Transcript Apresentação: Clarissa de Lima Honório - R2 Pediatria

Apresentação: Clarissa de Lima Honório - R2 Pediatria
Coordenação: Fabiana Márcia de Alcântara Morais
www.paulomargotto.com.br
7/11/2012
Aspectos Gerais
Sangue do Cordão
O valor médio da Hb é de 16,8g%, com limite
inferior de 13,5g%,
• Htc apresenta uma média de 52%, com limite inferior
de 40%.
• Estes valores diminuem progressivamente até a 8ª à
12ª sem de vida, durante o período de anemia
fisiológica do lactente .
•
Conceito
•
Hb < 12g% no sangue venoso e
•
Hb < 13g% no sangue capilar
nas 1ªs duas semanas de vida.
Fatores que influenciam no valores hematológicos:
Local de Coleta
• Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa
•
Hct capilar é 3% maior que o do venoso;
Momento da ligadura dos vasos umbilicais
•
Ligadura tardia: aumenta Hb acima do normal*;
Posição do RN após o parto
•
RN de cesárea segurado, acima do nível da placenta pode sangrar para ela.
*A Jahazi et al (Irã):Htc sem diferenças com 2 hs e 18 hs com ligadura precoce(30
s) x ligadura tardia (3 minutos).J Perinatol 2008;28:523-525)
História Materna/Obstétrica
Pesquisar:
• Anemias em outros familiares;
• Episódios inexplicáveis de icterícia ou colelitíase;
• Ingestão de drogas no final da gravidez;
• Hemorragias vaginais;
• Ocorrência de placenta prévia ou DPP;
• Tipo de parto;
• Condições de assistência ao parto.
Etiologia
Três grandes causas:
• Hemorragia;
• Hemólise;
• Deficiência na produção de células vermelhas.
Atenção - Anemia intensa
• Nas 1 ªs 24 h, pensar em:
hemorragia ou hemólise por isoimunização e
• Após 24 horas:
hemorragias internas ou externas e distúrbios
hemolíticos não imunes.
Hemorragia Antes do Nascimento
Causas placentárias
•
Placenta prévia,
•
DPP,
•
Rotura do seio marginal,
•
Incisão de placenta durante a cesárea.
Causas ligadas ao cordão
-Hematoma do cordão
-Vasos aberrantes, inserção velamentosa
Transfusão feto – materna
-Uso de fórceps ou manipulações obstétricas (versão externa da
cabeça, retirada manual da placenta, compressão do fundo do útero)
-Amniocentese traumática.
Transfusão feto-fetal
-Gestações gemelares monocoriônicas
• Doador anêmico/ receptor policitêmico;
• Diferença de Hb de sangue venoso> 5g%
Hemorragia Depois do Nascimento
-Hemorragia feto-placentária associada:
-circular de cordão apertada ou
-manutenção do RN em plano superior ao da placenta
antes de ligar o cordão em cesariana
-neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda
-Hemorragia por ligadura inadequada do cordão ou
por inserção de cateter umbilical
-Rotura do cordão umbilical
-parto rápido
-tração exagerada
Hemorragia Depois do Nascimento
Hemorragia interna
-anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia
-Intracraniana: RN abaixo de 1.500g, queda do Htc e
mudanças abruptas nos sinais vitais
-Subaponeurótica: partos difíceis,
-Cefalohematoma gigante ou múltiplo
-Hemorragia adrenal
-Rotura do baço: parto traumático ou secundário a
eritroblastose fetal
-Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)
Hemorragia Depois do Nascimento
Distúrbios da coagulação:
-Deficiência dos fatores da coagulação,
-Trombocitopenias,
-CID
Iatrogênica: (colheita de sangue para exames)
-Retirada de mais de 20% do volume sangüíneo no período
de 24-48 horas.
•
Anemias hemolíticas
Redução da vida média das Hemácias, presença de icterícia
• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal
• Defeitos congênitos da hemácia
• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou respiratória)
• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN, vitamina K3,
sulfonamidas, penicilina
•
Infecções congênitas: rubéola, citomegalia, toxoplasmose, sífilis,
malária,herpes, sepse, doença de Chagas.
•
Inibição da eritropoese
Pouco freqüente no período neonatal
Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada diminuição dos
elementos precursores das hemácias, associadas a malformações
físicas (baixa estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina,
cardiopatia congênita, deformidades oculares)
•
•
Deficiência de Transcobalamina II
-Anemia megaloblástica associada a pancitopenia e déficit de
crescimento.
Quadro Clínico e Laboratorial
Hemorragia aguda (feto-materna, fetoplacentária,feto- fetaI)
•
Doador: palidez intensa, respiração irregular e do tipo
gasping, mínima cianose que não melhora com O2, pulsos
periféricos fracos e rápidos e PA baixa, ausência de
edema e esplenomegalia, queda nos níveis de Hb (normal
nas 1ªs h horas), anemia normocrômica, normocítica.
–
Diagnóstico Diferencial
•
Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia, cianose,
palidez, melhora 02 e VM, Hb normal.
•
Doença hemolítica: hepatoesplenomegalia, icterícia,
edema e aumento da PVC, CDireto( +)
Diagnóstico Diferencial
•
Hemorragia crônica (feto-materna, feto-placentária)
-Palidez intensa em desproporção ao grau de sofrimento, às
vezes, a PVC é normal,
•
-Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e microcíticas,
-Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença de
hemácias fetais no sangue matemo.
•
Tratamento
RN severamente anêmico, deprimido,
sem hepatoesplenomegalia:
•
Manter as condições cardiorespiratórias
Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova
cruzada, se possível, medir PVC
•
Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou SF 0,9%:
devem estar disponíveis
•
Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter umbilical observar resposta
Boa
Hemorragia ou
Hemorragia feto materna
Não Boa ou Fraca
Hemorragia Interna
secundária à injúria
10 – 20 ml/Kg de sangue fresco
Examinar placenta e cordão ou
buscar sangue fetal no sangue materno
Tratamento
Htc < 40%
• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou
insuficiência cardíaca congestiva.
•
Se O2> 35% no Hood
•
Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O.
•
Enterocolite necrosante.
Tratamento
Htc < 30%
•
Se em O2 > 21 % sob qualquer forma
• Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20)
• Se apnéia significante e bradicardia
• Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h
• Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com
ingesta > 100cal/kg/dia
• Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade clínica do
RN e natureza da intervenção cirúrgica)
•
Tratamento
Htc < 25%
• Todos
• Não Transfundir
• Para repor perdas laboratoriais apenas se ultrapassar
10% da volemia em 1 sem. no RN
•
< 1.000g, na 1ª sem
•
Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo
Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)
Tratamento Profilático
• Ferroterapia
• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até 12-15
meses
•
Em todos os outros casos que pode ter havido
expoliações férricas
•
•
24mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.
Peso g (mg/Kg/dia
Dose de Fe elementar
< 1000 g
1000 < 1500 g
1500 < 2000 g
4
3
2
Anemia Precoce: ocorre nas duas primeiras semanas de
vida - ANEMIA NÃO FISIOLÓGICA Requer tratamento
Anemia Tardia: relacionada as condições fisiológicas
do RN
•
Anemia Fisiológica da Prematuridade
Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de vida ocorre mais
precocemente (Hb de 7 -10 mg% entre a 3ª e a 7ª sem de vida)
•
Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto menor tiver sido
o peso ao nascer nos lactentes que nascem com 1.000 a 1.500g,
•
•
Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g%.
•
Algumas crianças podem vir a ter sintomas.
•
Anemia Fisiológica da Prematuridade
•
Aumento rápido da massa corporal,
•
Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),
•
Atraso no início da eritropoese,
Produção diminuída de eritropoetina no período
neonatal,
•
•
Baixa reserva de ferro.
•
Fatores contribuintes nutricionais
•
Ferro: a deficiência não parece ser importante nos dois
primeiros meses de vida, a não ser que haja perda sangüínea
perinatal ou iatrogênica acentuada (cada g de Hb contém
0,34 g de ferro)
•
Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver sido removido,
repor com concentrado de hemácias.
•
Fatores contribuintes nutricionais
•
Vitamina E: deficiente no pré-termo
•
A deficiência está associada à anemia hemolítica,
O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares através da
geração de radicais livres e, assim, pode agravar a anemia
hemolítica
•
O Fe intercepta a absorção de vitamina E a partir do intestino e
assim, a suplementação de ferro aumenta as necessidades de
vitamina E.
•
•
Indicadores de Transfusão
Não se basear apenas na Hb para transfundir.
•
•
Clínica: sinais e sintomas inespecíficos
•
Modificações na função cardiorrespiratória,
•
Perfusão e taxa metabólica (PVC 02< 25mmHg)
•
Usamos: o cálculo do oxigênio disponível
(0,54+0,005 x IGPc) xHb
•
< 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem
na maioria das vezes está associado a sinais e sintomas de anemia.
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Coombs direto
Isoimunização RH – ABO
(CD pode ser negativo)
Outros grupos
Fazer; TS da mãe
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Com icterícia e
hepatoesplenomegalia
Anemia normocítica e
normocrômica
Def. de Hematopoese
Anemia hipoplásica
congênita
Sind. de Black -Diamond
Infecções bacterianas
Virais congênitas: Rubéola, Coxsackies b
Herpes simples, CMV
Outras: Sifilis congênita, Toxoplasmose e Chagas
congênitas
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Anemia normocítica e
normocrômica
Com icterícia e hepatoesplenomegalia
Outras:
Galactosemia
Distúrbios respiratórios
Osteopetrose
Leucemia, etc.
Eritroenzimopatias
G-6-Pd-piruvatoquinase
2-3-Difosfogliceromutase,
etc.
Dosar atividade enzimática
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócitos muitos baixo
Anemia microcítica e hipocrômica
Transfusão crônica
Feto-materna; feto fetal
Fazer pesquisa de
Eritrócitos fetais em sangue materno
(Kleihauer)
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Sem Icterícia/Sem hepatoesplenomegalia
Considerar: hemorragia aguda
Causas: acidentes obstétricos, rutura do cordão
umbilical, rutura dos vasos, anomalias de cordão
Rutura de inserções velamentosas do cordão,
Rutura dos vasos placentários, Placenta prévia,
Incisão da placenta (cesárea), varizes, aneurismas,
hemorragia feto materna (Kleihauer):
Hemorragia feto fetal, hemorragia interna,
intracraniana, cefalohematoma gigante, hematoma
retroperitoneal, rutura hepática, esplênica
Supra-renal
www.paulomargotto.com.br
Referência

Margotto, PR, Morais AFM. Anemia. In.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, FEPECS/ESCS, Brasília, 3ª Edição,
2013
Dr. Paulo R. Margotto
Estudando juntos.......
Anemia, apnéia da prematuridade e transfusão sanguínea
Autor(es): Zagol K et al. Apresentação:Ciglinda Martins Gomes Lino, Helyda
Crystina Rodrigues Dias, Kate Lívia Alves Lima,Paulo R. Margotto

Há a hipótese de que a diminuição da capacidade de
transporte de oxigênio observada na anemia pode resultar
na entrega de oxigênio diminuída para o sistema nervoso
central, resultando em apnéia como um reflexo paradoxal
da curva de resposta hipóxica
Furosemida na transfusão de concentrados de hemácias nos
recém-nascidos pré-termos: ensaio controlado e randomizado
Autor(es): Kiran Kumar Balegar V and Martin Kluckow. Realizado por
Paulo R. Margotto

Em termos de tempo de administração de furosemida em relação a
hemotransfusão, há uma variação na prática; algum usam furosemide antes
do início14, outros, no meio (política anterior da Unidade dos autores) e
outros ao término da transfusão15,16. Os presentes autores escolheream
para administrar furosemida no iníciomento da transfusão com base no
conhecimento da farmacocinética da furosemida. O tempo para efeito
máximo da furosemida administrada endovenosa é de 1 a 3 horas16.
Assim, administração de furosemida no início da transfusão propicia a
manifestação do pico máximo da droga no mesmo tempo em que o
sistema cardiovascular é exposto a qualquer sobrecarga de volume.

Outra indicação comum para a administração de furosemida na UTI
Neonatal é para tratar edema ou prevenir ganho de peso após a
hemotransfusão. No presente estudo, foi demonstrado que o grupo
placebo teve um ganho de peso de 4%, equivalente a 50 gramas,
que é pouco provável que seja de importância clínica. Da mesma
forma, a 0,8% de diminuição do sódio sérico no grupo tratado com
furosemida é clinicamente insignificante. No entanto, os RN prematuros
recebem múltiplas hemotransfusões e podem receber furosemida em
cada ocasião, além de várias outras indicações para seu uso. Múltiplas
doses pode aumentar o risco de depleção crônica de sódio em bebês
prematuros que já estão em estado precário de de equilíbrio sódio.

A administração de uma dose única de furosemida antes da
transfusão em recém-nascidos prematuros
hemodinamicamente estáveis impediu pequeno aumento,
mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho de peso,
produziu pequena diminuição, porém significativa, no sódio
sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias,
hemodinâmicas, ecocardiográficas, eletrolíticas e clínicas
por 24 horas após a transfusão.
 Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro de
furosemida no momento da transfusão eletiva precisam ser
equilibrados com os efeitos potencialmente adversos.
Monografia-2011(Apresentação): Associação do tempo de
armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas em UTI
Pediátrica e evolução das crianças.
Autor(es): Marcela dos Santos Amorim, Alexandre Peixoto Serafim


Não houve diferença estatisticamente significativa entre o
tempo de internação do grupo de crianças transfundidas
com hemácias com 7dias ou menos de armazenamento
comparado com o grupo transfundido com as hemácias com
mais de 7 dias fde armazenamento(11 dias vs 12 dias,
p= 0,603, Mann-Whitney)
Não houve diferença na mortalidade entre os grupos
transfundidos com hemácias jovens (≤7dias ou antigas (>7
dias) (20% vs 25%, p = 0,655, x²)
ENTEROCOLITE NECROSANTE E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Abrir o eslide e clicar aqui!)
Increased odds of necrotizing enterocolitis after
transfusion of red blood cells in premature infants.
Paul DA, Mackley A, Novitsky A, Zhao Y, Brooks A,
Locke RG.
Pediatrics. 2011 Apr;127(4):635-41. Artigo Integral
O que se sabe sobre este assunto:
Resultados de estudos recentes realizados em relativamente pequenas populações
sugeriram uma associação entre transfusão de glóbulos vermelhos e enterocolite
necrosante (NEC) em recém-nascidos prematuros hospitalizados. As chances de NEC
após a transfusão, e características do sangue transfundido antes do
desenvolvimento da NEC não são conhecidos.
Qual foi a hipótese?

Neste estudo, os autores verificaram a hipótese de
que nos prematuros de muito baixo peso que
receberam concentrado de hemácias teriam maior
chances de desenvolver NEC. Os autores também
determinaram a taxa de NEC após transfusão,
além de caracterizas o concentrado de hemácias
transfundidos antes das crianças desenvolverem
NEC.
Qual foi o resultado?

O estudo consistiu de uma coorte retrospectiva de recém-nascidos com
peso ao nascer <1500g, ocorridos em um único Centro. A NEC póstransfusão foi definida como NEC que ocorreu nas primeiras 48 horas
após o início da transfusão. A análise estatistica ajustadas e não
ajustadas. A amostra consistiu de 2311crianças, das quais 122 ((5,3%)
desenvolveram NEC e 33 (27%) de 122 casos ocorreram após a
transfusão. transfusão. Assim, do total de 2315 transfusões, 33 RN
apresentaram NEC. As crianças que receberam uma transfusão
apresentaram maior odds ratio chance ajustada de 2,3 [intervalo de
confiança de 95%: 1,2-4,2]) de desenvolver da NEC em
comparação com as crianças que não recebem uma transfusão. O
concentrado de hemácia transfundido nas crianças que apresentaram
NEC era predominantemente de doador masculino (83%) e com
estocagem mediana de 5 dias.
Possível explicação da associação entre
transfusão e Enterocolite necrosante

Existem, no entanto, um certo número de etiologias biologicamente plausíveis
para NEC causada por transfusão de concentrado de hemácias. Sabe-se que
a NEC se associa lesão epitelial e uma intensa resposta imune intestinal7.
Postula-se que a transfusão de concentrados de hemácias leva a uma
exagerada resposta imune intestinal (TRALI-transfusion-associated lung injury)
semelhante a lesão pulmonar observada em adultos. Estudo prévio dos autores
não mostrou resposta sistêmica de citocinas após transfusão de concentrado de
hemácias16. No entanto, devido à isquemia intestinal fazer parte da
fisiopatologia da NEC, qualquer resposta inflamatória após a transfusão pode
ser inicialmente limitada ao intestino. TRALI pode ser imune e não imune
mediada17. TRALI imunomediada parece pouco provável que seja associada
a NEC, porque mais de 80% de concentrado de hemácias que foram
administradas antes da ocorrência da NEC foram a partir de doadores do
sexo masculino e TRALI imunomediada é normalmente observada após a
exposição ao plasma a partir de doadores do sexo feminino17.
Resumindo......


As análises dos dados a partir de uma grande amostra mostram um associação entre
transfusão de concentrado de hemácias e NEC e em crianças com muito baixo peso.
Transfusões de concentrados de hemácias é frequentemente realizada na UTIN e NEC em
prematuros tem sido associada com mortalidade20, além de déficit de desenvolvimento
neurológico21. O presente estudo adiciona mais dados a literatura confirmam a associação de
transfusão de concentrado de hemácias e NEC; 27% a 38% dos casos de NEC que ocorre
dentro de NEC 48 horas após a transfusão1,3,5. Embora não pudesse determinar o
mecanismo de aparecimento da NEC após transfusões, os presentes dados não sugerem que
causalidade baseia-se no hematócrito extremamente extremamente baixo ou transfusão de
sangue mais velho. Os presentes dados mostram preponderância de doadores do sexo
masculino (este achado é intrigante porque há uma sugestão potencial de causa, mas requer
confirmação. Neste estudo, as crianças que desenvolveram NEC após a transfusão,o fizeram
numa idade mais avançada pós-natal, mas com semelhante idade pós-menstrual em
comparação com infants que desenvolveram NEC e nunca receberam uma transfusão de
concentrado de hemácias. Este achado apóia os resultados do estudo de Josephson et al, que
mostrou maior chance de ocorrência de NEC tardia (em crianças mais velhas que 4 semanas)
após a transfusão. Estes dados sugerem uma período de desenvolvimento durante o qual
prematuros são vulneráveis à lesão intestinal após a transfusão. Devido ter sido demonstrado
que os doadores apresentarem menor capacidade de fornecer óxido nítrico com diminuição
do fluxo sanguíneo mesentérico após a transfusão19, os autores especulam que a transfusão
possa levar a alterações doe fornecimento de oxigênio a microcirculação gastrintestinal
durante este vulnerável período. Estudos prospectivos para determinar causalidade podem ser
de difícil execução.
Potenciais modelos de estudo tendo a NEC como um resultado primário incluem estudos
randomizados em que transfusão de concentrados de hemácias são administrados em
diferentes limiar idade ou com suspensão da dieta enteral durante a transfusão

O que este estudo acrescenta
Este estudo foi realizado em uma grande população,
e os resultados confirmam a associação entre o
transfusão de concentrado de hemácias e NEC.
Probabilidades ajustadas para NEC em crianças que
receberam uma transfusão foram de 2,3, e houve
uma preponderância de doadores do sexo masculino
para o sangue transfundido precedendo a NEC.