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Complications
respiratoires en chirurgie
digestive
DESC réanimation médicale
Fèvrier 2008
SUSSET Vincent
Anesthésie-Réanimation
Saint-Etienne
Introduction
1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire
= 3,5 à 4,1%
Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242
Pedersen et al Acta Anaesthesiol Scand 1990
Augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines)
Hétérogénéité dans la définition de ces complications
cliniques / radiologiques / gazomètriques / spiromètriques
Complications
Cliniques
Encombrement bronchique isolé
Bronchospasme
Surinfection bronchique / pneumopathie
Inhalation liquide gastrique
Difficulté de sevrage ventilatoire
Embolie pulmonaire, OAP
SDRA (transfusion massive, sepsis…)
Complications chirurgicales
Radiologiques
Atélectasies disparaissant en 24-48 H Localisation LIG>LID
Pas corrélation claire entre atélectasies radiologiques et
Doganou et coll. Chest 1998
les manifestations cliniques
Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène
Physiopathologie
Changement de CV (%)
Effets de la chirurgie:
volumes pulmonaires
superficielle (spinale)
+ 20
superficielle (abdo)
abdominale basse
0
- 20
thoracotomie
abdominale haute
- 40
- 60
- 80
0
1
3
5
7
Jours postopératoires
Smetana NEJM 1999
Syndrome restrictif
capacité vitale diminue de 40 à 60 % après laparotomie
sus-ombilicale
de 20 à 40 % après laparotomie sous-ombilicale
volume courant diminue de 25 %
diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle de 30 %
s'établit en quelques heures / retour à la normale en l à 2
semaines
Dyskinésie diaphragmatique
Inhibition réflexe de la commande phrénique
Dureuil B et al; J Appl Physiol 1986
• inhibition non liée à la douleur: analgésie satisfaisante, par
administration de fentanyl par voie péridurale, ne permet pas
d'améliorer la fonction diaphragmatique
Simonneau G et al. Am Rev Respir Dis 1983
• en revanche interruption des afférences sympathiques, par
analgésie péridurale thoracique avec des anesthésiques locaux,
améliore partiellement les indices de fonction diaphragmatique
Mankikian B et al. Anesthesiology 1988
• laparoscopie: dysfonction diaphragmatique si cholécystectomie
non observé si cure de hernie
Erice F et al; Anesthesiology 1993
Altération des centres respiratoires
Morphiniques, hypnotiques…
Hypoventilation alvéolaire:
Vt 30% et FR 20%
Suppression de la toux et du soupir
Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et
l’hypercapnie
Altération de la membrane alvéolo-capillaire
Altération de l’épuration muco-ciliaire
Intubation endotrachéale
Conditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé
→ atélectasie de résorption
Ventilation contrôlée
Effets des drogues (barbituriques,morphiniques)
Inhalation du liquide gastrique
SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)
chirurgie (site proche du diaphragme)
anesthésie
douleur postopératoire
syndrome restrictif associant baisse de la CV et de la CRF
dysfonction diaphragmatique
modification du régime ventilatoire
altération de la membrane alvéolo-capillaire
hypoventilation alvéolaire et constitution
et/ou majoration d'atélectasies
survenue de pneumopathie et d'hypoxémie
remplissage vasculaire per-opératoire excessif
Coelioscopie ?
Altérations moins prononcées et de plus courte durée sur
CV et CRF
Schwenk, Arch Surg 1999
Milsom, J Am Coll Surg 1998
Karayiannakis, Br J Anaesth 1996
Dysfonction diaphragmatique moindre et seulement 24h
Couture Anesth Analg 1994
Syndrome compartimental abdominal
Hypertension intra-abdominale = 20-25 mmHG.
Meldrum DR Am J Surg 1997
Signes pulmonaires: tachypnée, diminution VT,
augmentation des pressions d’insufflation.
Ascension des coupoles diaphragmatiques, atélectasies
des bases à la RP
Chirurgie abdominale avec hémorragie per-/postopératoire et packing (hémostase hépatique).
Fermeture sous tension
Fréquence d’observation des différents signes
cliniques lors du SCA.
Signes rénaux
10%
Signes pulmonaires
70%
Signes circulatoires
50%
Signes digestifs
10%
Saggi BH, ACS, J Trauma 1998
Facteurs de risques
Ann Intern Med. 2006
Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006
Facteurs de risque liés au terrain
Age: incidence 2,3 % < 50 ans vs 10,2% > 80 ans
Sexe: prédominance masculine
Malnutrition / perte de poids dans contexte carcinologique
Score ASA ≥2
Anomalies métaboliques : Insuf rénale, hypopophosphorémie,
hypocalcémie, hypomagnésémie et dyskaliémie
Tabagisme: augmentation transitoire du risque respiratoire
si arrêt à moins de 2 mois de la chirurgie
BPCO: risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et
PaCO2>45 mmHg, si infection VAS, exacerbation crachats
Asthme: risque de bronchospasme per et post-opératoire
objectif peak flow > 80% théorique
Warner Anesthesiology 1996
Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006
Facteurs de risque liés à la chirurgie
Type de chirurgie
Thoracique et Abdominale haute +++
Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition)
Type d’incision
En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes /
transversales ( sous costale)
Incidence des CRPO : résultats plus discordant
Pedersen et al
Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée
Durée d’intervention: >3 h
Sonde naso-gastrique
Reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux.
Augmentation atélectasies
Facteurs de risque liés à l’anesthésie
Effet résiduel pachycurare (pancuronium)
Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997
Anesthésie Générale
Analgésie post opératoire (morphine IV)
Stratégie de prévention
Ann Intern Med. 2006
Prévention en préopératoire
Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie
Moller et al Lancet 2002
Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO ou
Asthme
2mimétiques, ipratropium,
corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques
Warner DO,. Anesthesiology 1996
Kabalin CS. Arch Intern Med 1995
Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire,
entraînement toux
Smetana et al N Engl J Med 1999
Éviter les périodes à risque d’exacerbation de BPCO
et traiter les facteurs de décompensation
Prévention en per opératoire
Éviter le pancuronium
pancuronium vs tracrium (26% vs. 5%; P 0.001)
Bloc résiduel 3 fois plus de complications pulmonaires
(17% vs. 5%; P 0.02).
Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997
Limiter la chirurgie à < 3 h
Anesthésie péri-médullaire
Préférer la coelioscopie
Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992
Prévention en post opératoire
Physiothérapie
spirométrie incitative,
ventilation volontaire profonde
CPAP
Utilisation limitée de la sonde nasogastrique
Position assise, diminue le risque d’inhalation,
efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse
Analgésie satisfaisante
Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil
Pas d’indication à l’alimentation parentérale ou entérale
totale sauf si dénutrition sévère ou jeûne prolongé
Place de la péridurale ?
Ballantyne. Anesth Analg 1998
Ballantyne. Anesth Analg 1998
Analgésie et complications pulmonaires
Chirurgie abdominale et thoracique
Péridurale M
 atélectasies (n=769)
= infection pulmonaire (n=562)
= complications pulmonaires totales (n=148)
Péridurale AL
 PaO2 (n=612)
 infection pulmonaire (n=215)
 complications pulmonaires (n=247)
Péridurale AL + M
Logas 1987, Jayr 1993
Pas de différence (n=206)
Ballantyne. Anesth Analg 1998
Meta-analyse
141 études, 9559 patients, 1977-1997
Péri/Rachi
AG
Dépression
respiratoire
Pneumonie
0,5%
0,8%*
3%
5%*
Embolie
pulmonaire
Décès
0,6%
1,4%*
2%
3%*
dans le groupe « péri/rachi »
Réduction de la mortalité de 1/3 ainsi que: incidence des
thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions
sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du
myocarde et de l'insuffisance rénale
Anthony Rodgers et al. BMJ 2000
Anesthésie-analgésie péridrurale et suites
postopératoire après chirurgie majeure
Étude prospective randomisée multicentrique (25
hôpitaux, 6 pays)
915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou
abdominale majeure
Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire,
cardiaque, etc…) sur 9 définis
La péridurale réduit l ’incidence des complications
respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02
Rigg JRA, Lancet 2002
Traitement curatif
Pas de spécificité
Insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes :
Assistance ventilatoire
VNI ? ou ventilation mécanique traditionnelle ?
SDRA: DV non contre-indiqué
Place de la VNI
Préventif ?
Curatif ?
Conférence de consensus
CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE
En préventif: VNI (VS-PEP +10 cmH2O) améliore l’oxygénation
et diminue la durée de séjour après chirurgie de l’anévrisme
Kindgen-Miles et al 2005
thoraco-abdominal (G2+).
Si rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord abdominal
haut: VSPEP: diminution intubation , PNP , sepsis (G2+)
Squadrone et al 2005
CPAP / spiromètrie incitative après cholécystectomie par
laparotomie amélioration CRF et réduction atélectasies
Stock et al 1985
Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006)
Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë
Conférence de consensus
CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE
En curatif: VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) diminue le taux
d’intubations et la morbidité de l’IRA postopératoire (G2+):
indiquée si absence d’interfèrence avec la recherche et la prise
en charge d’une complication chirurgicale
étude prospective randomisée VNI versus oxygénothérapie
chez 40 patients en IRA postopératoire → groupe VNI:
diminution intubation (20% vs 70%), morbidité (20% vs
50%), mortalité (20% vs 50%) et durée de séjour en
réanimation
Antonelli et al 2000
Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006)
Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë
Particularités et limites de la VNI en post-opératoire
Complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…)
manifestation 1 cas /2 par une IRA
→ traitement = reprise chirurgicale
la prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique
Sutures digestives hautes = prudence
(ex : chirurgie de l’oesophage)
→ insufflation d’air intra-digestif si pressions élevées (>20 cmH2O)
→ privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide
inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O
Sonde gastrique
→ fuites → systèmes de rotules étanches à évaluer
sonde gastrique au sac
plusieurs interfaces à tester pour chaque patient
Samir JABER, Boris JUNG, et al
Spécificité de la chirurgie
oesophagienne
Spécificité de la chirurgie oesophagienne
Complications respiratoires :
incidence stable : 10 à 20% selon séries / 60% mortalité globale
Moins de 5% de mortalité dans séries récentes
Walsh NEJM 1996
Lewis-Santy :
double abord : thoracotomie , laparotomie
Anastomose thoracique + curage mediastinal
Akiyama :
Triple abord avec anastomose cervicale
Sous-carénaire voire épidermoïdes
Sweet : abord unique
Ventilation mono-pulmonaire
Traumatisme poumon ventilé : volotraumatisme
Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion
Atélectasies ← contraintes mécaniques et résorption
SDRA
Schilling BJA 1998
13 à 27% des patients / 71% mortalité
Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98
Tandon BJA 2001
et tabagisme OR=10 ( p=0,04 )
Complications chirurgicales
Section récurrent
Trouble déglutition
Diminution du réflexe de toux
Désunion anastomotique
Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies )
Hémothorax , chylothorax , pneumothorax
Stratégie de prévention
Pré opératoire
Kinésithérapie de préparation
Education
Support nutritionnel
Per opératoire
Limiter volotraumatisme : petits volumes
Limiter FiO2
Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h)
Analgésie péri-médullaire
Antibioprophylaxie
Post opératoire
Analgésie multimodale / APD
Extubation précoce
Mécanique ventilatoire: kiné, mobilisation, VNI
Prévention inhalation
Conclusion
Chirurgie à risque!
« Réhabilitation précoce »
Réhabilitation précoce
• Préparation préopératoire et recherche des facteurs
de risques
• Anesthésie optimale et réversible (APD)
• Chirurgie peu invasive, préférer la coelioscopie
• Eviter les drains dont la SNG
• Traiter les NVPO
• Analgésie postopératoire multimodale:
AINS, kétamine, … et APD
• Kinesithérapie, déambulation et nutrition précoces
• Euvolémie et hydratation
• VNI