CASO CLÍNICO: Tosse Crônica

Tiago A. di Macedo Bernardes Warley Alves Araújo Werciley Saraiva Vieira Junior Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

26/3/2008

Caso Clínico

IDENTIFICAÇÃO:

IAA, 4 meses, natural e procedente do DF, residente em Santa Maria.

Acompanhante

: Denise, mãe.

QP:

“Tosse há 46 dias”

HDA:

 Mãe informa que há 46 dias lactente iniciou quadro de tosse seca, com predomínio noturno inicialmente; nega quadro de febre, nega vômitos e outros sintomas. Procurou ajuda médica no HRGama, onde foi diagnosticado bronqueolite, sendo prescrito Predisin® mais nebulização com Berotec® para uso domiciliar; ocorrendo pequena melhora do quadro.  5 dias após a consulta, criança mantinha tosse seca, com aumento da freqüência das crises e com cansaço, quando tossia ficava roxo (sic).

 Mãe procurou novamente o HRGama sendo reconsiderada a hipótese de bronqueolite, sendo ajustada a dose do corticóide e prescrito um anti histamínico.

 Criança manteve o quadro de tosse em casa; na semana seguinte lactente tinha consulta no posto de saúde, onde a médica levantou hipótese de coqueluche e iniciou tratamento com eritromicina durante sete dias. Criança apresentou melhora clínica, porém mãe suspendeu a medicação após 5 dias decorrente dessa melhora, voltando o lactente apresentar piora clinica da tosse e mãe procurou novamente o HRGama onde foi novamente prescrito eritromicina por 14 dias.

 Criança evolui com melhora do quadro de tosse.

 Há duas semanas as crises de tosse intensificaram com mesmas características iniciais; mãe não procurou auxilio médico de imediato, fazendo uso de nebulização em domicilio. Há 5 dias lactentes apresentou 2 picos febris aferidas (38 °C) , com melhora com uso de antitérmico.

 Mãe procura o HRAS, com lactente apresentando quadro de tosse seca, sem período preferencial, sem fatores de melhora, negando febre, associado a chiado no peito, cansaço e episódios de cianose.

Revisão de sistema

Cabeça

: Nega traumas, nega deformidades.

Ouvido

: Nega olhos vermelhos, lacrimejamento

Nariz

: Nega coriza, nega espirro, nega epistaxe.

Boca

: Nada digno de nota

Aparelho respiratório

: Vide história

Aparelho cardiovascular

: Nega problemas cardiovasculares

Neurológico

: Nega alterações neurológicas

Ap genito urinário

: Criança mantendo eliminações fisiológicas.

Antecedentes fisiológicos

• Recém nascido de parto normal, termo, adequada para idade gestacional.

•

Peso ao nascer:

3,050g •

Estatura:

51 cm •

Apgar:

8/10 • Mãe relata realização de pré-natal com 6 consultas sem intercorrências.

• Relata que criança sustentou a cabeça com 3 meses, já consegue virar o rosto e sorri quando vê as pessoas.

Antecedentes patológicos

•

Vacinação:

vacinas em dia, exceto dose da Tríplice viral não realizada devido ao quadro de tosse da criança, segundo a mãe sob orientação médica.

• Relata conjuntivite com 1 mês de vida, com melhora com colírio (sic) • Nega quadro anterior de tosse.

• Nega episódios de refluxo.

• Nega familiares e pessoas próximos com quadro semelhante.

Antecedentes familiares

•

Mãe:

28 anos, copeira, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.

•

Pai:

23 anos, autônomo, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.

•

Irmão:

criança com 8 anos com dois episódios de pneumonias tratadas.

•

Irmã:

(sic).

criança com 11 anos com cardiopatia, realizado cateterismos

Hábitos de vida

• Criança reside com os pais e dois irmãos em barraco com 3 cômodos, com água e esgoto.

• Nega animais domésticos.

• Alimentação exclusiva no seio materno até os 3 meses e meio quando mãe refere tentativa de iniciar NAN; porém criança não aceitou bem a dieta, retornando ao seio materno.

Exame Físico

• Criança agitada no colo da mãe, corada, hidratada, acianótica, anictérica, taquidispnéica.

•

Fr:

78 irp/min.

Tax:

36,5 °C

Sat O2:

85% em ar ambiente.

• Observo quadro de tosse pertussoíde, seca com duração de mais ou menos 2 min e lactente apresentando cianose transitória.

•

AR:

MVF com ruídos adventícios, observa presença de sibilos e roncos difusos em ambos hemitóraxes , presença de tiragem subcostal bilateral.

•

ACV:

RCR em 2 tempo bulhas normofonéticas, sem a presença de sopro.Pulsos periféricos presentes, simétricos.

•

ABD:

Flácido,indolor a palpação com RHA preservado, palpo fígado há 2 cm do rebordo costal, com bordos lisos. Não palpo baço, traube livre.

•

Extremidades

: Bem perfundidas, sem evidencias de cianose

Hipóteses Diagnósticas

•

Anatômico:

vias áreas superiores e inferiores •

Sindrômico:

tosse crônica / sibilância

Etiológico:

• Coqueluxe • Pneumonia afebril do lactente • Bronqueolite • Doença do refluxo gastroesofágico

Conduta

•

Radiografia de tórax AP e perfil:

Sinais de hiperinsuflação.

Hemograma:

Tosse Crônica

Definição: TOSSE

Mecanismo envolvido no sistema de proteção das vias aéreas inferiores, ocorrendo podendo ser por meio de ato reflexo voluntária ou involuntária,

Fisiopatologia

1.

ESTIMULAÇÃO DE RECEPTORES DA TOSSE

• Faringe, Laringe, Traquéia e Brônquios • Conduto Auditivo, Pericárdio, Estômago, Diafragma, Nariz e Seios Para-nasais

2.

CONDUÇÃO DE IMPULSOS NERVOSOS POR VIAS AFERENTES ATÉ O CENTRO DA TOSSE

• Via Vago – em geral • Glossofaríngeo, Frênico, Trigêmio – prováveis

3.

CENTRO DA TOSSE NA MEDULA 4.

CONDUÇÃO DE IMPULSOS POR VIA EFERENTE ATÉ OS MÚSCULOS

• Frênico, Nervos de outros músculos respiratórios, Laríngeo Recorrente, Vago

5.

CONTRAÇÃO INTENSA DOS MÚSCULOS TÓRACO-ABDOMINAIS

• • Compressão dinâmica das vias aéreas levando a saída explosiva de alto fluxo de Ar após abertura da glote.

O aumento da pressão intra-torácica causa compressão das vias aéreas, similar a uma ordenha dos brônquios, com eliminação de secreções ou corpos estranhos - função primordial da tosse.

SEMIOLOGIA

•

Presença ou não de expectoração;

•

Volume expectorado por dia;

•

Aspecto da secreção

purulenta, sanguinolenta, pio sanguinolenta, rósea, aquosa, •

Eliminação de moldes brônquicos;

•

Horário preferencial

matinal, vespertina, noturna ou sem horário de predomínio; •

Fatores desencadeantes ou de piora

alérgenos e irritantes ocupacionais e/ou domiciliares, ansiedade, alimentação, medicamentos, atividade física; •

Fatores de melhora

uso de medicamentos, elevação de cabeceira; •

Sinais e sintomas concomitantes

febre, dispnéia, chiado, dor torácica, sintomas nasais, •

Sinais e/ou sintomas de cardiopatia;

•

Duração – varia de horas a anos

.

Classificação

•

Aguda:

Presença do sintoma por um período de até três semanas.

•

Subaguda:

Tosse persistente por período entre três e oito semanas.

•

Crônica:

Tosse com duração maior que oito semanas.

Em criança: Aguda: até 4semanas Crônica: acima de 4 semanas

• • • • • •

1.

Tosse aguda

Doenças com baixo risco de complicações e morte 2. Doenças com alto risco de complicações e morte

Resfriado comum • Pneumonia Sinusite aguda • Crise grave de asma ou DPOC Gripe • Edema pulmonar por IVE Rinite, laringite, traqueíte e faringite • Embolia pulmonar Bronquite aguda Exacerbação de doença pré-existentes • • - crise leve de asma - bronquiectasia exacerbação leve da DPOC Rinossinusopatias Exposição a alérgenos ou irritantes ambientais ou ocupacionais Drogas inibidores ECA, β-bloqueadores

Tosse subaguda

• Inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiperresponsividade transitória. • drenagem pós-nasal, • acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores • agravamento de refluxo gastroesofágico A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções 1. virais, ocasionalmente após infecções por: • B. pertussis, • M. pnuemoniae e • C. pneumoniae

• • • • • • • • • •

Tosse crônica

• Doenças de vias aéreas superiores Laringite Faringite • Doenças pleurais, pericárdio e diafragma • Polipose nasal Síndrome do gotejamento pós nasal • Doenças da tireóide Tosse variante de asma • Doenças do parênquima pulmonar Doença do refluxo gastroesofágico • Cardiopatias com edema pulmonar Colapso de vias aéreas superiores • Neoplasias de vias aéreas Asma • Psicogenética Bronqueolite • Discinesia ciliar Causas pós infecciosas • Aspiração pulmonar recorrente Causas infecciosas • Corpo estranho Bronquiectasias • Malácia Fibrose cística

1.

LACTENTES

Anormalidades congênitas

Fístula traqueoesofagica Déficit neurológico

2. Infecciosa:

Viral Clamídia Bacteriana

3. Fibrose cística

PRÉ ESCOLARES/ ESCOLARES

1. Corpo estranho 2. Infecciosa

Viral Micoplasma Bacteriana

3. Reativa

Asma Fibrose cística

4. Irritativa

Fumo passivo

ADOLESCENTES • •

1. Reativa

Asma Gotejamento pós nasal •

2. Infecciosa

Micoplasma • •

3. Irritativa

Fumo Poluição

4. Psicogênica

Principais causas

Gotejamento pós nasal ou rinorreia posterior

É a causa mais freqüente de tosse crônica.

• A história clínica e o exame físico.

• Sintomas relatados são: Sensação de “algo escorrendo na garganta”, Coriza, Rouquidão, Cefaléia Tosse noturna produtiva Congestão nasal ou rinorréia • Ao exame físico alterações inflamatórias: da mucosa nasal (enantema, congestão ou áreas de palidez) e da faringe, com ou sem secreção

ASMA, VARIANTE TUSSÍGENA DA ASMA e BRONQUITE EOSINOFÍLICA

 2 ° causa de tosse crônica  Dispnéia  Tosse crônica  Sibilância torácica  Desconforto ou opressão torácica ("aperto no peito")  piora com β-bloqueador,  em associação à resposta terapêutica com β2-agonista,

Fisiopatologia

1.

Obstrução das vias aéreas (broncoconstrição), potencialmente reversível seja de forma espontânea ou através de tratamento; 2. Hiper responsividade brônquica 3.

Inflamação

DESORDENS GASTROESOFÁGICAS

• Afecção digestiva de maior prevalência nos países ocidentais, DRGE • Corresponde à terceira causa mais freqüente de tosse crônica (6 a 10% dos casos)

Definição: “ Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extra-esofágicos), associados ou não a lesões teciduais”

Etiologia da tosse

 Reflexo esôfago-traqueobrônquico,  Estímulos de ácidos e de enzimas à faringe e à laringe  Síndromes de aspiração pulmonar

Clínica

• Pirose e regurgitação • Dor torácica não coronariana, • Sensação de globus faríngeo, • Manifestações extra-esofágicas respiratórias (fundamentalmente tosse e asma brônquica), • Otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e pigarro.

Tosse por DRGE

 Ausência de exposição a agentes irritantes  Não estar em tratamento com drogas IECA  Radiografia de tórax normal ou com alterações Inespecíficas  Participação de asma descartada:  Participação de sinusites descartada  Participação de bronquite eosinofílica descartada

Diagnóstico

 Endoscopia digestiva alta  pHmetria esofágica prolongada  Impedanciometria esofágica:  Estudo radiológico contrastado do esôfago:  Manometria esofágica:  Prova terapêutica;

Tratamento

Tratamento

•

Drogas pró-cinéticas

• Farmacológico

Fundoplicatura

Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisapride -Nissen •

Colinérgicas

• Cirúrgico -Toupet Betanecol -Thal •

Agentes àcido-redutores

• Endoscópico 1. Anti-Secretores: Cimetidina, Ranitidina 2. Neutralizantes ácidos

Causas infecciosa e pós infecciosa

Tosse pós-infecciosa em crianças parece estar relacionada: 1.

vírus (sincicial respiratório e parainfluenza),

2. Mycoplasma pneumoniae

, 3.

4.

à

Chlamydia pneumoniae

à

Bordetella pertussis

Etiopatogenia

 Drenagem pós-nasal de secreções;  Exposição dos nervos aferentes, abaixo das junções epiteliais, devido à necrose epitelialcausada pelos agentes infecciosos (em geral vírus);  Hiperreatividade brônquica por inflamação das vias aéreas

tosse noturno, auto limitada, com duração de quatro a oito semanas • Pensar: Pneumonia atípica ou afebril do lactente Infecções de vias aéreas superiores (resfriados) Coqueluche

Coqueluche

• Agente:

Bordetella parapertussis e pertussis

• Gram negativo • Atinge principalmente no primeiro ano de vida

Cadeia epidemiológica da coqueluche

Vacinação primária

na era pós-vacinal

Aos 2, 4 e 6 meses Reforço aos 15 meses e aos 5 anos lactentes não-vacinados ou parcialmente vacinados: risco de coqueluche e complicações adolescentes e adultos infectados veiculam a B pertussis para lactentes e crianças Sem a vacinação de reforço a imunidade se reduz com o tempo- infecção no adulto

Adaptado de Baron S et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:412–8

Estágios da doença

• Fase 1 ou catarral: similar a um quadro gripal • Fase 2 ou paroxismo: intensa tosse seca de duração variável que pode levar a fadiga muscular causada por toxina • Fase 3 ou convalescença: tosse crônica que pode durar meses

• Cultura • Sorologia • PCR

Diagnóstico

Tratamento

• Suporte clínico • Antibioticoterapia macrolídeo • Prevenção com vacinação

Algoritmos de tosse crônica

5.

6.

7.

8.

9.

1.

2.

3.

4.

Referências

Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL Abordagem Em Pacientes Não-tabagistas

J Pneumol 29(6)

Diagnóstica Da Tosse Crônica

– Nov-dez De 2003.

J C De Jongste, M D Shields Chronic Cough In Children

1003

.

Thorax 2003;58:998 –

L P A Mcgarvey; Cough ? 6: Which Investigations Are Most Useful In The Diagnosis Of Chronic Cough?

Thorax 2004;59:342 –346.

Robert L. Holmes, D.O., Ph.D., And CLARE T. Fadden, M.D., M.S. Evaluation Of The Patient With Chronic Coughamerican

FAMILY PHYSICIAN VOLUME 69, NUMBER 9 / MAY 1, 2004 Pag 2159-2166.

Anne B. Chang, MBBS, Phd; And William B. Glomb, MD, FCCP Guidelines For Evaluating Chronic Cough In Pediatrics Chest 2006;129;260-283 Sidney S.

Braman,

2006;129;138-146

MD,

www.adrianaschmidt.com

FCCP Sidney S.

Braman,

II DIRETRIZES BRASILEIRAS NO MANEJO DA TOSSE

Pneumol. 2006;32(supl 6):S 403-S 446.

Luiz Fernando Ferreira www.medicinaatual.com.br

.

Pereira Tosse Crônica

MD, FCCP

CRÔNICA J Disponível Chest

Bras

Em:

Obrigado!!!