Transcript Sandra Gabriela Flores Rico

Sandra Gabriela Flores Rico
Proliferación clonal de células
plasmáticas malignas
Proteínas monoclonales
Lesiones osteolítcas
Enfermedad renal
Inmunodeficiencia
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Es la segunda neoplasia hematológica mas
frecuente, después del linfoma no Hodgkin en
EUA.
1% de las enfermedades neoplasicas.
13% de las neoplasias hematológicas.
Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 M
Rango 20-92 años
Solo el 20% son < 40 años.
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Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.
Mayor prevalencia en raza negra.
Sobrevida de 3-4 años.
Gammopatía de
significancia clínica
indeterminada
(MGUS)
Mieloma
Latente
(SMM)
Microambiente de MO fundamental
para la progresión
Mieloma
Sintomático
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MGUS:
◦ Esta presente en el 3% de la población > 50 años.
◦ Progresa a mieloma 1% por año.
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SMM:
◦ Progresa a mieloma 10% por año en los primeros 5
años de diagnóstico.
◦ 3% por año en los siguientes 5 años.
◦ 1.5% por año de ahí en adelante.
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Aberraciones numéricas y estructurales por
cariotipo: 40% diagnósticos de mieloma.
FISH: Anormalidades cromosómicas en el
100%.
Translocaciones primarias:
◦ Loci de la cadena pesada de las inmunoglobulinas
(cromosoma 14q32).
 t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20).
 Originan el estado temprano de MGUS (70%).
 Expresión de la familia de la Ciclina D y regulación del
ciclo celular.
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Aberraciones numéricas:
◦ Trisomías:
 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21.
 Monosomías y deleciones parciales: 6, 13, 16 y 22.
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Otras:
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Alteraciones en MYC (ocurre en el 10-15%)
Mutaciones en N o K RAS: 30-40%
Metilación p16: 20 – 30%
Mutación p53: 10%.
• Células
plasmáticas
clonales < 10%
en MO
• No hay daño a
órgano o a
tejido.
• Proteína M en
suero > 30 g/L
y/o
• Células
plasmáticas
clonales > 10% en
MO.
• No hay daño a
órgano o a tejido.
Sintomático
Mieloma Sintomático
• Proteína M en
suero < 30 g/L
Disfunción de órgano
relacionado c/mieloma
Mieloma Asintomático
MGUS
Asintomático
• Proteína M en
suero > 30 g/L
y/o
• Células
plasmáticas
clonales > 10% en
MO.
• Daño a organo
relacionado con
Mieloma. (ROTI)
C: Hipercalcemia: Ca > 0.5 mg/dl normal o > 10.5 mg/dl.
R: Insuficiencia renal: Crea > 2 mg/dl.
A: Anemia: Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl debajo valor normal.
B: Enfermedad ósea: lesiones líticas, ostepenia severa, fracturas patológicas.
Otros: Hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones
bacterianas recurrentes (> 2 en 12m)
Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International
Working Group 2003
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Anemia:
◦ 73% de los pacientes, al diagnóstico, todos en el
curso de la enfermedad:
◦ Causa: por infiltración de la MO o por IRC.
 Debilidad y fatiga.
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Normocítica Normocrómica.
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Lesiones óseas:
◦ Se encuentran en el 80% de los recién
diagnosticados.
◦ 58% Refieren dolor óseo, exacerbado por cambios
de posición.
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Aplastamiento de los cuerpos vertebrales
(dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura.
◦ Parestesias: compresión radicular.
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Fracturas patológicas: En los huesos largos.
Osteoporosis generalizada.
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“Myeloma kidney”
Alteraciones en la función renal:
◦ Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.
Deshidratación
Medicamentos
Nefrotóxicos
Hipercalcemia
Sobrecarga
de proteínas
Daño
tubular
directo
Hiperuricemia
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Alteraciones en la función renal:
◦ IRA por deshidratación.
◦ Nefritis intersticial por depósito de calcio.
◦ Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por
fármacos:
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


Aminoglucosidos
Cisplatino
Anfotericina B
Ciclosporina A
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Hipercalcemia
◦ 30-40% de los pacientes.
◦ Traduce enfermedad en fases avanzadas.
◦ Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:
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Letargia
Poliuria
Polidipsia
Constipación
Nausea y vómito
Corregir Ca con albumina
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Síndrome de hiperviscosidad:
◦ Mielomas tipo IgA, por su polimerización.
 Hemorragias en mucosas.
 Trastornos visuales (disminución de la agudeza visual,
con edema papilar)
 Neurológicos: Cefalea, vértigo, estupor.
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Susceptibilidad a infecciones:
◦ Secundaria a hipogamaglobulinemia.
◦ Organismos encapsulados (25%): Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus
◦ Influenzae.
◦ Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.
◦ Iniciar tratamiento empírico: Cefalosporinas 3ª
generación y penicilinas de amplio espectro.
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Estudios de imagen:
◦ Esenciales para determinar la extensión y actividad
de la enfermedad.
◦ Radiografía:
Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis.
Lesiones en “saca bocado”: Esqueleto axial
Lesiones líticas excluyen el Dx: MGUS
RMN: evaluación de compresión radicular y de
plastocitoma solitario óseo.
 PET: detecta lesiones líticas pequeñas.
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

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Formación de Roleaux: Traduce altas
concentraciones de proteína M sérica.
Leucopenia y trombocitopenia características
de enfermedad avanzada.
Aspirado de MO:
◦ Normal: Celulas plasmáticas < 4% de células
nucleadas.
◦ Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de
células plasmáticas:
 Enfermedades autoinmunes
 Infecciones virales
 Carcinoma metastásico
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Aspirado de MO:
◦ Por lo anterior, es necesario diferenciar células
plasmáticas con inmunoglobulinas monoclonales en
Células
el citoplasma.
 Tinción c/inmunohistoquímica.
pequeñas
Bajo
Marschalko
Diferenciar..
Asincróno
Blástico
Polimorfo
Bajo grado
Leucemia
monoblástica
aguda
Polimorfo
Estadificación
de Bartl
Intermedio
Asíncrono
Mielofibrosis
primaria
Linfoma B bajo
grado
Blastico
Alto
Sarcomatoso
Bajo grado
Grado Intermedio: Polimorfo
Grado alto: Blástico
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Determinación de proteína M:
◦ Electroforesis de proteínas sérica o urinaria.
◦ Tipos de proteína M:
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



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IgM (mas común): 55%
IgA 22%
Solo cadenas ligeras 18%
Biclonal 1%
IgM < 1%
1% de los mielomas son No secretores
Proteína de Bence-Jones 80% de los pacientes

Inmunofijación:
◦ Determina el tipo de proteína M
◦ Es el Gold estándar
◦ Detecta:
 Sérica: > 0.2 g/L
 Urinaria: > 0.04 g/L
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La cuantificación de proteína M: Marcador de
actividad y respuesta a tratamiento.
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Inmunofenotipo:
◦ Identifica células plasmáticas neoplásicas en
aquellos NO secretores.
◦ Mas comunes: CD 138 y CD 38.
◦ CD 56: Indicativa de malignidad.
◦ CD 117: Características clínicas favorables y CD 45
agresivas.
◦ CD 19: Raro en los mielomas, hace dx dif con linfomas de
celulas B y diferenciación plasmocítica.

Inmunohistoquímica:
◦ Permite determinar la extensión y patrón de
infiltración:
 CD 138
 También marca: Tumores epiteliales y linfomas
plasmablástico e inmunoblásticos.
 Cyclina D1:
 30-45%
Determinación de b2 microglobulina
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Refleja el intercambio tumoral y la función renal.
Sistema de Estadificación Internacional:
Estadio I: b2 microglobulina < 3.5 mg/L, albúmina sérica > 3.5 g/dl
Estadio II: b2 microglobulina < 3.5 mg/L + albúmina sérica < 3.5
g/dl o b2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/L.
Estadio III: b2 microglobulina > 5.5 mg/L

Otros marcadores:
◦ Proteína C reactiva
◦ IL- 6
◦ LDH elevada en aquellos pacientes con involucro
ganglionar: Mal pronóstico.
Hipodiploidia
t(4;14) o deleción 17p13
Niveles altos de b2 microglobulina o LDH
Sistema de Estadificación Internacional III
Sistema de Estadificación Internacional
Estadio I: 62 meses
Estadio II: 44 meses
Estadio III: 22 meses
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Tratar inmediatamente: Enfermedad
sintomática.
Asintomáticos: Observación clínica.
Tratamiento temprano no ha demostrado
beneficio.
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Determinante: Edad
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◦ < 65 años sin datos de insuficiencia renal, cardiaca,
hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.
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Terapia de inducción en candidatos a
transplante:
◦ Talidomida, lenalidomida o bortezomib.
◦ 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.
◦ La combinación con dexametasona, respuesta
completa (Doble esquema):
 Talidomida: 8%
 Bortezomib: 15%
 Lenalidomida: 16%
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Triple esquema:
◦ Bortezomib + Dexametasona + ...:




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Doxorubicina: 7%
Ciclofosfamida: 39%
Talidomida: 32%
Lenalidomida: 57%
Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes
Altas dosis de dexametasona:
◦ 480 mg/mes
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


Hipercalcemia
Compresión radicular
Falla renal incipiente
Dolor intenso