Transcript DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la COJERA en PEDIATRIA CASO CLINICO: Varón de

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de
la COJERA en PEDIATRIA
CASO CLINICO: Varón de
4 años con cojera
ANAMNESIS
• INICIO: brusco (traumatismo) ; gradual (infec) ;
lento (neos, inflamación, mecánico)
• DURACION
• LOCALIZACION
• F. CONTRIBUYENTES: reposo (inflamación) ;
ejercicio (mecánico)
• CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre, exantema,
anorexia, alt. gastrointestinal, infección.
• ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES:
traumatismo, actividad física intensa, infección,
inyección intramuscular, zapatos nuevos.
• AP y FAMILIARES.
• EPISODIOS PREVIOS SIMILARES.
Anamnesis
•Hace 5 días presenta cojera progresiva Sus padres
únicamente la relacionan con posible golpe al jugar con su
hermana.
•Inicialmente molestias en ingle para mas tarde presentar
llanto,nocturno y al movilizar la pierna.Se niega a andar.
•Cuadro catarral intercurrente y astenia con fiebre max. de
39ºC en los dos días previos junto con otalgia intensa
derecha. Cuatro vómitos alimentarios en ultimas 48 horas y
dolor abdominal difuso.
•No relata dolores articulares en otras localizaciones.
ANAMNESIS - Caso
• INICIO: progresivo: inicialmente molestias, después
llanto e impotencia funcional. Se niega a caminar.
• DURACION: 5 días
• LOCALIZACION: muslo.
• CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre de 39ºC,
cuadro catarral y otalgia dcha de 48 h de evolución.
• ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES: posible
traumatismo hace escasas horas.
• AP: Neumonía a los 13 meses.
OMA de repetición.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• PESO
• TEMPERATURA
• E.
GENERAL
- Hepatoesplenomegalia
- Adenopatías
- Exantema, púrpura ...
• E.
LOCOMOTORA
- Inspección:
columna
extremidades: posición, signos de
inflamación, longitud, atrofia muscular,
planta de los pies.
- Palpación: puntos dolorosos
- Movilidad activa y pasiva: flexión,
extensión, abducción, aducción, rotación.
 T. FABERE: art. sacroilíaca
 T. GALEAZZI: asimetría long. EEII o
displasia caderas.
- Bipedestación: asimetría columnas y EEII.
- Marcha descalzo: antiálgica, atáxica,
Trendelemburg, puntillas...
• E. NEUROLOGICA
EXPLORACIÓN FÍSICA - Caso
• PESO: 20 Kg TEMPERATURA: 39ºC
• E.
GENERAL: quejoso. No lesiones cutáneas ni
adenopatías.
- ORL: faringe eritematosa, tímpano derecho
hiperémico y abombado.
- ACP: roncus dispersos
- Abdomen: blando y depresible. No
hepatoesplenomegalia.
•E. LOCOMOTORA
- Inspección:
columna: normal.
extremidades: EID en RE, flex y abd.
No signos visibles de inflamación.
No herida/punto de entrada.
Longitud y circunferencia EEII igual.
- Palpación: dolor cadera derecha.
- Movilidad activa y pasiva: dolor intenso a
movilización de cadera derecha.
- Bipedestación: no asimetría columna y EEII.
-Marcha descalzo: cojera intensa; se niega a apoyar
EID.
E. NEUROLOGICA: normal.
COJERA en PEDIATRIA
traumática
fracturas
esguinces
distrofica
Enf Perthes
Epifiosilis c. femoral
tumoral
Leucemia, linfomas
T. oseos benignos
T.oseos malignos.
inflamatoria
Sinovitis transitoria
Artritis crónica juv.
infecciosa
artritis septicas
osteomielitis
miositis aguda
COJERA SEGÚN EDAD
1-3 años
4-10 años
11-16 años Todos
A.séptica
Perthes
Episiolisis
D.cadera
Sinovitis
Necrosis
Osteomielit
avascular
Artritis
Celulitis
gonocócica
Fx estrés
Enf.neurom ACJ
Trauma
oculto
Discrepanc
desarrollo.
A.séptica
Neo
(leucemia)
SINOVITIS TRANSITORIA de
CADERA
• Causa mas frecuente de cojera en el niño.
• Incidencia: 2-8 a.
• Clínica: - 50% insidiosa, 50% aguda.
- Generalmente tras IVRS.
- Dolor en ingle y muslo, negativa a andar,
restricción del movimiento ( fiebre
moderada (38,5ºC)
• Dco: de EXCLUSION.
• Rx: - aumento distancia acetabulo-cabeza femoral.
- posible derrame articular en ECO.
• Tto:
- AINES y reposo.
- mejoría en 24-48 horas.
-seguimiento 48 h, autorresolutivo
• Incidencia de Perthes: variable... 3-10%
ENF. de PERTHES (necrosis avascular
cabeza femoral)
• Edad
: 4-8 años.
Relación V/M 5:1
• Relación con desarrollo óseo enlentecido, niños
hiperactivos y delgados o atleticos.
• Clínica: - cojera y dolor en ingle, muslo o rodilla.
- limitación de la rotación, contractura
y
leve acortamiento.
• Dco:
- 1ºas semanas: solo RNM o TAC)
- 2-3 semanas: “cáscara de huevo” a nivel
subcondral.
Aplanamiento y fragmentación c. femoral.
Ensanchamiento cuello femoral.
• Dco dif: al inicio indistinguible con la sinovitis
transitoria.
ARTRITIS SEPTICA
• Incidencia max. 2-6 a.
• Relación V/M 2:1
• Localizacion: s.t. en articulaciones EEII.
• Antecedente traumatico, quirurgico...
• Etiología: S.Aureus, H.influenza, Streptococos A y
Neumococo(neonatos)
• Diseminación hematógena, mas rara directa o
contiguidad.
• Clínica: - Afectación general del EG, fiebre elevada
y síntomas constitucionales.
- Signos inflamatorios locales.
- Posición antialgica en rotación externa,
flexión y abducción.
- En raros casos luxación.
• Exp. Complementarias
- HRF: Leucocitosis, desviación izquierda.
- VSG y PCR elevadas.
- Hemocultivo.
- Rx: ensanchamiento articular, “signo de
obturador”, aumento de partes blandas.
- Ecografia: derrame articular.
- RNM o TAC: cuando el diagnostico es
dificil.
- Tecnecio 99: aumento de captación.
- Artrocentesis: dx de confirmación. Realizar
ante duda diagnostica.

Bioq: glucosa inf a 40 mg/dl)

Leucocitos: mayor de 50.000, 75-90% segmentados.

Cultivo: 30% negativo

Biopsia de liquido y cápsula
- Mantoux
- Gammagrafía ósea: hasta 20% asocia foco de
osteomielitis)
• Tratamiento:
- Antibiótico: al menos 2-3 semanas
<5a: Cloxacilina +Cefotaxima
>5a: Cloxacilina
- Quirúrgico: Artrotomía con drenaje.
!! URGENCIA QUIRURGICA!!
Daños óseos irreversibles en 24 horas
EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL
• Incidencia: 10-14años.
• Sexo: más frecuente en varones.
• Causa desconocida: traumatico, endocrino,
constitucional (obesos).
• Bilateral 15-30%.
• Curso variable (más frec. crónica)
• Clínica: - Dolor rodilla o ingle.
- Rotación externa, acortamiento.
- Limitación movilidad RI y abd.
• Rx:
- desplazamiento inferior, medial y
posterior de la cabeza. Signo de Klein.
OTRAS CAUSAS
Artritis reactiva
-Oligoartritis periférica asimétrica de EEII + Evidencia clínica de infección
previa (<4 s previas o confirmación por laboratorio)
-Asociación con Sindrome de Reiter.
Lupus eritematoso.
Artritis crónica juvenil.
-ANA+ FR- , +frec. Oligoarticular (2-6a. Niñas).liquido
sinovial carácter inflamatorio
Vasculitis (Schonlein-Henoch,
PAN)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infecciosas:
-Discitis(l4-5, S.Aureus, clínica sistémica y local, dx
difer)
-Sacroileitis.
-Ostemielitis.
-Absceso del psoas.(raro, 1º ó 2ºapendicitis, signo del
psoas, Eco o TAC).
-Apendicitis
Miositis
•
Dolores de crecimiento.
1. Bilateral Nocturno, no cojera diurna.
2. No alteraciones analiticas
Abceso del psoas
Tumores:
-Leucemia.
-Linfoma.
-Oseos (benignos, malignos).
-Neuroblastoma
Endocrino-metabólicas.
-Anemia falciformes.
-Raquitismo.
-intoxicación por vit A
Urolitiasis.
Otras
•Dolor óseo psicosomático
•Distrofia simpática refleja
•Osteocondrosis
•Osteocondritis
•Problemas de calzado
•…..
EXPL. COMPLEMENTARIA
• Rx zona afecta y contralateral
• Rx cadera AP y axial bilateral
• Laboratorio:
- HRF, PCR, VSG.
- Otras según sospecha
• ECO cadera (artritis)
• Artrocentesis (artritis séptica)
• Otras:
- Serología
- Gammagrafía
- TAC
- RMN
 Si poco tiempo de evolución y exploración física
normal se puede pautar antinflamatorios y reevaluar en
24-48 horas.
EXPL. COMPLEMENTARIA - Caso
• Rx cadera AP y axial bilateral: ligero aumento espacio
articular.
• Laboratorio:
- 28.000 leucos (80% segmentados),
PCR 19, VSG 22.
- Hemocultivo: H. influenzae.
• ECO cadera: derrame articular
• Artrocentesis: líquido turbio;100.000 leucos/mm con
92% PMN, glucosa 10 mg/dl.
Evolución
-Tras el ingreso se pauta Ceftriaxona i.v. Y
analgesía.
-Tras el tratamiento quirúrgico, el paciente
mejora progresivamente hasta permanecer afebril
y recuperar movilidad de la cadera.
-El cultivo del liquido sinovial se positiviza para
Haemophilus influenza
Dx diferencial
Sinovitis
(2-8a)
Perthes
(4-8a)
A.séptica
A.crón
Tumores
Curso
Brusco
Semansmes
Díassemanas
meses
meses
Clínica
cojera
cojera
sistemic
Local/
sistémic
Fiebre
<38,3ºC
No
>38,3ºC
variable
Analit
Normal
Normal
Alterad
PCR,VSG
Alterad
ANA
tardio
progrsiv
Rx
N/aument
progresv
Local/sist
No
Variable
Osteolisis