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HOSPITAL UNIVERSITARIO
Departamento de Patología Clínica
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Dr. Raúl Ramos Vázquez
Septiembre 2006
HEMOLISIS
Destrucción o remoción de eritrocitos de la
circulación antes de completar su
periodo de vida. Generalmente se
acompaña de anemia cuando la
eritropoyesis no puede compensarla
HISTORIAL CLINICO
Datos de síndrome anémico
Historia familiar
Ictericia
Hemoglobinuria
Linfadenopatía
Esplenomegalia
Ulceras en extremidades
EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS
Extravascular
Intravascular
Policromatofilia

Hiperplasia eritroide
Policromatofilia

Hiperplasia eritroide
 la Indirecta
Nó
Nó
 (variable)
 la Indirecta
 ó Ausente

  (variable)
0
0
0
0
+
+ (en casos severos)
HEMATOLOGICO
Frotis de SP
Cuenta de reticulocitos
Exámen de médula ósea
SERICO
Bilirrubina
Haptoglobina
Hemoglobina libre plasma
LDH
URINARIO
Bilirrubina
Hemosiderina
Hemoglobina
DREPANOCITOSIS
6. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia
Morphology
Cause
Syndromes
Spherocytes
Loss of membrane
Hereditary spherocytosis,
immunohemolytic anemia
Target cells
Increased ratio of RBC
surface area to volume
Hemoglobin disorders:
thalassemias; liver disease
Schistocytes
Traumatic disruption of
membrane
Microangiopathy, intravascular
prostheses
Sickled cells
Polymerization of
hemoglobin S
Sickle cell syndromes
Acanthocytes
Abnormal membrane
lipids
Severe liver disease (spur cell
anemia)
Agglutinated cells
Presence of IgM antibody
Cold agglutinin disease
Heinz bodies
Precipitated hemoglobin
Unstable hemoglobin, oxidant
stress
ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS



Alteración en membrana
En enzimas
En hemoglobina
DEFECTOS DE MEMBRANA



Esferocitosis
Eliptocitosis
Estomatocitosis
ESFEROCITOSIS

Reducción del área superficial contra el volumen

Esférico y no deformable

Rigidez  captación por el bazo

Autosomico dominante

20% autosómico recesivo

1:1000 – 1:4500

50%  Defecto en ankirina
DIAGNOSTICO
• Esferocitos
• VCM normal o  y CMHC 35 – 40%
• Prueba de la fragilidad osmótica del eritrocito
• Historia familiar
• Distinguir de hemólisis inmune con test de Coombs
directo
TRATAMIENTO
• Esplenectomía en pacientes sintomáticos
• Niños después de 4 años
• Evitar organismos encapsulados  Pneumococcus,
Menigococcus, Haemophilus influenzae
• Vacunación 2 semanas antes de la Qx
ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS
DEFECTOS ENZIMATICOS



Deficiencia de G6PD
Deficiencia de Piruvato Cinasa
Hexoquinasa
DEFICIENCIA DE G6PD

El glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinas
que liberan radicales libres aumenta la actividad de la vía
de las pentosas

Se genera glutation reducido

Protección de la membrana del GR y de los grupos
sufhidrilo de la Hb contra la oxidación

Se evita la precipitación de la Hb

Más de 200 millones de casos a nivel mundial

Protege parcialmente contra la malaria

Hay 400 variantes de G6PD

Herencia ligada a X

Se acorta la vida del GR

Las manifestaciones clínicas aparecen ante
condiciones de estrés para el GR
EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A:






Infecciones virales o bacterianas
Antimaláricos (primaquina)
Sulfonamidas
Nitrofurantoína
Miscelaneos (azul de metileno, ácido
nalidíxico, fenazopiridina)
Favismo (habas)
MANIFESTACIONES

Crisis hemolítica aguda horas después de la exposición
(hemoglobinuria)

Autoimitación de la crisis  destrucción de GR viejos

En negros con variante A- la masa de GR se reduce 25 a
30%

Oxidación de la Hb  cuerpos de Heinz

El tipo mediterráneo es más propenso al favismo

DX: Medición de actividad enzimática e Interrogatorio
TRATAMIENTO

Autolimitación de la crisis No Tx específico

Esplenectomía no beneficia en casos graves

Transfusiones raramente se indican

Prevenir el episodio hemolítico

Tratamiento de infección subyacente
ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS
HEMOGLOBINOPATIAS
 Drepanocitosis o Anemia de células falciformes
 Hemoglobinopatía C, E, etc
DEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINAS
 Talasemias
DREPANOCITOSIS

Autosómico codominante

Heterocigotos (AS)  portadores

Homocigotos (SS)  enfermos

Africa tropical prevalencia de portadores de 20 – 40%

México  prevalencia en costas del Golfo

Otorga resistencia ante plasmodium falciparum
FISIOPATOLOGIA

Mutación puntual, sustitución de valina por ácido glutámico
en la cadena  de Hb

Cuando la HbS esta bien oxigenada es soluble

Al disminuir la PO2 se polimeriza y forma tactoides o
cristales

Rigidez del GR

Impedimento a la circulación  estancamiento

Si dura corto tiempo es reversible
MANIFESTACIONES

La anemia inicia en los primeros meses de vida

Hepatoesplenomegalia  infartos de bazo 
autoesplenectomía

Raza negra, crecimiento y maduración sexual
retardados

Ictericia conjuntival, úlceras maleolares

Crisis vasculares oclusivas  infarto
CRISIS VASCULARES

Inician con Fiebre y dolor intenso
Antecedente de hipoxia excesiva:





Procesos infecciosos
Deshidratación
Ejercicio excesivo
Trabajo de parto
Grandes altitudes

Niños de 9 m  dactilitis, Sx mano- pie

Infancia  Infecciones frecuentes por St pneumoniae

Osteomielitis por Salmonella

Adultos  Infartos pulmonares

Depósito de hierro en miocardio por múltiples transfusiones

El Dx  de la crisis vascular depende del órgano involucrado

Crisis aplásicas  parvovirus B19
LABORATORIO





1)
2)
3)
Anemia normocítica normocrómica inicia entre los 6 y 9
m de edad
Anisocitosis y drepanocitos
Policromatofilia, CRN, reticulocitosis
Hiperbilirrubinemia indirecta
LDH 
Prueba de inducción de drepanocitos +
Prueba de solubilidad reducida +
Estudio electroforético de la HbS
TRATAMIENTO

Medidas profilácticas

Prevención de infecciones y vacunación

Reposo, hidratación, oxigenación, analgésico

Transfusión sanguínea
TALASEMIAS

Grupo de anormalidades de la Hb, hereditarias

Producción insuficiente de cadenas de globina

Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis
está reducida

α, β, δ, δ/β, γ/δ/β

Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u
homocigoto

3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)
TALASEMIA 

La de más frecuencia

Se ve en México

Deficiencia en producción de cadenas por reducción de
su síntesis

Elevado polimorfismo genético  La expresión clínica
varía

Se Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb

Homocigota = Anemia de Cooley
MANIFESTACIONES Y Dx

Esplenomegalia

Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo
en cepillo)

Exceso de Hierro secundario a transfusiones

Anemia microcítica hipocrómica

Dianocitos

Electroforésis  Incremento de Hb F

PCR
TRATAMIENTO





Transfusiones de PG
Medicamentos quelantes de hierro
Distinguir de Anemia Ferropénica
Ferrodinamia normal en talasemia
RDW normal
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
CAUSA INMUNE
 Reactividad A Ac calientes (IgG)
 Reactividad a Ac fríos (IgM)
 Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria paroxística a frigori)
 Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune)
CAUSAS MECANICAS
 Hemoglobinuria de la marcha
 Prótesis
 Microangiopátcas (PTT, SUH, CID)
Efecto tóxico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS)
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Primario o secundario

Demostrar anticuerpos sobre la membrana del GR

Prueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CF

90 – 95% son IgG

10% IgM (aglutininas frías)  Acrocianosis, Hburia
MANIFESTACIONES

50% relacionado a padecimientos autoinmunes

Se presenta en algún momento en más de 40% de
pacientes con LES

10 – 15% asociado a medicamentos (metildopa, ldopa, procainamida)

IgM asociado a Epstein Barr o Mycoplasma
pneumoniae
FISIOPATOLOGIA

Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico)

En IgM es hemólisis intravascular

Predisposición genética

Desequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 y
Th2)
TRATAMIENTO
Corticosteroides (Prednisona)
 Reducción en producción de Ac
 Disminución de la unión del Ac a la membrana
 Menor captación de GR sensibilizados por el SFM

Esplenectomía

Azatioprina, ciclofosfamida  citotóxicos (eritropoyesis)

Evitar transfusiones de PG  hemólisis
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA

AH por defecto intracorpuscular pero Adquirida

2 casos por 100,000 habitantes (México)

Padecimiento clonal del tejido hematopoyético

Mayor sensibilidad al efecto citolítico del complemento

Hemólisis intravascular

Hematopoyesis ineficaz
PATOGENESIS

Mutación del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma X

Alteración en síntesis de moléculas de GPI
(glucosilfosfatidilinositol)

Deficiencia de proteínas de membrana que se fijan al GPI

Ocurre después de un daño medular o como mecanismo
defensivo

Deficiencia de proteínas que regulan la actividad del
complemento y no pueden fijarse al GPI

CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor)

Mayor fijación del C al Gr

Deficiencia de CD 59 en las plaquetas 
hipercoagulabilidad y trombosis
MANIFESTACIONES

Anemia hemolítica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficaz

Hemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presente

Se manifiesta cuando hay activación del complemento (EJ:
Infección)

Leucopenia y trombocitopenia

Trombosis en 40% europeos y menos en asiáticos

Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari)

Esplenomegalia congestiva

También en senos venos cerebrales

Periodos de aplasia medular y asociación con Sx mielodisplásico
DIAGNOSTICO

Identificación de GR sensibles al C en sistemas de
hemólisis in vitro

Hemólisis ácida o de Ham

Hemólisis de sucrosa

Hemosiderina en sedimento urinario

Citometría de flujo  identificación de células
carentes de CD 55 y CD 59
TRATAMIENTO

Anabólicos orales (mesterolona, danazol)

Prednisona

Hierro oral para deficiencia de Fe

La crisis hemolítica responde adecuadamente a la
transfusión (↓eritropoyesis y los nuevos GR controlan el
C)

Tx del fenómeno trombótico

Transplante de Médula Ósea
MICROANGIOPATIAS
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA





Anemia Hemolítica microangiopática
Trombocitopenia
Trastornos neurológicos
Fiebre
Alteraciones renales

Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y
grandes cantidades de FvW en circulación

Mujeres en la 3° década de la vida
TRATAMIENTO
Plasmaféresis
Desprovisto de fibrinógeno y FvW
Supervivencia mayor de 80%
Esteroides, Inmunosupresores
Esplenectomía