Transcript Relato de Caso Flávia Watusi de Faria Orientadora: Dra. Elisa Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF.

Relato de Caso
Flávia Watusi de Faria
Orientadora: Dra. Elisa Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Identificação
• A.C.A.G
• Feminina
• 1m e 23ddv
• Natural e procedente de Águas Lindas – GO
• Data internação(UCIP): 27/09/06
História da Doença Atual
Lactente, procedente do HRBraz, lá internado
há 1 dia por quadro de desconforto respiratório
importante (PNM?), apresentou quadro de crise
convulsiva hoje, rapidamente voltando a ter nova
crise
1h
após
subentrantes,
a
com
primeira.
As
movimentos
crises
eram
tônico-clônicos,
liberação esfíncteriana, inconsciência, cianose e
sialorréia. Feito diazepam (0,5mg 30/30min, 2x) e
Fenocris 160mg IM, com remissão das crises
Chegou à UCIP em respiração espontânea,
com dispnéia leve e retração subcostal, acianótico
em oxitenda a 100% de O2, saturando 97%, sem
drogas vasoativas, sedada, apresentando edema
palpebral bilateral e fontanela normotensa e plana.
ANTECEDENTES
Não constam no prontuário.
EXAME FÍSICO
• Sinais Vitais:
• FC: 187bpm
FR:52irpm
PA:127/85
T: 37ºC
• Estado geral comprometido, hidratada, hipocorada
(1+/4+), afebril, semi-consciente (sedada)
• A. Cardiovascular: RCR,
normofonéticas, sem sopros
2T,
bulhas
rítmicas
e
• A. Respiratório: Murmúrio vesicular diminuído, com
sibilos expiratórios.
• Abdome: flácido, sem visceromegalias ou massas
palpáveis
• Extremidades: perfusão lenta (4”), pulsos presentes e
simétricos.
Exames complementares
Data
Hemog
27/09
28/09
02/10
05/10
HG
10,0
9,6
8,6
8,9
HT
30,7
30,5
27,4
27,6
Leuc
105.000
77.700
55.700
42.700
Seg (%)
49
68
59
46
Bast
3
7
03
01
Linf
40
25
34
52
Mono
4
00
01
01
Eos
3
00
03
00
424.000
417.000
574.000
Plaq
Exames complementares
Data
Bioq
Glicose
Uréia
28/09
71
27
02/10
117
17
05/10
116
12
Creatinina 0,4
TGO
82
TGP
27
0,3
-
0,5
-
NA
128
125
126
K
Cl
4,9
93
4,3
94
2,9
82
Exames complementares
Gasometria
Data
pH
pCO2 pO2
HCO3 Sat O2 BE
Lac
G. Art
Fio2 100%
27/09
7,62
17,6
106
22,2
99,1
-2,7
-
G. Ven
Fio2 70%
05/10
7,42
54,8
52,1
31,5
89,6
-
16
Rx
Conduta
Medicação
Dose
Início
Término
HV
Holliday
27/09
12/10
Ceftriaxona
100mg/kg/dia
27/09
Eritromicina
Fenobarbital
27/09
6mg/kg/dia
Ranitidina
12/10
27/09
27/09
Midazolam
0,2mg/kg/min
27/09
10/10
Fentanil
2mg/kg/min
27/09
10/10
Dobutamina
5mcg/kg/min
02/10
04/10
Furosemida
1mg/kg/dia
02/10
11/10
 Ventilação mecânica
 SOG + SVD
 Acesso central em
veia subclávia direita
Hipótese Diagnóstica
Coqueluche
Evolução
28/09/06
29/09/06
30/09/06
Quedas frequentes de
Sat O2, associadas a
episódios de tosse (Sat
<
20%),
Hemodinamica estável. Edema
bipalpebral.
Ausculta
rica
Feito acesso venoso
central em subclávia D
e ↑ parâmetros do
ventilador.
Melhora da Sat
O2 com as ≠ do
ventilador, mas
taquicárdica.
Sem
outras
intercorrências
Mantém
taquicardia.
Dessaturações
frequentes
à
aspiração
de
VAS e à tosse,
chegando a Sat
O2 de 4%. MV
rude.
Edema
facial em MMSS
Evolução
01/10/06
02/10/06
Redução
dos
episódios de tosse e
dessaturações.
Mantém edema de
face,
MMSS
e
edema de pés. Altos
níveis pressóricos.
Alguns episódios
de dessaturação
após acessos de
tosse. Edema de
face e membros.
Mantendo
taquicardia.
HD:1) Hipertensão intra- ECG normal
craniana?
2)
Miocardite
coqueluche?
CD:
vigilância
ecocardiograma
/
+
03/10/06
Melhora
dos
acessos de tosse
e dessaturações.
Ainda
com
taquicardia
edema.
CD:
iniciado
dobutamina
e
furosemida
Evolução
04/10/06
05/10/06
06/10/06
1
episódio
de
vômitos pós- tosse
paroxística
+
cianose e ↓ Sat O2 a
26%, com rápida
recuperação.
Um
pico febril. Mantém
taquicardia. Roncos
e
creptações
bilaterais. Anasarca.
CD:
suspenso
dobutamina
Novos episódios de
tosses
emetizantes, com ↓
Sat O2. Mesma
ausculta pulmonar
CD: 1 ) Suspenso
dieta + SNG aberta
2 ) [ ] hemácias
Sem
episódios
eméticos. Ausculta
com
roncos
e
creptos.
Sem
dessaturações ou
taquicardia.
Melhora
progressiva.
CD:
reiniciado
dieta.
Evolução
07/10/06
Febre pela manhã.
Novos
episódios
eméticos.
Melhora
do
edema.
Sem
dessaturações.
Melhora da ausculta.
Sem tosse.
HD: 1) PNM? /
08/10/06
Tentado
extubação
sem sucesso ( ↑ FC +
rouquidão + secreção
acumulou-se em VA).
Reintubada. Edema
discreto.
Ausculta
sem RA, dispnéia
leve,sem taquicardia
ou tosse.
Infecção do cateter?
iniciado
2) Intolerância ao CD:
leite NAN?
dexametasona.
CD: Observar febre +
Programar extubação
09/10/06
Tquidispnéia leve,
roncos à ausculta
edema facial. Sem
dessaturações ou
tosses
paroxísticas.
Tentado extubação,
sem sucesso.
Evolução
10/10/06
11/10/06
Nova
extubação,
com
sucesso.
Evolução
com
dispnéia moderada
em cateter de O2 a
100%, MV rude,
sem
RA.
Não
apresentou
dessaturações.
1 episódio emético,
seguido de
dessaturação a
10%. Sem outras
intercorrências.
Dispnéia leve, MV
rude. Sem edemas.
CD: Suspenso
Furosemida.
12/10/06
Sem
intercorrências.
Ausência de
dessaturações.
Dispnéia leve.
Novo episódio
emético.
CD: suspenso
eritromicina.
Resumindo o caso
• Lactente feminino
• 1mês e 26 dias de vida
• Queixas:
1. Tosse paroxística
2. Desconforto Respiratório
3. Febre
Causas de Tosse
Inflamatórias
Faringite aguda
Mecânicos /
Químicos
Corpos estranhos
Gases irritantes
Laringite aguda
Bronquiolite
Bronquiectasias
Pneumonias
Neoplasias
compressivas
Fumaça do tabaco
TB pulmonar
Traqueobronquite
Coqueluche
Outros
Cardiovasculares
Edema pulmonar
Micoses
profundas
Asma brônquica
Infarto pulmonar
Aneurisma de aorta
Fibrose Cística
Analisando o Caso...
A doença é aguda ou
crônica?
É infecciosa ou nãoinfecciosa?
AGUDA
Provável infecciosa
Analisando o caso...
Há sinais ou fatores de
risco para distúrbios
cardiovasculares?
Há indícios de exposição a
substâncias potencialmente
irritantes?
NÃO
NÃO
Diagnósticos Sindrômicos
Síndrome infecciosa
Tosse paroxística
Insuficiência respiratória
aguda
E as convulsões?
Infecções do SNC
Secundária à
nosologia de base
Então...
Inflamatórias
Faringite aguda
Mecânicos /
Químicos
Corpos estranhos
Gases irritantes
Laringite aguda
Outros
Neoplasias
compressivas
Fumaça do tabaco
TB pulmonar
Traqueobronquite
Coqueluche
Bronquiectasias
Pneumonias
Cardiovasculares
Edema pulmonar
Infarto pulmonar
Aneurisma de aorta
Micoses
profundas
Asma brônquica
Fibrose Cística
Diagnósticos Diferenciais
Exames complementares
Patologia
Clínica
Obstrução de VA risco: 1-3 anos, neuropatias HC + bioq : frequentemente
e
sedação,
♂;
súbitos normais. ≠ se há PNM
por corpos
paroxismos de tosse seca ou
estranhos
Rx: PNM, atelectasias,
asfixia, síncope, não resposta
a
ATB,
corticóide
ou desvio mediastinal (decúbito
lateral), pneumotórax
broncodilatadores
HC: leucocitose + desvio ou
Febre + alta, toxemia, tosseleucopenia, anemia
produtiva
não-paroxística,
PCR: aumentado
dispnéia,
vômitos
e
diarréia.
PNM bacteriana
Rx:
broncograma
aéreo,
Sinais: ↑T; ↑FC; ↑FR; roncos e
consolidações, infiltrados.
creptos finos
Gaso: acidose respiratória
PNM viral
+ no 1º ano de vida.
HC: leucocitose leve ou ø (+
linfo). PCR: normal;
Tosse seca persistente,
toxemia leve ou ø, febre baixa, Rx: hiperinsuflação, infiltrado
roquidão, dispnéia
difuso / peri-hilar.
Diagnósticos Diferenciais
Bronquiolite
Agentes: + vírus (sincicial
respirtatório
Sintomas: + 2m a 2a - febre
baixa, rinorréia, sibilância,
tosse
paroxística
seca,
desconforto
respiratório,
cianose, vômitos
Sinais:
taquidispnéia
(++++), cianose, apnéia (<
6m), rouquidão.
HC e bioquímica –
poucas alterações.
Gasometria – acidose
respiratória.
Rx – sinais de
hiperinsuflação,
infiltrados difusos,
atelectasias;
Coqueluche
Lactentes com crises de
apnéia ou cianose, tosses
paroxísticas, com
“guincho”, emetizantes,
pouca toxemia, febre baixa,
congestão de conjuntivas,
convulsões, asfixia,
HC: leucocitose
acentuada, + linfo
Rx: normal, padrão
peri – hilar, intersticial,
hiperin-suflação,
atelectasias.
Como ficamos?
Aspectos
Quadro comparativo
Coqueluche
Bronquiolite
PNM
Gravidade
+++
+++
++
Tosse
paroxística
++++
++
++
Sibilância
Não
++++
Não
Hiperinsuflação
++
++++
++
Infiltrado
difuso
++
++
++
COQUELUCHE + PNM?
Coqueluche
Coqueluche
Considerações Gerais
• Doença infecto-contagiosa, universal, causada pelo
coco-bacilo Gram -, encapsulado Bordetella pertussis.
• Outros patógenos envolvidos:
adenovírus, Clamídia e outros.
B.
parapertussis,
• 1º descrição no século XVII, por Sydenham ► pertussis
(per = severa + tussis= tosse).
• Grupos com maior risco de gravidade:
– < 1 ano de idade
– Desnutridos
– Imunocomprometidos.
Coqueluche
Considerações Gerais
• Contágio respiratório ► do estágio catarral até 4
semanas após início da fase paroxística.
– Índice de contágio de 80%
• A mortalidade e morbidade declinando.
Aderência ao epitélio ciliado das vias aéreas superiores
Liberação de toxinas
Sensibiliza
histamina
↓ resposta
inflamatória
Inibe
macrófagos
Fator promotor de
leucolinfocitose (FPL)
Sobrevivência
do bacilo
Adenilatociclase
Necrose do
epitélio
Neurotoxicidade.
Cilioestase
Citotoxina Traqueal e
Dermonecrótica
Coqueluche
Quadro Clínico
Catarral
Tosse,
coriza,
febre,
mal-estar,
lacrimejamento =
Estado gripal
 Duração de 1 a
2 semanas.
Paroxística
Acessos de tosse intensa, com
períodos de acalmia ►salva de
episódios curtos, rápidos e
repetidos, dentro do mesmo
movimento expiratório. No limite
da apnéia ► inspiração profunda,
glote
estreitada
=
“guincho”►eliminação
de
secreção espessa + vômito.
Nos intervalos, a cça passa
bem. Ausculta normal
Cianose, apéia, convulsões e ≠
de consciência nas crianças
menores.
Duração: 4 a 6 semanas.
Convalescência
Regressão dos
paroxismos de 3
modos:
1. ↓ intensidade;
2. ↓ frequência,
mesma violência;
3. ↑ nº de vezes, ↓
frequência e
intensidade.
Duração: 3 semanas
Coqueluche
Complicações
Broncopneumonia
Convulsões
90% dos óbitos
(hipóxia / ↓ Na)
Atelectasias
Encefalopatia
da
coqueluche
Epistaxe,
hemorragias
conjuntivais
Otite média
+ lactentes
Coqueluche
Diagnóstico
 Quadro clínico
 Exames laboratoriais:
 HC e bioquímica
 leucocitose (pode ser acentuada = >100.000),
com linfocitose absoluta e relativa.
 Hiponatremia – vômitos
 Rx
Normal, hiperinsuflação, padrão intersticial,
coração felpudo, atelectasias.
Coqueluche
Diagnóstico
Diagnóstico de certeza
 Cultura (meio de Bordet Gengou), de nasofaringe.
 Imunoflurorescência da secreção nasofaríngea
 Sorologia por ELISA
 PCR
Coqueluche
Tratamento
Fase catarral
Fase Paroxística
Hospitalização
 Boa ventilação local;
 Única em que se é
capaz de mudar o
curso da doença
 ATB: macrolídeo(5-7
dias)
 Globulina
hiperimune – pode ser
útil
 Isolamento
Refeições
paroxismos.
pós-
 Corticóide nos casos
graves;
Salbutamol
Complicações
bacterianas:
ampi/amoxa, cefalosporinas.
 latente até 3 meses
3-6 meses nos casos
graves
Crianças maiores –
se complicações.
Nos acessos:
 aspiração VAS +
O2
Intubação
casos graves.
nos
Coqueluche
Tratamento
Conduta para os contatantes (crianças)
Vacinação básica completa
< 7 anos:
1 reforço de DTP+
Eritromicina 10 dias
> 7 anos:
Eritromicina 7 dias
Não previamente imunizados
Eritromicina 7-10 dias
Iniciar /completar
vacinação nos < 7
anos
Vacinação pelo CDC
OBRIGADA!!