Transcript Paulo Roberto Margotto

Paulo Roberto Margotto
Prof. do Curso de Medicina da ESCS
Secretaria de Estado de Saúde do DF
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências
da Saúde (FEPECS)
www.paulomargotto.com.br
27/8/2008
Aspectos Gerais
Sangue do Cordão
•O
valor médio da Hb é de 16,8g%, com
limite inferior de 13,5g%,
• Htc apresenta uma média de 52%, com
limite inferior de 40%.
• Estes valores diminuem progressivamente
até a 8ª à 12ª sem de vida, durante o período
de anemia fisiológica do lactente
(Hb: 11,4 + 0,9g%).
Conceito
• Hb < 12g% no sangue venoso e
• Hb < 13g% no sangue capilar
nas 1ªs duas semanas de vida.
Fatores que influência no valores hematológicos
Local de Coleta
• Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa
• Hct capilar é 3% maior que o do venoso;
Momento da ligadura dos vasos umbilicais
• Ligadura tardia:
da Hb acima do normal*;
Posição do RN após o parto
• RN de cesárea segurado, acima do nível da placenta pode
sangrar para ela.
*A Jahazi et al (Irã):Htc sem diferenças com 2 hs e 18 hs com
ligadura precoce(30 s) x ligadura tardia (3 minutos).J Perinatol
2008;28:523-525)
História Materna/Obstétrica
Pesquisar:
• Anemias em outros familiares;
• Episódios inexplicáveis de icterícia ou
colelitíase;
• Ingestão de drogas no final da gravidez;
• Hemorragias vaginais;
• Ocorrências de placentas prévias ou DPP;
• Tipo de parto;
normal ou traumático, único ou múltiplo;
• Condições de assistência ao parto
Etiologia
Três grandes causas
• Hemorragia;
• Hemólise;
• Deficiência na produção de células
vermelhas.
Atenção - Anemia intensa
• Nas 1 ªs 24 h, pensar em:
hemorragia ou hemólise por isoimunização e
• Após 24 horas:
hemorragias internas ou externas e
distúrbios hemolíticos não imunes.
Hemorragia Antes do Nascimento
Causas placentárias
• Placenta prévia,
• DPP,
• Rotura do seio marginal,
• Incisão de placenta durante a cesárea;
Hemorragia Antes do Nascimento
Causas ligadas ao cordão
-Hematoma do cordão
-Vasos aberrantes, inserção velamentosa
Transfusão feto – materna
-Uso de fórceps ou manipulações obstétricas
(versão externa da cabeça, retirada manual da
placenta, compressão do fundo do útero)
-Amniocentese traumática.
Transfusão feto-fetal
-Gestações gemelares monocoriônicas
• Doador anêmico/ receptor policitêmico;
• Diferença de Hb de sangue venoso> 5g%
Hemorragia Depois do Nascimento
-Hemorragia feto-placentária associada:
-circular de cordão apertada ou
-manutenção do RN em plano superior ao da
placenta antes de ligar o cordão em cesariana
-neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda
-Hemorragia por ligadura inadequada do
cordão ou por inserção de cateter umbilical
-Rotura do cordão umbilical
-parto rápido
-tração exagerada
Hemorragia Depois do Nascimento
Hemorragia interna
-anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia
-Intracraniana: RN abaixo de 1.500g
Htc e
mudanças abruptas nos sinais vitais
-Subaponeurótica: partos difíceis,
-Cefalohematoma gigante ou múltiplo
-Hemorragia adrenal
-Rotura do baço: parto traumático ou secundário a
eritroblastose fetal
-Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)
Hemorragia Depois do Nascimento
Distúrbios da coagulação:
-Deficiência dos fatores da coagulação,
-Trombocitopenias,
-CID
Iatrogênica: (colheita de sangue para
exames)
-Retirada de mais de 20% do volume
sangüíneo no período de 24-48 horas.
• Anemias hemolíticas
• Redução da vida média das Hemácias, presença
de icterícia
• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal
• Defeitos congênitos da hemácia
• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou
respiratória)
• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN,
vitamina K3, sulfonamidas, penicilina
• Infecções congênitas: rubéola, citomegalia,
toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepses,
doença de Chagas.
Inibição da eritropoese
Pouco freqüente no período neonatal
• Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada
diminuição dos elementos precursores das
hemácias,associadas a malformações físicas (baixa
estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina,
cardiopatia congênita, deformidades oculares)
• Deficiência de Transcobalamina II
-Anemia megaloblástica associada a pancitopenia
e déficit de crescimento.
Quadro Clínico e Laboratorial
• Hemorragia aguda (feto-materna, fetoplacentária,feto- fetaI)
– Doador: palidez intensa, respiração irregular e
do tipo gasping, mínima cianose que não
melhora com O2,pulsos periféricos fracos e
rápidos e PA baixa, ausência de edema e
esplenomegalia
queda nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas),
anemia normocrômica, normocítica.
Diagnóstico Diferencial
• Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia,
cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal.
• Doença hemolítica: hepatoesplenomegalia,
icterícia, edema e aumento da PVC, CDireto( +)
Diagnóstico Diferencial
• Hemorragia crônica (feto-materna, fetoplacentária)
• -Palidez intensa em desproporção ao grau de
sofrimento, às vezes, a PVC é normal,
-Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e
microcíticas,
•-Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença
de hemácias fetais no sangue matemo.
Tratamento
RN severamente anêmico, deprimido,
sem hepatoesplenomegalia:
• Manter as condições cardiorespiratórias
• Obter amostra da veia umbilical para Hb e
prova cruzada, se possível, medir PVC
• Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou
SF 0,9%: devem estar disponíveis
Tratamento
Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter
umbilical - observar resposta
Boa
Hemorragia ou
Hemorragia feto materna
Não Boa ou Fraca
Hemorragia Interna
secundária à injúria
10 – 20 ml/Kg de sangue fresco
Examinar placenta e cordão ou
buscar sangue fetal no sangue materno
Tratamento
• Se sinais de ICC:
– Furosemide 1 mg/Kg EV antes da transfusão
• Na transfusão feto-fetal:
– RN doador com evidência de desc.respiratório;
– RN receptor pletórico – exsangüineo parcial
Tratamento
Htc < 40%
• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou
insuficiência cardíaca congestiva.
• Se O2> 35% no Hood
• Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O.
• Enterocolite necrosante.
•Tratamento
•Htc < 30%
• Se em O2 > 21 % sob qualquer forma
• Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20)
• Se apnéia significante e bradicardia ( > 6 episódios
em 12 h ou 2 em 24 h, requerendo uso de VM na
vigência de doses terapêuticas de teofilina
• Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h
• Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias
com ingesta > 100cal/kg/dia
• Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade
clínica do RN e natureza da intervenção cirúrgica)
•Tratamento
•Htc < 25%
• Todos
• Não Transfundir
• Para repor perdas laboratoriais apenas se
ultrapassar 10% da volemia em 1 sem. no RN
< 1.000g, na 1ª sem
• Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo
Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)
Aderência aos guidelines de transfusão para a UTI
Neonatal: dados de um sistema de cuidado da
saúde multihospitalar
Adherence to NICU transfusion guidelines: data from a multihospital
healthcare system
VL Baer, DK Lambert, N Schmutz, E Henry, RA
Stoddard, C Miner, SE Wiedmeier, J Burnett, LD
Eggert and RD Christensen
J Perinatol 2008;28: 492–497
Apresentação: Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson
Santiago
Coordenador: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
4/8/2008
• Foi
observado
que
30%
das
transfusões administradas nas UTIN
não seguiram as diretrizes, isso indica
que deve haver um esforço adicional
para que se adote uma conduta padrão
obedecendo os protocolos instituídos
(diretrizes).
• Essas diretrizes que não foram
seguidos devem ser reexaminados
criticamente.
•Tratamento Profilático
• Ferroterapia
• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até
12-15 meses
• Em todos os outros casos que pode ter havido
expoliações férricas
• 24mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.
Peso g (mg/Kg/dia
< 1000 g
1000 < 1500 g
1500 < 2000 g
Dose de Fe elementar
4
3
2
• Anemia Precoce: ocorre nas duas
primeiras semanas de vida
• (ANEMIA NÃO FISIOLÓGICA). Requer
tratamento
• Anemia Tardia: relacionada as condições
fisiológicas do RN
• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de
vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg%
entre a 3ª e a 7ª sem de vida)
• Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto
menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes
que nascem com 1.000 a 1.500g,
• Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g%.
• Algumas crianças possam vir a ter sintomas.
• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Etiologia
• Aumento rápido da massa corporal,
• Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),
• Atraso no início da eritropoese
• Produção diminuida de eritropoetina no período
neonatal
• Baixa reserva de ferro
• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• RNPT se adapta à queda dos níveis de Hb,
graças à facilidade com que a molécula de 02 é
liberada da Hb - desvio gradual da curva de
dissociação da Hb para a direita
• Os lactentes com esta tensão de 02 < 25mmHg
apresentam maiores níveis de eritropoetina e
freqüência cardíaca (tradução da melhor extração
de O2 )
• Fatores contribuintes nutricionais
• Ferro: a deficiência não parece ser importante
nos dois primeiros meses de vida, a não ser que
haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica
acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de ferro)
• Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver sido
removido, repor com concentrado de hemácias.
• Fatores contribuintes nutricionais
• Vitamina E: deficiente no pré-termo
• A deficiência está associada à anemia hemolítica,
• O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares
através da geração de radicais livres e, assim,
pode agravar a anemia hemolítica
• O Fe intercepta a absorção de vitamina E a partir
do intestino e assim, a suplementação de ferro
aumenta as necessidades de vitamina E.
• Indicadores de Transfusão
•Não se basear apenas na Hb para transfundir.
• Clínica: sinais e sintomas inespecíficos
• Modificações na função cardiorespiratória,
• Perfusão e taxa metabólica (PVC 02< 25mmHg)
• Usamos: o cálculo do oxigênio disponível
(0,54+0,005 x IGPc) xHb
• < 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem
na maioria das vezes está associado a sinais e
sintomas de anemia.
Pediatrics 2005 115 (6): 1685 - 1691
ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS
LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO
DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-TERMOS
Bell EF et al
VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA
DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA
MÉTODOS
• Pacientes (n= 100)
– 500 a 1300 g
• Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA,
cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos,
pais que não aceitavam tranfusão, > 2
transfusões antes de serem incluídos no estudo,
Rn selecionados para outros estudos
• Grupos de Peso
– 500 – 750 g
– 751 – 1000 g
– 1001 – 1300 g
Níveis de Hematócritos limítrofes para
indicação de transfusão sanguínea de
acordo com suporte ventilatório
Fases
1. VM
2. CPAP
ou O2
3. Ar amb
Grupo
Liberal
46 %
Grupo
Restrito
34 %
Coletas
Htc
Diária
38 %
28 %
3 x / sem
30 %
22 %
2 x / sem
RESULTADOS
• Grupo Restrito
–  incidência de Hemorragia IV (p
0.054) e  Leucomalácia (0.115)
– + eventos cerebrais (p 0,012)
– + frequência apnéia (p 0.004)
– + apnéia com necessidade de estímulo
(p 0.002) ou VPP (p 0.07)
• Após tranfusão
– Grupo restrito  episódios apnéia (p 0.003)
DISCUSSÃO
•   lesões cerebrais severas no grupo restrito
(p=0,012)
•  O2 cérebro =  Fluxo sanguíneo Cerebral =
lesão cerebral
• Prognóstico (função cerebral)?
• Uso protocolos restritos pode levar a danos ao
RNPT e deve ser avaliado criteriosamente
No entanto, Kirpalani H et al (2006) não
observaram diferenças no parâmetro “Dano
Cerebral”, entre os dois grupos (restrito e
liberal)
Todo o esforço deve ser feito para que a anemia
fisiológica passe a ser não fisiológica.
Critério de transfusão: a idéia é ficar no grupo
moderadamente restrito.
É importante ter critérios para a transfusão.
A transfusão sanguínea é um fator que
bloqueia ainda mais a produção da eritropoetina, o
que vai fazer com que o nível de hemoglobina seja
ainda menor mais tarde.
Iniciar ferro a partir da segunda semana de vida
(2-4mg/kg).
Leone, C, 2007
Choque Séptico:Transfusão liberal
e conservadora
• Choque séptico
Autor: Eduardo J. Troster. Realizado por
Paulo R. Margotto
• Quanto à transfusão de papa de hemácias:
Ás vezes você transfunde mediante um raciocino medular
(hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a
hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao
prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue até 2-3
dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue
velho não melhora a oxigenação.
O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo
estudo canadense em adultos:
-abaixo de 6g%, transfundir.
-acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições,
como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%.
Estudo multicêntrico, randomizado e controlado publicado em 1999
por Herbert et al evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir
se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir
se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) não apresentaram
diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os
pacientes coronariopatas.
Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do
sangue, não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER
DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em
medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI
erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.
• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
• Aumento da contagem de reticulócitos (em 1sem),
• Estabilização ou aumento dos níveis de Htc (2 a 3
sem)
• Aumento do consumo de Fe e redução da
transfusão de concentrado de hemácias,
• Causa desvio da curva de dissociação da Hb para
a direita (aumenta o 2,3-DPG),
• Diminuição da incidência de ECN
• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
• Dose recomendada
Dose: 400 a 800UI/kg/sem (3x/semana), SC
na 1ª sem de vida,
por 6 sem ou até a IGPc de 36 sem
• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
• Dose recomendada
Há muitas dúvidas quanto a sua indicação,
dose, intervalo e a duração apropriada
do tratamento.
Em 31 % dos RN < 800g que receberam
eritropoetina nas primeiras 72 h de vida
morte súbita, hipertensão, infarto intestinal e
infecções.
• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana
Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoetina
foi associada com um risco aumentado para a
progressão da retinopatia da prematuridade (Odds
ratio de 1,27 por 500 unidades/kg -IC a 95% de 1,041,55-p=0,02). Brown MS et al, 2006
É uma situação de gravidade
O uso da eritropoetina deve ser repensado.
O uso de eritropoetina na rotina de prematuros
extremos é altamente questionável!
Leone, C, 2007
•
Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm
and/or low birth weight infants) envolveu 23 estudos (2074 crianças
prematuras de 18 países)
mostrou que o uso precoce de EPO (antes
de 8dias) e tardia (8-28 dias) não interferiu
no número de transfusão sanguínea,
aumentando o risco de retinopatia da
prematuridade grau III (RR; 1.71 (95%
CI 1.15, 2.54)
• Lembrar sempre dos riscos das transfusões !!!
O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão.
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Coombs direto
Isoimunização RH – ABO
(CD pode ser negativo)
Outros grupos
Fazer; TS da mãe
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Com ictericia e
hepatoesplenomegalia
Anemia normocítica e
normocrômica
Def. de Hematopoese
Anemia hipoplásica
congênita
Sind. de Black -Diamond
Infecções bacterianas
Virais congênitas: Rubéola, Coxsackies b
Herpes simples, CMV
Outras: Sifilis congênita, Toxoplasmose e
Chagas congênito
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Anemia normocítica e
normocrômica
Com ictericia e hepatoesplenomegalia
Outras:
Galactosemia
Distúrbios respiratórios
Osteopetrose
Leucemia, etc.
Eritroenzimopatias
G-6-Pd-piruvatoquinase
2-3-Difosfogliceromutase,
etc.
Dosar atividade enzimática
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócitos muitos baixo
Anemia microcítica e hipocrômica
Transfusão crônica
Feto-materna; feto fetal
Fazer pesquisa de
Eritrócitos fetais em sangue materno
(Kleihauer)
www.paulomargotto.com.br
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Sem Ictericia/Sem hepatoesplenomegalia
Considerar: hemorragia aguda
Causas: acidentes obstétricos, rutura do cordão
umbilical, rutura dos vasos, anomalias de cordão
Rutura de inserções vilamentosas do cordão,
Rutura dos vasos placentários, Placenta prévia,
Incisão da placenta (cesárea), varizes, aneurismas,
hemorragia feto materna (Kleihauer):
Hemorragia feto fetal, hemorragia interna,
intracraniana, cefalohematoma gigante, hematoma
retroperitoneal, rutura hepatica, esplenica
Supra renal
www.paulomargotto.com.br
Consulte:
ANEMIA NEONATAL
Autor(es): Paulo R. Margotto
Aderência aos guidelines de transfusão para a UTI
Neonatal: dados de um sistema de cuidado da
saúde multihospitalar
Autor(es): VL Baer et al. Apresentação: Aline Freire,
Ellen Andrade, Gilson Santiago, Paulo R. Margotto
Estudo randomizado e controlado de transfusão
restritiva versus liberal nos recém-nascidos de
extremo baixo peso
Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle
Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de
Albuquerque, Paulo R. Margotto
Anemia da prematuridade: uso da eritropoetina
Autor(es): Cléa R. Leone (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
Limiar de Transfusão para RN Pré-Termo:Até
onde devemos ir ?
Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana
Regis Jansen, Mathias Palácio John,Paulo R. Margotto
“ Jamais considere seus estudos como
uma obrigação, mas como uma
oportunidade invejável para aprender a
conhecer a influência libertadora da
beleza do reino do espírito, para seu
próprio prazer pessoal e para proveito da
comunidade à qual seu futuro trabalho
pertencer”
(Albert Einstein)
“O conhecimento amplia a vida. Conhecer é viver uma realidade que a ignorância
Impede de desfrutar”

Com esse tanto de slide,com certeza já tem alguém
assim
Margotto, PR - ESCS
 MUITO OBRIGADO
Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides
Margotto, PR - ESCS