Transcript Facteurs humains et gestion des risques F. KOHLER, E. TOUSSAINT

Facteurs humains et gestion
des risques
F. KOHLER, E. TOUSSAINT
Prise en compte des facteurs
humains
Préoccupation forte dans deux domaines (au
moins…)

Domaine où l’exigence de convivialité est forte :


Téléphonie, Accueil,….
Domaine où l’exigence de « fiabilité humaine » est
forte car un défaut en fiabilité humaine risque
d’avoir des conséquences dramatiques :

Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à risque
Plan de l’intervention
L’homme et ses capacités
Personnalité, Motivation, Stress et
adaptation
Limites et capacités intellectuelles
Les variations de performance
interindividuelle tiennent
Pour un peu à des écarts de « dotation » en
capacité intellectuelle à la naissance
 Pour beaucoup à l’expérience de vie de chacun
et à l’apprentissage plus ou moins bon de la
gestion des ses capacités de bases avec leurs
qualités et leurs défauts

Capacités de perceptions
Multi sensorielles

Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat
Capacité de pondération inter-sensorielle
L’homme est plus performant que les automates
(ordinateurs….)
Mais la perception est contrainte….
Contraintes sur la perception
On voit ce que l'on veut bien voir
On voit ce que l'on peut voir
On voit ce que l'on a appris à voir
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES :
PERCEPTION ET CULTURE
PARIS
IN THE
THE SPRING
FACTEURS
PSYCHOLOGIQUES
PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT
Le traitement de l'information
passe par 4 phases
PHASE DE DETECTION
PHASE D'IDENTIFICATION
PHASE D'INTERPRETATION
PHASE D'ACTION
Capacité d’action
Parole
Locomotion
Capacité de manipulation fine
Peuvent fonctionner en canaux indépendants
soit en canaux synergiques
Performance et charge de travail
Faibles ou fortes charges de travail
engendrent des performances médiocres.
0
50
Charge
de
travail
idéale
100
Mémoire à long terme
Mémoire à long terme
Stocke les savoirs sous forme de connaissances
descriptives, de règles et de schémas
 Durée et taille illimitées

Mais

Accès en temps réel parfois difficile si elle n’a
pas été pré-activé : briefing
Connaissances et expertises
Stockées dans la mémoire à long terme
2 catégories

Connaissances déclaratives


Décrire les objets du monde exemple : décrire les
différents types d’extincteurs
Connaissances procédurales

Servent à agir


Règles, raisonnement logique
Savoir choisir un type d’extincteur en fonction du contexte
et savoir l’utiliser
Les schémas mentaux
Correspond à un modèle de situation déjà
rencontrée


Vision mentale
Procédure d’action
Ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils
privilégient les points ressentis comme difficiles
Ils sont très conservateurs et n’évoluent que très
peu en cas de changement de « machine ».

Lors du passage d’un micro-ordinateur à un autre, on
garde les procédures utilisées avec le premier
Les mémoires temporaires
Contient les informations courantes utilisées
dans l’action immédiate
Fortement contrainte en taille et en durée
Mémoire à court terme
121418264274138266522
Regardez cet ensemble de chiffres et
essayez de les mémoriser
Raisonnement et résolution
de problème
Raisonnement action

Logique de l’action : association répétitive entre demande et
réponse
Raisonnement concret

Basé sur le visible, le concret
Raisonnement formel

Le « bien raisonné » : déduction logique, démonstration
Raisonnement naturel ou de bon sens

Raccourci basé sur l’expérience passée et la connaissance des
résultats habituels
Raisonnement analogique

Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliquées
dans un autre domaine
Résolution de problème
Reproductive

Associe directement une réponse à une
difficulté identifiée : vie de tous les jours
Productive

Réarrange des données disponibles jusqu’à
obtention d’une solution ou d’un système de
solutions
Capacité de représentation
Capacité de modéliser et simplifier le
monde
Vision globale / Vision immédiate
Savoir faire dans la gestion des
capacités
5 solutions pour réduire la consommation de
ressources :

L’automatisation des comportement


Plus le comportement est mécanisé, automatisé, plus l’activité
se déroule sans réclamer de ressources
La gestion de l’attention pour éviter de se disperser





Application volontaire de ses ressources cognitives à un objet
particulier (focalisation sur un but)
Concerne aussi bien la perception que l’action
Gérer et optimiser par l’expérience
Le projet d’action ordonne les attentes
Paradoxalement la propriété la plus importante de l’ attention
est de protéger la tache en cours plutôt que de changer de tache
au moindre appel
5 solutions pour réduire la
consommation de ressources :

La construction du projet d’action






Ordonner les connaissances jugées utiles en une suite d’étapes
de réalisation
Penser ce qui pourrait perturber la réalisation de ces étapes
Penser ce qu’il faudra particulièrement contrôler dans la
réalisation pour optimiser la performance
Les projets d’action dirige l’information à prélever, fournissent
une compréhension de la situation (représentation de la
situation) et fournissent une évolution probable de la situation
avec un plan adapté
C’est un guide mais également un filtre très directif par rapport
au réel
C’est très résistant au événement contradictoire et très coûteux
à remettre en cause
5 solutions pour réduire la
consommation de ressources :
L’anticipation pendant l’exécution du travail
 La connaissance de ses propres savoir et limites
ou métaconnaissance

Se développe avec l’expérience
 Prise de risque acceptée

Le modèle SRK de Rasmussen
Modèle de contrôle de l’activité en 3 niveaux

Modèle de base : comportement machinal


Comportement d’analyse : en cas de situation anomale
comportement basé sur les règles




Risque : erreur de routine
Coûteux en ressource, ne peut être permanent
Risque : erreur de connaissance technique
Dès qu’un explication est trouvée on revient au modèle de base
Comportement créatif basé sur les connaissances


Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très incertain
dans son résultat
Peu adapté aux situations dynamiques
Le modèle SRK
La confiance
Variable de réglage du compromis cognitif
C’est l’intervalle de temps pendant lequel
l’opérateur accepte de laisser lui même le système ou
le partenaire sans surveillance


Si l’intervalle est infini, c’est la délégation avec
abandon de tâche
I l’intervalle est très court c’est le doute
Il peut coûter plus cher de surveiller un système ou
un partenaire peu fiable que de pratiquer le travail à
sa place…
Compromis nécessaires
Fiabilité et erreur
L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on
peut comprendre, donc apprendre par essais
et erreurs.
Qu’est ce qui est observable?
Action erronée
L'action erronée peut être une omission, une
action non intentionnelle,
 la confusion

d’un malade avec un autre
 D’une commande avec une autre

ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
L'action erronée peut avoir (ou non ) des
conséquences sur le processus
Qu’est qui n’est pas observable ?
ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
MECANISME MENTAL
Le mécanisme sous jacent à l’erreur peut
être une erreur de connaissance, une erreur
de procédure, une erreur de routine
Le contexte
Ce qui est observable?
CONTEXTE
INDUCTEUR
CONTEXTE
INDUCTEUR
ACTION ERRONEE
MECANISME MENTAL
CONSEQUENCES
Le contexte peut être
extérieur à l’individu
(Bruit, Chaleur, …)
Ce qui n’est pas observable?
Le contexte peut aussi être interne (fatigue, surcharge, stress ...)
L’erreur entraîne une rétroaction
Quand l’erreur est détectée, c’est une source
d’apprentissage
CONTEXTE
INDUCTEUR
CONTEXTE
INDUCTEUR
ACTION ERRONEE
MECANISME MENTAL
CONSEQUENCES
CONSEQUENCES
SUR LE
COMPORTEMENT
Système protégé ou Système
vulnérable
erreur
Système protégé
erreur
Système vulnérable
Erreurs actives et latentes
Erreurs actives : produisent rapidement et
directement des effets sur le processus
Erreurs latentes : ne se manifestent que
beaucoup plus tard ,lorsqu'elles sont
activées par un concours de circonstances.
Erreurs…
Les différents types d’erreurs





Erreur de perception
Erreur de représentation
Erreur de connaissance
Erreur de règle
Erreur de routine
L'erreur peut être induite par:





-La pression du temps
-Le manque de connaissances
-Le stress
-L'ambiance
-La mauvaise représentation mentale de la situation
Personnalité
Chaque individu est doté de sa personnalité propre
On ne peut pas changer la personnalité d’un
individu mais on peut changer ses attitudes
Attitudes et comportements
5 attitudes ou comportements dangereux
peuvent être observés chez les individus :
ANTI - AUTORITE
 IMPULSIVITE
 INVULNERABILITE
 MACHO
 RESIGNATION

Anti-autoritaire
C'est l'attitude « laissez moi faire! »




La personne n'aime pas qu'on lui dise ce
qu'il faut faire
La formation enseigne des choses inutiles
Les procédures c'est pour les autres
La réglementation ne sert à rien
vous avez
prévu des
renforts
Écoutez , je
sais ce que
j'ai à faire
non?
Impulsivité
C'est l'attitude" faire quelque chose
, vite !"



Ce type de comportement suppose
l'action à tout prix
La réponse apportée à un problème
n'est pas réfléchie , elle est souvent
inadaptée
La réponse apportée va quelque fois à
l'inverse du résultat souhaité
IRM
Scanner
Echo
Laparo exploratrice
Invulnérabilité
C'est l'attitude "rien ne peut
m'arriver"
La personne concernée sait que le
risque d'accident ou d'erreur existe
 Elle ne croit pas vraiment qu'elle
puisse être touchée
 La prise de risques mineurs ou
majeurs est importante

Je vais aller
pique niquer
Macho
C'est l'attitude "moi je peux le faire"
C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur
 C'est prendre un maximum de risque pour le
montrer
 C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie
chez les autres

FACTEURS HUMAINS
ATTITUDES ET COMPORTEMENTS
Banzaï !!
Macho
Résignation
C'est l'attitude "à quoi bon?«
C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de
chance et qu'il n'y a plus rien à faire
 Quand les choses vont bien il pense que c'est de
la chance
 Il laisse agir les autres à sa place pour le
meilleur et pour le pire

Attitudes et comportements
Les 5 attitudes mentionnées sont
dangereuses.
L'important c'est de pouvoir analyser les
attitudes en pensant à ce qui pourrait en
résulter face à une situation donnée
Le stress
Facteur émotionnel, le stress est aussi une
des composantes liées à l'apprentissage.
Le stress est une réaction d'alarme et de
défense de l'organisme face à une agression
ou une menace.
Le stress
Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il
mobilise toutes nos ressources en vue de
l'attaque ou la défense.
Le stress s'accompagne cependant de
manifestations physiologiques inhabituelles
et gênantes.
Le stress
La réaction de stress
Performance
Résistance
Mobilisation.
Cortisol
Temps
Adrénaline
Épuisement
Le stress
A un certain
niveau, le stress
est positif et
génère de
bonnes
performances à
condition de ne
pas dépasser le
point de
rupture.
Performance
Stress
Mécanisme d’entrée dans le
Stress
Pour l’individu,, le stress peut survenir face :
Au soudain
 A l'inattendu
 A une situation perçue comme dangereuse

Mécanisme d’entrée dans le
Stress
Situation
du jour
Savoir de
l’individu
Représentation
subjective de
son savoir-faire
Représentation
subjective de
la situation
Comparaison
Situation
maîtrisée
Résultat
STRESS
Réactions émotives du Stress
Bouche sèche, fonctions organiques
auxiliaires neutralisées
L’individu est tendu, il ne peut agir avec
précision, brutalité.
Régression, oubli de l'apprentissage
Apathie, irritabilité, diminution notable de la
performance et de la compréhension.
Attention captée par un détail au détriment de
l'ensemble
Comportement aberrants liés au
Stress
Effet réducteur de la pensée



Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en
émettre de nouvelles
Biais de confirmation le sujet ne retient que ce qui
renforce son schéma mental
Tunnélisation sur un détail
Effet de régression

Oubli des apprentissage les plus récents et retour à un
apprentissage antérieur même dépassé ou inadapté
Excès de précipitation

Nombreuses approximations et erreurs
Apathie ou agressivité
5 conseils pour que le stress ne devienne
un handicap pour la sécurité
Faire simple et revenir à l’essentiel
Accepter la réalité telle qu’elle est, ne pas se
masquer les faits et dangers
Utiliser les ressources des individus du groupe
Il y a un chef, c’est lui qui décide, qui donne le ton
Ne jamais baisser les bras, se persuader qu’il y a
toujours une réponse adaptée
Jugement et prise de décision
La prise de décision est une balance, c'est
un choix entre plusieurs solutions
1
2
Jugement et prise de décision
Elles supposent une phase préalable de diagnostic
de la situation.
Elles ont une durée de validité limitée dans le
temps.
Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles
sont exécutables dans le temps disponible.
Elles sont souvent irréversibles du fait de la
dynamique des processus
Jugement et prise de décision
L'activité de prise de décision s'inscrit dans un
cycle
1: la phase de diagnostique: - prise d'information
- processus de
raisonnement
2: la prise de décision ou choix d'une solution
3: l'action
La décision n'est ni un acte automatique,
ni un acte de création.
Jugement et prise de décision
La prise de décision ne relève pas essentiellement
du domaine du rationnel, l'humain va raisonner en
fonction de:



Ce qu'il connaît déjà
Ce qu'il croit voir
Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres personnes sans
en avoir une conscience critique.
Préparer à l'avance un certain nombre de décisions
permettra d'effectuer rapidement le bon choix.
Mais n’évitera pas les erreurs d’interprétation
Jugement et prise de décision
Temps
disponible
Savoir-faire
DECISION
Analyse
situation
situation dynamique
Action
Date/Heure butoir
pour la décision
Jugement et prise de décision
Analyse de la situation

Biais d' évaluation de la fréquence des événement graves


Biais de sélection des données


Décisions souvent orientées vers des solution familières même si elles ne
sont pas optimales.
Biais de confirmation


Les préférences orientent fortement la sélection des faits.
Biais d' habitude


Le risque que des événements graves surviennent est presque toujours sur
ou sous évalués(expérience personnelle)
Recherche les résultats qui confirment plutôt que ceux qui infirment
Biais de conformité au groupe

Recherche plutôt une décision conforme au groupe.
Jugement et prise de décision
L’influence du groupe
Jugement et prise de décision
Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de
décision:






Le stress, la fatigue
-une mauvaise ambiance dans le groupe
-L'influence du groupe
-Un savoir insuffisant
-L'inadaptation de la situation par rapport au savoirfaire de l'élève
Les 5 attitudes dangereuses autrement dit : le
comportement
Jugement et prise de décision
La prise de décision c'est aussi une double
interrogation:

La situation présente elle un danger ?
Risque fort ---------Risque faible

Suis-je capable d’y faire face?
Certitude sur le savoir faire -------Doute sur le savoir faire
Jugement et prise de décision
Risques internes +
Engagement minimum souhaitable
politique porte ouverte
DANGER
Anticipation , préparation
de la décision
DANGER
_
Risques externes +
Toutes stratégies acceptables
Engagement maximum
souhaitable
DANGER
Jugement et prise de décision
Le danger des systèmes sophistiqués

Alarme, surveillance automatique, pilote
automatique de stérilisation…
Ces aides sont précieuses et très efficaces
mais peuvent devenir un handicap.
Jugement et prise de décision
La formation va éduquer le sens critique de
l’individu par rapport aux informations des
systèmes
La formation va lui donner des procédures
d'utilisation et fera appel à son bon sens