Transcript VNI et insuffisance respiratoire aiguë: indications et limites

VNI et insuffisance respiratoire
aiguë: indications et limites
Ansil Borsali, DES Anesthésie réanimation
Hélène Labussière DES Hématologie
DESC Réanimation médicale
Marseille 2008
La VNI
La VNI: quels objectifs ?
Eviter l’intubation
…et ses complications
« Décharger » les muscles
respiratoires
Améliorer les échanges
gazeux
Amélioration de l’hémodynamique
Diminuer la durée d’hospitalisation
en réa, à l’hôpital
Diminuer la mortalité
Evans, ICM 2001
VNI et IR aiguë
Intérêt certain: IL FAUT FAIRE
Décompensation BPCO
OAP cardiogénique
Aucun avantage démontré:
Il NE FAUT PROBABLEMENT PAS FAIRE
TTT de l’ IRA post extubation
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Intérêt non établi de façon certaine: IL FAUT PROBABLEMENT FAIRE
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post extubation:
Post opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
Sevrage de la VNI chez le BPCO
Prévention d’une IRA post extubation
Décompensation des maladies neuromusculaires et autres IRC restrictives
Mucoviscidose décompensée
Laryngotrachéomalacie, forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Traumatisme thoracique fermé isolé
3ème conférence de consensus sur la VNI, 2006
Décompensation de BPCO
OAP
Décompensation de BPCO: les études
• Nombreuses études randomisées
• Bénéfices de la VNI vs ttt standard:
▫
▫
▫
▫
Plus rapide amélioration des signes vitaux et des GDSA
Diminution du recours à l’intubation (RR: 0.41, diminution du risque de 28%)
Diminution de la mortalité (RR: 0.52, diminution du risque de 10%)
Diminution de la durée d’hospitalisation
• VNI versus intubation
▫ Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with
chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical
treatment in the ward: a randomized trial.
▫ Conti G, et al.
Intensive Care Med 2002; 28: 1701-7
Demoule, Réanimation, 2007; 16: 67-74
Décompensation de BPCO: recommandations
• CC Paris, 2006:
▫ VNI, mode VS-AI-PEP recommandée si pH<7.5 (G1+)
▫ VS-PEP ne doit pas être utilisée
▫ Critères de risque d’ échec:
Décompensation de BPCO: cas particuliers
• Coma hypercapnique
▫ Place de la VNI dans cette indication, réévaluation
neurologique précoce +++
 Gonzalez Diaz, Chest 2005; 127: 952-60
 Scala, Chest 2005; 128: 1657-66
• Formes sévères: pH<7.20:
▫ VNI non délétère même chez les patients les plus
graves:
 Conti, Intensive care med 2002; 28: 1701-07
 Squadrone, Intensive care med 2004; 30: 1301-10
OAP cardiogénique:
les indications
OAP cardiogénique: comment çà marche ?
• CPAP:
▫ Effets respiratoires
 Augmente la CRF et donc la compliance pulmonaire
 Ouvre les alvéoles collabées: diminution du shunt et
amélioration de l’oxygénation
 Diminue le travail ventilatoire
▫ Effets hémodynamiques : augmentation de la pression
intrathoracique (Naughton, Circulation 2005)




Diminution du retour veineux, diminution de la pré charge
Diminution de la PVGtm, diminution de la post charge
Stabilisation voire augmentation du débit cardiaque
Diminution de la fc, diminution de la MVO2
Bradley, Am Rev Respir Dis 1992 Lenique, AJRCCM 1997
Bendjelid, Chest 2005
Katz, Chest 1985
OAP cardiogénique: comment çà marche ?
• VS AI PEP
▫ AI: permet une diminution du travail inspiratoire
▫ PEP: diminue davantage le travail inspi, en particulier au niveau
du diaphragme
▫ La diminution du travail ventilatoire est plus importante qu’avec
la CPAP
Chadda, Crit Care Med, 2002
OAP cardiogénique:
prévention de l’IOT
OAP cardiogénique:
VS-AI-PEP vs CPAP
• Mehta, Crit Care Med 1997
▫ Etude randomisée, contrôlée, double aveugle
▫ 27 patients: 13 (CPAP 10cmH2O) et 14 (AI 15cmH2O et PEP 5
cmH2O)
▫ A 30min, VS AI PEP >CPAP: diminution PaCO2, PAS et PAM
▫ Etude interrompue précocément (plus de SCA dans le groupe VS
AI)
• Bellone, Crit Care Med 2004
▫ Etude prospective randomisée, 46 patients
▫ Efficacité comparable des 2 modes de ventilation
• Park, Crit Care Med 2004
▫ Etude randomisée, contrôlée, 80 patients
▫ O2/VS-AI-PEP/CPAP
▫ Résultats comparables pour VS-AI-PEP et CPAP vs VS
(amélioration des signes vitaux et GDSA, % d’IOT)
OAP cardiogénique:
SCA et VS AI PEP ??
• 2 études retrouvent une incidence plus importante des
SCA dans le sous groupe VS-AI-PEP:
▫ Mehta, Crit Care Med 1997
▫ Sharon, J Am Coll Cardiol 2000
• Rôle néfaste sur la perfusion coronaire de ce mode de
ventilation ?
• Données non retrouvées dans les études ultérieures
OAP cardiogénique: toujours pas convaincus ?
• 2 métaanalyses
• Pang, Chest 1998
▫ CPAP essentiellement
▫ Diminution du recours à l’IOT (réduction du risque de 26
%)
▫ Tendance à la diminution de la mortalité hospitalière
(diminution du risque: 6.6%)
• Masip, JAMA 2005
▫ Place plus grande à la VS AI (études après 1998)
 Bénéfice de la VNI sur la mortalité, seulement démontré pour
la CPAP
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post extubation: Suspense, cf topo Julie et Karine
Décompensation des maladies neuromusculaires et autres IRC
restrictives
Mucoviscidose décompensée
Laryngotrachéomalacie
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Traumatisme thoracique isolé
Fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques
Préoxygénation avant intubation pour IRA
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
• Hilbert, NRJM 2001:
▫ Etude prospective randomisée
▫ Design
 52 patients (neutropénie post CT ou allogreffe, TOS,
corticothérapie, SIDA)
 VNI (au moins 45 min/3H) vs O2thérapie

▫ Résultats




Moins d’IOT dans le groupe VNI (26% vs 77%, p: 0.03)
Diminution du taux de complications (p: 0.02)
Diminution de la mortalité en réa (p: 0.03)
Diminution de la mortalité hospitalière (p: 0.02)
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
• Antonelli, JAMA 2000:
▫ Etude randomisée contrôlée
▫ Design:
 40 patients (TOS)
 VNI vs O2 thérapie
▫ Résultats




Meilleure amélioration du rapport PaO2/fIO2 (p: 0.03)
Diminution du taux d’intubation (20% vs 70%, p: 0.002)
Diminution de la durée de séjour en réa (5.5 vs 9 jours, p: 0.03)
Diminution de la mortalité en réa (20% vs 50%, p: 0.03)
IRA hypoxémique de l’ immunodéprimé
• Confalonieri, ICM2002
▫ Etude prospective monocentrique cas contrôle
▫ Design:
 48 patients SIDA avec pneumocystose sévère
 Comparaison VNI vs IOT
▫ Résultats:
 VNI a permis d’éviter l’IOT dans 68% des cas
 Les non intubés ont une meilleure survie (100% vs 38%, p: 0.003),
nécessitent moins de dispositifs invasifs (p<0.001)et font moins
de pneumothorax (p: 0.039)
 Diminution de la durée de séjour (p: 0.013) et de la mortalité en
réa, hospitalière et à 2 mois
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
• CC Paris 2006:
▫ La VNI (mode VS-AI-PEP) doit être proposée en première
intention en cas d’ IRA (PaO2/FiO2<200mmHg) avec infiltrat
pulmonaire
▫ Critères associés à un risque d’échec à l’admission et à la
première heure:
▫ REEVALUATION PRECOCE +++
Fibroscopie bronchique, patient hypoxémique
• Etudes randomisées vs VS+O2 pendant la fibroscopie
• Mode: VS-AI-PEP (1) et CPAP (2)
▫ P/f meilleur pendant et après la fibroscopie avec VNI
▫ Meilleure tolérance hémodynamique
▫ Plus d’intubation dans le groupe O2 seul
Antonelli, Chest 2000 (1)
Maitre, AJRCCM 2002 (2)
Préoxygénation avant IOT
• Baillard, AJRCCM 2006
▫
▫
▫
▫
▫
Etude prospective randomisée, 53 patients
Durée: 3 min avant IOT en séquence rapide
Amélioration de l’oxygénation avant, pendant et après IOT
Diminue les désaturations profondes avec SpO2<80%
Pas de complication spécifique
Cas particuliers
• Décision de non intubation
▫ Intérêt surtout en cas de décompensation BPCO et OAP
Levy, Crit Care Med 2004; 32: 2002-07
Schettino, Crit Care Med 2005; 33: 1976-82
• Prise en charge palliative
▫ Indication de confort
▫ A discuter: patient, famille, équipe médicale et
paramédicale
▫ Bien préciser les objectifs de cette prise en charge
▫ A réévaluer fréquemment
Curtis, Crit care Med 2007; 35: 932-39
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Traitement de l’ IRA post extubation, cf Julie et Karine
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Les CI absolues à la VNI
SRLF 2006
Formation, moyens humains
 Critère prédictif de succès de la VNI
• La VNI nécessite une formation spécifique de l'équipe
( ratio personnels / malades )
• Le niveau de formation et d’expérience pourrait être un
déterminant important de son succès
• Des protocoles de mise en route doivent
être utilisés
Critères d’arrêt de la VNI
- Survenue d'une contre-indication
- Intolérance de la VNI par le patient
- VNI Inefficace jugée sur plusieurs paramètres
( cliniques, GDZ ), plusieurs fois / jour
 BPCO ……repousser les limites ?
Causes d’arrêt de la VNI
• Causes d’arrêts prématurés de la VNI en 1998 et 2004
dans les enquêtes multicentriques françaises
( Brochard L. Intensive Care Med 2006 )
VNI et IRA « de novo »
- Poumon antérieurement sain
- Pneumopathies infectieuses, inhalation, atélectasies,
SDRA, des traumatismes thoraciques, des détresses
respiratoires postopératoires
- Bénéfice de la VNI reste débattu chez ses patients
Evolution de l’utilisation de la VNI
• Evolution de l’utilisation de la VNI entre 1998 et 2004
dans les enquêtes multicentriques internationales selon
l’étiologie de l’insuffisance respiratoire aiguë
( Esteban, Proceedings of the American Thoracic Society 2006 )
VNI et IRA « de novo »
- Beaucoup d’études
- Plusieurs pathologies dans la même étude
- Lecture des résultats difficiles
- Risque de confusion
- Mais une réduction de la mortalité dans les études chez
des patients hautement sélectionnés ( immunodéprimés )
Patients immunodéprimés
- Patients d’hématologie ou post opératoire d’une greffe
d’organe solide
 Réduction du risque d’intubation et une réduction
du risque de mortalité en faveur de la VNI
( IOT associée à une mortalité considérable )
Pneumopathies hypoxémiantes
- Aucun avantage démontré  Il ne faut probablement
pas faire
SRLF 2006
• La VNI n’est pas recommandée en première
intention en cas de :
 défaillance extra-respiratoire,
 PaO2 /FIO2 < 150 mmHg
 GCS < 11, agitation
SRLF 2006
Pneumopathie hypoxémiante
- Confalonieri AJRCCM 99
 Bénéfice de la VNI dans les pneumopathies infectieuses
Confalonieri AJRCCM 99
 MAIS….. bénéfice de la VNI seulement au sous groupe
PIAC + BPCO
Conclusion
• le bénéfice de la VNI dépend de l’étiologie
de l’insuffisance respiratoire aiguë sous jacente
• Les IRA « de novo », le bénéfice de la VNI ne
semble être démontré que dans des populations
de patients hautement sélectionnées
Bibliographie
• Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Hill, Crit Care
Med 2007; 35: 2402-07
• Ventilation non invasive: un bénéfice dépendant de l’indication.
Demoule, réanimation 2007; 16: 67-74
• Non invasive ventilation for critical care. Garpestad, Chest 2007;
132: 711-20
• CPAP versus ventilation à double niveau de pression: aspects
physiologiques au cours des détresses respiratoires
hypoxémiques. L’Her, Réanimation 2007;16: 96-101
• International Consensus Conferences in Intensive Care
Medecine: Non-innasive positive pressure ventilation in acute
respiratory failure. Evans, Intensive Care Med 2001; 27: 166-78
Asthme aigu grave
• Quelques séries publiées: Meduri, Chest 1996 :
 17 cas
 IOT évitée dans 15 cas
• 1 seule étude randomisée: Soroksky, Chest 2003
 VS AI PEP vs ttt standard
 Résultats en faveur de la VNI
 … mais patients moins graves
• Métaanalyse de ram, Cochrane review 2005
▫ VNI non recommandée
▫ Nécessité d’ autres études randomisées pour en démontrer le
bénéfice