Passos na implementação:
Desenvolver grupo de trabalho multidisciplinar Avaliar estado atual de cuidado com asma, lacunas e necessidades Selecionar material para ser implementado, identificar recomendações para diagnóstico e tratamento e adaptar para contexto local Identificar barreira e facilitadores Desenvolver o plano: população alvo, recursos locais, distribuir tarefas e avaliar resultados Revisar e avaliar resultados para modificar estratégias