Transcript bpco : kinesitherapie et ventilation non invasive

BPCO : KINESITHERAPIE
ET
VENTILATION NON
INVASIVE
Anne BISSERIER
Hôtel Dieu 2009
JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO
Décompensation BPCO (SURINFECTION)
Incapacité du système ventilatoire
assurer oxygénation
épurer CO2
hypoventilation
Hypoxémie artérielle
Activité +++
centres respiratoires
muscles respiratoires
Anomalies V/P
Acidose respiratoire
Hypercapnie
JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO
Hypersécrétion
Distension parenchymateuse
Hyperinflation dynamique
Inflammation/infection

Perturbations électrolytiques
Dénutrition
Désordre de transport, exploitation 02
Troubles de la commande
 Résistances
 Débits expiratoires
 Travail respiratoire
 Vt,  Fr
 PaCO2,  PaO2,  pH
Hypoventilation alvéolaire
BPCO : Ventilation Non Invasive
• Définition : support ventilatoire
sans intermédiaire d’une sonde d’intubation
endo-trachéale remplacée par un masque
• interface patient/ventilateur
• masque facial/nasal
• mêmes modes ventilatoires que la ventilation
invasive
BPCO : Ventilation Non Invasive
Historique utilisation VNI :
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1950 : poliomélite (poumon d’acier)
1985 : myopathie
1989 : décompensation respiratoire hypercapnique
1990 : insuffisance respiratoire aiguë
2000 : chirurgie abdominale
Ventilation Non Invasive
chez le patient BPCO
Indications +++
• décompensation hypercapnique BPCO
• alternative à la ventilation mécanique
• situation clinique la plus étudiée
–  nécessité d’intubation d’environ 60%
–  mortalité d’environ 50%
BPCO et VNI : objectifs
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augmentation VC
diminution charges inspiratoires
modification mode ventilatoire spontanée
augmentation Val
diminution du travail respiratoire
amélioration des gaz du sang
pas de complications VM
suppression sédation de VM
critères cliniques pour instaurer la VNI
quels modes pour le patient BPCO ?
• Recommandée dans les décompensations de BPCO avec
acidose respiratoire et pH < 7,35
• Quelle que soit la cause de la décompensation et l’âge du
patient (G1+)
• Même si le risque d’échec augmente lorsque le pH
diminue, la VNI reste utile lorsque le pH est <7,30 (G1+)
• Mode ventilatoire de première intention : VS-AI-PEP
• La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-)
Consensus 2000, 2007
VNI : 2 grands modes ventilatoires
la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)
VS-PEP
- forme la moins complexe de VNI
- obtenue avec ventilateur
système à débit libre sans valve (pression constante)
avec ou sans générateur de débit
principe du système « venturi »
(Boussignac)
- pas de comparaison en situation aiguë des circuits de VS-PEP
- l’absence de débit libre peut augmenter le travail respiratoire
VNI : 2 grands modes ventilatoires
la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)
VS-AI-PEP, VACv ou VACp et autres modes assistés
- utilisation d’un ventilateur
- ventilateurs de réanimation dédiés à la VNI
(ventilateurs de transport et ventilateurs de domicile)
performants pour la VNI en aigu
- monitoring plus adapté aux situations aiguës
(affichage des courbes de débit, pressions, volumes)
- mode « ventilation d’apnée » sécurité supplémentaire
Exigences :
- Réglage du trigger inspiratoire, de la pente, du temps inspiratoire
maximal ou du cyclage expiratoire
- Affichage du volume courant expiré et des pressions
BPCO : Ventilation Non Invasive
Avantages
Aide Inspiratoire :
• diminution travail musculaire inspiratoire
• augmentation du volume pulmonaire
VS-AI
VS AI
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire VS-AI
BPCO : Ventilation Non
Invasive
Avantages
Pression positive expiratoire :
• autoPEEP contrebalancée
• zones hypoventilées recrutées
• augmentation CRF
Pression (cmH2O)
P crête
P plateau
PEEP
Temps (Sec)
Auto PEP
VNI : Systèmes de déclenchement :Triggers
Sensibilité des Valves : délai de réponse
Paw
< 100-120 msec
 PEPi
Délai
Début
Ouverture
effort
valve
Temps
Pour une meilleure compréhension des courbes
lors de la ventilation mécanique
Formes de débit
Carré
Sinusoidal
décéléré
Cyc.
Tri.
Pes
Paw
Caractéristiques
Caractéristiquesdu
ducycle
cycleventilatoire
respiratoire
VT
V’
Cons.
BPCO : Ventilation Non Invasive
Interface patient -ventilateur
• Pb tolérance masque
• masque idéal : étanchéité
faible espace mort
faible poids
translucide
installation facile
maintenance facile et faible coût
taille adaptée
BPCO et VNI : masques
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En situation aiguë,
masque nasal et naso-buccal
masque nasobuccal : mieux toléré recommandé en 1ère intention G2+
Des complications liées aux masques, telles que la claustrophobie, les
lésions cutanées, les fuites et l’intolérance
• « masque total » ou casque
Pb monitoring Vt expiré, espace mort, ré-inhalation
• embouts buccaux et narinaires non validés en situation aiguë
disponibles en plusieurs tailles et modèles
afin de s’adapter au mieux à la morphologie du patient
garantir une meilleure tolérance
Consensus 2000, 2007
BPCO et VNI : circuits
Circuits :
• mono branche à fuite
• mono branche à valve
• double branche (mesure directe du volume
courant expiré )
Procédure Interface patient masque
Adaptation/présentation manuelle
Fixation (harnais) du masque
Sécurisation souple du masque
Contrôle manuel des fuites
Appréciation globale du confort
Efficacité/adaptation/ventilateur
(courbes,Vte, fr, SaO2)
Procédure Interface patient masque
« Helmet Cask»
.
Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08
« Gregoretti’s mask »
Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84.
4 Vent
« Total face mask »
Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15.
« Integral mask : Inspir’aid»
Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863.
Humidification des VAS
(ECH)
•Hypercapnie importante et/ou intolérance de la VNI
•Humidification des gaz en situation aiguë
non documentée
•Pas d’influence sur les résultats cliniques selon le type Filtre Echangeur
Chaleur Humidité
•Améliorer la tolérance de la VNI ?
•Température doit être adaptée au mode VNI
•Pas d’espace mort rajouté pour ECH
Consensus VNI 2000, 2007
Humidificateur chauffant
BPCO et VNI : surveillance
Surveillance clinique
• signes d’hypoxie /hypercapnie
• dyspnée
• tolérance hémodynamique
• état de conscience du patient
• stress du patient
• compliance du patient
BPCO et VNI : surveillance
Evaluation respiratoire
• Fr vers 25 c/mn
• SaO2 > 90 PetCO2
• gaz du sang
• participation muscles respiratoires
• obstruction bronchique
• asynchronisme patient /machine
• VC expiratoire niv ventilatoire
BPCO et VNI : surveillance
Surveillance hémodynamique
• Fc
• TA
• débit cardiaque
BPCO et VNI : surveillance
Problèmes interface patient-ventilateur
liés pression air insufflé
• fuites d’air
• congestion nasal
• douleurs oreilles/sinus
• sècheresse nasale/buccale
• irritation oculaire
• insuflation gastrique
• PNO
BPCO et VNI : surveillance
Problèmes interface patient-ventilateur
inadaptation au masque
• claustrophobie
• inconfort, oppression, anxiété
• érythème facial, ulcération arête nez,
réaction allergie
BPCO et VNI : surveillance
Soins spécifiques
• installation du patient
• soins de bouche, du nez, des yeux
• O2 lors du choix et adaptation du masque
BPCO et VNI : Réglages
Détection fuites
• à partir du patient : agitation, occlusion bouche
• à partir du ventilateur :
VC insp -VC exp < 20% des fuites
courbes de surveillance ventilateur : inspiration
prolongée
alarmes
BPCO et VNI : réglages
Réduire les fuites
• ajustement masque, serrage, gonflage
• réglage ventilateur <20 cm H2O
AI de 8-10 cm H2O vers 10-18 cm H2O
PEP de 0-2 cm H2O vers 3-5 cm H2O
FiO2 pour SaO2 entre 85-92% (BPCO sévère)
Trigger expiratoire de 30-40%
Trigger inspiratoire : 1L/mn
Pente d’aide
Trop rapide : fuite, inconfort
Trop lent : demande non satisfaite
BPCO et VNI : réglages
Gérer les fuites résiduelles
• inspiration prolongée : régler le trigger
expiratoire
• changement mode ventilatoire machine
Kinésithérapie et VNI
• vérifier état bronchique
• adaptation à la machine
• désencombrement
avant, pendant, après VNI
• ventilation
• Surveillance : clinique, GDS, scope
L’idéal : disposer simultanément Pet CO2 et SaO2
BPCO et Ventilation Non Invasive
conclusion
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VNI nombreux intérêts thérapeutiques
sélection stricte des patients
réglages minutieux
surveillance +++
travail d’accompagnement
installation et éducation du patient
formation du personnel
réorganisation des soins temps+++