Transcript Document 7452806

Avc ischemic
Curs nr.4 - continuare
SIMPTOMATOLOGIA AVC I







Tabloul functie de sediul ischemiei:
ACC + ACI
PROXIMAL/DISTAL
ACA/ACM:superf,prof,total
ACoA;SVB;PICA;AB;ACP;ACS…
Def. neurologic brusc sau in trepte/progresiv
Cefaleea precede sau insoteste infarctul cerebral
Crize de
epi:partiale/generalizate/izolate/repetitive/rau
epileptic in 5% din cazuri IC
Diagnostic


Anamneza/ex. general si pe aparate
Ex. neurologic si neurovascular




Clinic:ex.
V.extracraniene,inspectie,palpare,asculatie,TA,FO
Paraclinic:investig. Hematologice si biochimice(metab
prot,gluc,
lipidic);imunologic/enzime;LCR;neuroradiologic:clasice
:CT,IRM,ANGIO-RM,electrofiziologic:EEG,ECHODOPLLER,EKG,HOLTER
Diagn. evocat de debutul brutal,sistematizarea
vasculara/ATS/cardiac
Erori:PEIC/hemoragie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
AVC I
MAV,SINCOPA,TCC,MIGRENA,ENCEFALOPATIE
HIPERTENSIVA,FRACTURI COLOANA
CERVICALA,PARKINSONISM,MIASTENIA GRAVIS,ENCEFALOPATIE
TOXICAMETABOLICA,ANEVRISME,DISECTIIERTERIALEVPPB,,EPILEPSIE,INF
ECTII SISTEMICE,HEMATOM SUBDURAL,ENCEFALITA CU HERPEX
SIMPLEX,AGT,DEMENTA
A! EXISTA POSIBILITATEA CA IN CADRUL UNUI DEZECHILIBRU
METABOLIC(<GLICEMIA,<NA, INFECTII DE TRACT
URINAR,ANXIOLITICE/PSIHOTROPE)- PRECIPITAREA FEN.
SINDROMULUI DE IC ORIGINAL – APOI PACIENTUL REVINE
 LA EVALUAREA UNOR CAUZE POSIBILE(METABOLICE/INFECTIOASE
INAINTE DE A DIAGNOSTICA UN NOU AVC)

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ARTERA OFTALMICA:


ACM LA ORIGINE:







CECDITATE MONOCULARA TRANZITORIE(AMAUROZIS FUGAX)
HEMIPLEGIE CONTROLAT + p VII – c.
HEMIHIPOESTEZIE CONTROLAT +FATA
AFAZIE GLOBALA(IN ED)
DEVIATIE CAP SI GL. OCULARI DE P. LEZ.
HEMIANOPSIE OMONIMA CONTROLAT
NEGLIJAREA HEMISP CONTROLAT IN ND
ACM RAMURA ASCENDENTA:
SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACM RAMURA ASCENDENTA:





ACM RAMURA DESCENDENTA




H-PAREZA CONTROLAT >FACIOBRAHIALA
H-HIPOESTEZIE CONTROLAT + HEMIFATA
AFAZIE PRED. EXPRESIVA(IN D)
NEGLIJAREA HEMSPATIULUI CONTROLAT(IN ND)
HOL CONTROLAT
AFAZIE PREDOMINENT RECEPTIVA (IN D)
APRAXIE DE CONTSRUCTIE (IN ND)
ACM TERITORIUL TERMINAL AL R. ASCENDENTE(LB. P
INF.,GIRUSUL ANGULAR) IN D:

S. GERSTMANN(AGNOZIE DIGITALA,ACALCULIE,CONFUZIE STGDR,AGRAFIE)
SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACM RAMURI PENETRANTE(PROFUNDE)





H-PAREZA CONTROLAT ATAXICA
ATAXIA MB. DE ACEEASI PARTE
H-HIPOESTEZIE CONTROLAT <
AFAZIE DINAMICA (< FLUENTEI SAU DIZARTRIE)
ACA LA ORIGINE:





H-PAREZA CONTROLAT +/- DISTONIE
ABULIE,DEZINHIBARE,R. PRIMITIVE(DE AGATARE,DE
SUPT)
TULB. COGNITIVA
H-HIPOESTEZIE CONTROLAT(MAI MULT EPICRITICA)
APRAXIA MERSULUI
SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACA R. SUPERFICIALA



ACA R. PROFUNDA/A. RECURENTA HEUBNER:


DEMENTA CU APATIE ,MA,PARATONIA,R. PRIMITIVE,SUFERINTA PIRAMIDALA
VARIABILA,T. DE MERS
ACP R. SUPERFICILALA:


H-PAREZA CONTROLAT > FACIO-BRAHIALA+/- DISTONIE LA ACEST NIVEL
ACA BILATERAL:


H-PAREZA CONTROLAT > CRURALA
IDEM CA LA PRECEDENTA(LA ORIGINE)
HOL CONTROLAT – IN SD. DE TOP DE AB = AFECT. BILAT= CECITATE CORTICALA
ACP R. PROFUNDA TALAMICA

S.DEJERINE-ROUSSY(SD. TALAMIC):



H-HIPOESTEZIE CONTROLAT
SD. ALGIC LA NIVELUL HEMICORP CONTROLAT
MANA “TALAMICA”CONTROLAT,ATAXIE TIP TABETIC
SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACP R. PENETRANTA MEZENCEFALICA:

S. WEBER:




H-PAREZA CONTROLAT EGAL DISTRIBUITA
PAREZA IPSILAT DE N.III
TREMOR (AF. N. ROSU)
ACP UNILATERAL LA ORIGINE(D)





HOL/CVADRANANOPSIE SUP OMONIMA +/- PASTRAREA VEDERII
MACULARE
ALEXIE FARA AGRAFIE,ANOMIE PENTRU CULORI
TULB DE MEMORIE
HEMIHIPOESTEZIE CONTROLAT
HALUCINATII
VIZUALE,METAMORFOPSII,TELEOPSIA/PELOPSIA(PERCEPTIA
OBIECTELOR MAI APROPIATE),ILUZII VIZUALE,POLINOPSIA(PERSISTA
IMAG. /EXTINDERE SI DUPA STIMULUL VIZUAL,DEFORMAREA
CONTURULUI,FOTOFOBIA SI SIMULTAN AGNOZIA(INABILITATEA DE A
SINTETIZA IMAGINILE VAZUTE CA INTREG)
SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACP UNILATERAL LA ORIGINE(ND)






HOL/CVADRANANOPSIE+/- VEDREA MACULRA
HEMIACROMATOPSIA
H-HIPOESTEZIE CONTROLAT(FATA MS,MI)
HALUCINATII VIZUALE(METAMORFIPSII,TELEOPSII,PELOPSII,ILUZII
VIZUALE,POLINOPSIA,DEFORMAREA CONTURURILOR,FOTOFOBIA)
DEZORIENTARE TOPOGRAFICA,PROSOPAGNOZIA
ACP BILATERAL( ASEMENEA SD. KORSAKOFF AGT?AIT)


H-ANOPSIE DUBLA (+/- PASTRAREA VEDERII MACULARE- CECITATE
CORTICALA) SE INSOTESTE DE AGNOZIE VIZUALA(CECITATE
PSIHICA,19) CARE POATE FI :SPATIALA PENTRU OBIECTE(18),PENTRU
CUVINTE/LITERE(ALEXIE) = CECITATE VERBALA
NEGAREA CECITATII=AGNOZOGNOZIE VIZUALA cu 2 varietati:







O NEAGA SI O MASCHEAZA PRIN CONFABULATIE
O RECUNOSC DAR O IGNORA
ACROMATOPSIA(DISPARITIA CULORILOR)
APARXIA MISC. OCULARE
DEZORIENTARE TOPOGRAFICA SI PROSOPAGNOZIA
DELIR AGITAT,TULB DE MEMORIE >
SIMULTAN AGNOZIA
SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE


ACP profund:ACP = teritoriu vast
cortical,subcortical,talamus,zona
subtalamica,mezencefal
ACP r. profunde ptr.:



Mezencefal in totalitate
Talamus
Subtalamus

Infarcte pedunculare:




S. Weber(VEZI MAI SUS)
S. Benedikt:hemipareza tranzitorie urmata de miscari
coreo-atetozice, tremor de postura sau intentional de
partea opusa leziunii
S. de nucleu rosu superior=s. cerebelos + misc.
involuntare de tip coreic de partea opusa leziunii
S. de top de bazilara:s. piramidal bilat.,rigiditate prin
decerebrare,mioza cu arefexie pupilara;alte
manifestari ischemice in t. mezencefalic:paralizii
oculomotorii,OIN,tulb. pupilare ,s. Foville,s.
Parinaud,manif. extrapiramidale.

Infarcte talamice de natura vasculara sunt partiale

I. paramediane: sd. a.talamo-perforate(partea mediana si
ventrala a tal/subtalamus):



I. postero-lateral –sd. a. talamo-geniculate:



Controlateral:tulb. de sensibilitate > la fata,<la mb.
superior,hemisindrom cerebelos,miscari coreo-atetozice,mana
talamica;
Prin af. r. talamo-subtalamice post.- infarct cerebral in fluture cu MA
mezencefalic
Controlateral:hemihipoestezie,mana talamica,miscari creoatetozice,HOL(ACP,a.origine corticala)
I.talamic cu sd. fara dureri, dar cu tulb de sens. Controlat
I. in terit. coroidian posterior:

Controlateral:hemipareza/hemihipoestezie+/- afazie;cvadrananopsie
sup/inf/sectoranopsie orizontala
A! pediculul lenticulo-optic din ACM: durere
> la mb. inf.+hemipareza
Sindromul talamic clasic DejerineRousy

CLINC:

Controlateral:hemianestezie de partea opusa
leziunii,> sensibilit.prof./benzi
pseudoradiculare/pseudotronculare,hemipareza;hemip
areza rapid regresiva,s.cerebelos,hemiataxie
cerebeloasa+pseudotabetica;dureri /hiperpatie
talamica(NDM);topoagnozie;asteriognozie(> ptr. sens.
prof.)
A! sindromul talamic clasic cuprinde in special
teritoriul a talamo-geniculate.
Infarcte subtalamice

ACP+ACoP VASCULARIZEAZA RASPANTIA
SUBTALAMICA:

Controlateral:hemiplegie,hemisindrom
cerebelos,HOL,hemianestezie(> sensib.
prof),astereognozie,misc. coreo-atetozice.
Infarcte cerebeloase


Cerebelul este vascularizat de 3 a. circumf.
lungi:PICA,ACPA,ACS.
Tablou clinic acut/subac cu :






Cefalee > posterioara
Sd. vestibular central intens;nistagmus
Varsaturi
Dizartrie
Ataxie cerebeloasa
Posibil semne de suferinta pontina cu sd.
Foville,paralizie VII tip P,coma
Infarcte cerebeloase

Forme clinice:



F. grava,edematoasa descrisa
F. “benigna” cu sd. vestibular central si
cerebelos
Ex. CT si IRM precizeaza dg de infarct
cerebral si o dif. de PEIC sau hematom
cerebelos
SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
A!CECITATEA CORTICALA(VEZI S. DE TOP DE BAZILARA):









LIPSA PERCEPTIEI VIZUALE(LUMINA/INTUNERIC)
ABESNTA CLIPITULUI LA AMENINTARE
RFM PREZENT IN GENERAL
FO NORMAL IN GENERAL
TULB PSIHICE SI AFAZICE
PIERDEREA CAP. DE ORIENTARE/MEMORIE TOPOGRAFICA
CC DIF. DE DUBLA HEMIANOPSIE – (ARE VEDERE MACUALRA)IN PRCTICA NU INTOTDEAUNA E POSIBIL DE DIF
CC NU ARE VEDERE MACULARA
ATAXIA OPTICA = EROARE DE LOCALIZARE VIZUALA SPATIALA
(NU POATE PRINDE UN OBIECT DIN C. VIZUAL DECAT CAND
FIXEAZA PRIVIREA LA ACEL OBIECT – DEZORIENTARE VIZUOSPATIALA= LEZ. DE GIRUS ANGULAR/MARGINALIS)

ARTERA CEREBELOASA SUPERIOARA:




ATAXIE CEREBELOASA IPSILATERALA
DIZARTRIE
H-HIPOESTEZIE TERMOALGICA CONTROLAT(AFECT TRACTULUI
SPINO-TALAMIC,GREATA ,VARSATURI)
A. CEREBELOASA ANT-INF

S.MARIE-FOIX:


PICA:

H-ATAXIE IPSILATERALA,H-PAREZA CONTROLAT,H-HIPOESTEZIE
TERMOALGEZICA CONTROLAT(AF. TR.SP-TALAMIC)
SDR. WALLENBERG(S. BULBAR LAT):



H-HIPOESTEZIE TERMO-ALGICA CONTROLAT (AF. TRACT SP-TAL)
HIPOESTEZIE TERMOLAGICA LA NIV FETEI IPSILATERALE(N. V)
ATAXIE IPSILATERALA,NISTAGMUS,VERTIJ,GREATA,DISFAGIE,S.
HORNER,SINGULTUS

AB R. PONTINE BILATERAL:

SD. LOCKED-IN(S. PONTIN VENTRAL BILAT):


AB R.PENETRANTE:


SD. RAYMOND (S. PONTIN PARAMEDIAN SUPERIOR:H-PAREZA
CONTROLAT,PAREZA DE VI IPSILATERALA)
AB R. PENETRANTE SI CIRCUMFERENTIALE SCURTE:


SD. MILLAR-GUBLER:H-PAREZA CONTROLAT,PARALIZIE DE N. VI SI VII
TIP PERIFERIC IPSILATERAL
A. VERTEBRALA R. PENETRANTE BULBARE

S. DEJERINE-BULBAR MEDIAN:




TETRAPLEGIE,BIPLEGIE VII,OCULOMOTRICITATE PE ORIZONTALA
ABOLITA,ANARTRIE
H-PAREZA CONTROLAT
H-HIPOESTEZIE PROFUNDA CONTROLAT
PAREZA DE N. XII IPSILAT
A. VERTERALA R. CIRCUMFERENTIALE BULBARE- VEZI S.
WALLENBERG
SINDROMUL PSEUDOBULBAR


APARE IN AVC,SM,SLA,ETC
IN AVC :




URMEAZA DUPA CEL PUTIN DOUA IC MAJORE
PRODUSE IN MOMENTE DIFERITE ,LA NIVELE
DIFERITE/LACUNE BILATERAL
HEMIPAREZA BILATERALA POSIBILA CU REFLEXE
CORTICO-SPINALE
DIZARTRIE/DISFAGIE
INCONTINENTA EMOTIONALA PRIN ELIBERAREA FCT
LIMBICE(VEZI SEMIOLOGIA S. PSEUDOBULBAR)
DEMENTA VASCULARA
MECANISME:

1.
2.
3.
INFARCTE CEREBRALE UNICE CU LOCALIZARE CRITICA(EX.
IN ACM- AFAZIE CU TULB COGNITIVE,SINDR. CONFUZIONAL
AC IN EMISFERUL DOMINANT;IN ACP TALAMIC-AMNEZIE;IN
ACA – ABULIE,TULB AFAZICE/MEMORIE)
DEMENTA MULTIINFARCT- IC MULTIPLE,>DE 100 MG TES
CEREBRAL
BOALA VASELOR MICI – LACUNE IN SUBST ALBA PROF
CEREBRALA;


4.
BOALA BISWAGER(ABULIE,TULB DE
COMPORTAMENT,SFINCTERIENE,SINDR.
PSEUDOBULBAR,SINDR.PIRAMIDAL)
CT-LEUCOARAIOZA= “TRANSPARENTE PERIVENTRICULARE”
AVC HG = ANGIOPATIA AMILOIDA
INFARCTUL CRIPTOGENETIC

SITUATII:








NU SE FAC STUDII DE LAB ADECVATE
TEMPORIZARE NEADECVATA A EX DE LABORATOR
NU PREZINTA AIT IPSILATERALE DE EMISFERUL LEZAT IN IC
NU PREZINTA ANAMNEZA DE EMBOLIE CARDIACA
NU SE PREZINTA CA UN AVC LACUNAR
IMAGISTICA EVIDENTIATA INFARCT LIMITAT(LA O
RAMURA)/MAI MULT DE O RAMURA
IMAGISTICA NEINVAZIVA NU A DEMONSTART
OCLUZIA/STENOZA UNUI VAS MARE
ECHO-DOPLLER,EKG/HOLTER/ECHOCORD NU EVID
EMBOLII
INFARCTUL CRIPTOGENETIC

ANGIOGRAFIA: AR PUTEA EVIDENTIA
OCLUZIA DISTALA A UNUI TRUNCHI A
UNEI A. MAJORE SAU VF.
AB(EMBOLIE/TROMBOZA/ATS?);AR PUTEA
FI SI NORMALA;AR PUTEA EXISTA
EMBOLII OCULTE DIFICIL DE
DEMONSTRAT ,DISFUNCTII
EMATOLOGICE,STARI DE
HIPERGOAGULABILITE(SINDR.
APL),EMBOLII PARADOXALE
TRATAMENT AVC I IN ACUT
MASURI GENERALE , TERAPIE SPECIFICA SI
TRATAMENT
CHIRURGICAL


UUNV-AMELIOREAZA EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL
MONITORIZARE CARDIO-RESP/IOT





LINIE VENOASA
O2 DACA Sa O2 <
DECUBIT DORSAL 30 GR PERNA
HTA LA CEI FARA FIBRINOLIZA SE VA< DACA > DE
220/120 MmHg;scaderea se va face lent
HTA + IM/IC
GHID CARDIOLOGIE
IN CAZ DE FIBRINOLIZA TA NU VA DEPASI 180/100
MMhg(PERICO HEMORAGIE)






HIPERGLICEMIA NOCIVA ;IN PRIMELE 48 ORE NU SE DA GLUCOZA
PERFUZABILA,GLICEMIA > NOCIVA IN ZONA DE INFARCT
GLICEMIA> 180MG/DL = INSULINA
EDEMUL CEREBRAL:FUROSEMID,MANITOL(NU MAI MULT DE 48
ORE)/HIPERVENTILATIE MECANICA(SCADE FSC);< PRES IC A CO2
32-36 MMHG
FEBRA > MARESTE ARIA DE INFARCT – AB/IMPACHETARI
ASPIRINA < MORTALITATEA SI RISCUL DE RECURENTA DACA NU
ARE CI
FIBRINOLIZA CU RTPA (ACTIVATOR TISULAR DE PLASMINOGEN) IN
PRIMELE 3 ORE;RISC DE HEMORAGIE IN 6% CAZURI;< CU 30 %
RISCUL DE DEFICIT MIN SAU DELOC DUPA 3 LUNI

HEPARINA IV/HEPARINE FRACTINATE
,INDICATII:




TROMB INTRACRDIAC FARA HEMORAGIE
DISECTII ARTERIALE
STENOZE SEVERE DE ACAI INAINTE DE
INTERVENTIA CHIRURGICALA
CI:INFARCTE MARI,HTA NECONTROLAT
TERAPEUTIC,LEUCARAIOZA.

TRATAMENT CHIRURGICAL:






VENTRICULOSTOMIE
DECOMPRESIE IN AVC I IN ACM MALIGN SI AVC I CEREBELOASE > 3
CM DIAMETRU
ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA DUPA CRITERIILE NASCET SE VA
EFECTUA CAT MAI CURAND POSIBIL PANA LA 2 SAPTAMANI DUPA
ULTIMUL EVENIMENT C-V, LA OS TENOZA DE > 70% CU AVC I SI AIT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINALA PERCUTANA +/- STENTAREA SE
RESTRANGE LA CEI CU STENOZE CAROTIDIENE SEVERE,LA CEI CU CI
EAC,STENOZA IN ZONA INACCESIBILA CHIRURGIE,RESTENOZARE
DUPA EAC INITIAL,STENOZA POST –IRADIERE
EAC SI ANGIOPLASTIA SE VA FACE DUPA EVIDENTIEREA PATULUI
VASCULAR CARDIAC
EVENTUAL STENTARE PENTRU STENOZE
CAROTIDIENE IN ACEEASI SEDINTA,ALTFEL RISC DE IMA
ASA+CLOPIDOGREL INAINTE SI DUPA STENTARE -9 LUNI
PREVENTIA SECUNDARA


TRATAMENTUL
FR:HTA,ASC(STATINE),HIPELIPIDEMIEI,HIPERGLICEMIE
I,TULB RESPIRATORII ,TULB. DE
SOMN,DIETA;FORAMEN OVALE PATENT ,+/- ANEVRISM
DE SEPT INTERATRIAL
RECOMANDARI:

TERAPIA ANTITROMBOTICA

ANTICOAGULANT ORAL(ACENOCUMAROL/WARFARINA) IN Fb A
cr/PAROXISTICA,AVC I CARDIO-EMBOLIC +IM
RECENT(MOMENTUL ACO CONTROVERSAT),ANEVRISM
VS,VALVULOPATII,ENDOCARDITE,PROTEZE VALVULARE,AIT/AVC I
MINOR,AVC I IN ACM(>1/3 DIN TERITORIU) DE ASTEPTAT > 4
SAPT PENTRU A DECIDE INDIVIDUALIZAT ACO


INR: 2-3(SUB /PESTE= INEFICIENT)
ANTIPLACHETARE(ASA,ASA+DIPIRIDAMOL,CLOPIDOGREL) LA CEI
CU CI PTR ACO




ACO IN:AVC I CARDIO-EMBOLIC NELEGAT DE FbA CU
RISC DE RECURENTA RIDICAT;
ACO LA AVC I NON-CARDIO-EMBOLIC:ATEROAME
AORTICE,ANEVRISM FUZIFORM DE AB, DISECTII DE
A. CERVICALE,FORAMEN OVALE PATENT
+TROMBOZA DE VENE PERIFERICE,ANEVRISM DE
SEPT ATRIAL
ACO+ASP = NU! LA PAC CU FbA SI BOALA
CORONARIANA STABILA
ANTIPLACHETARE(ASA,ASA+DIPIRIDAMOL,CLOPIDO
GREL) LA CEI CU CI PTR ACO
AVC RECURENT


PE DURATA TERAPIEI
ANTIPLACHETARE,DACA APARE UN AVC –
VEZI ALTE CAUZE DE AVC/FACTORI DE
RISC!
TERAPII ALTERNATIVE:
MENTINEREA NESCHIMBATA A TRATAMENTULUI
 SCHIMBAREA CU UN ALT ANTIAGREGANT
 ADAUGAREA UNUI ALT ANTIPLACHETAR
 FOLOSIREA DE ACO


TRATAMENT RECUPERATOR