Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias Laboratorio de Electrofisiología Holter y Marcapasos

Transcript Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias Laboratorio de Electrofisiología Holter y Marcapasos

Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias

Laboratorio de Electrofisiología Holter y Marcapasos

Dr Cueto A , Dra Sznaidman P, Dr Ceconi G, Dra. Chokron Luciana Tca Papadopoulos A , Tco. Yamase R.

RITMO SINUSAL NORMAL

RITMO SINUSAL NORMAL

Frecuencia de los complejos PQRS: - Ritmicidad complejos PQRS: 60 - 100 x ´ rítmicos Secuencia y características de las ondas: P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS PR: 0 ´12 - 0´21 s QRS: < 0 ´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º QT: según frecuencia

Bradicardia sinusal-vagotonía

FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL

Nódulo Sinusal S = Impulso sinusal

TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular

S Ciclo Sinusal S S

Unión Sinoauricular Aurícula

TCSA Célula P P

TCSA

P P

DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL

Automatismo sinusal Nódulo sinusal Situación intrínseca • Edad • Temperatura • pH • Factores locales • Factores mecánicos • etc.

Tono vegetativo Conducción sinoauricular Frecuencia de descarga sinusal a la aurícula

TIPOS DE BRADIARRITMIAS

Bradiarritmias sinusales

– Bradicardia sinusal – Paro sinusal – Bloqueo sinoauricular • Primer grado • Segundo grado • Tercer grado – Enfermedad del seno

Bloqueo auriculoventricular

– Primer grado – Segundo grado • Tipo I • Tipo II • 2:1 • “Alto grado” – Tercer grado

DISFUNCIÓN SINUSAL Causas

•

Patologías orgánicas

•

Alteraciones neurovegetativas

•

Efectos de drogas cardiovasculares

•

Enfermedad inmune:

 

cardiomiopatía chagásica cardiomiopatía dilatada idiopática

DISFUNCIÓN SINUSAL

•

La disfunción sinusal debe ser interpretada como una alteración multisectorial que compromete no solo la función de marcapasos y la propagación del impulso hasta el tejido auricular, sino también la transmisión del impulso en el miocardio auricular común, en el sistema de conducción auricular especializado y en el nodo AV

DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología

E nfermedad C. isquémica C. esclerohipertensiva C. reumática Miocardiopatía idiopática ENS (aislado) S. taqui- bradi (aislado) Otros diagnósticos Incidencia (%) 28 25 6 9 13 6 13 Edad (años) 58 67 56 43 27 45

DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología 1 . Primaria Idiopática Familiar 2. Secundaria a. Aguda : Viral Isquémica Chagásica b. Crónica: Procesos degenerativos del nódulo sinusal Chagásicos Reumática Miocardiopatías amiloidosis Cardiopatías congénitas distrofia muscular situs inversus ventrículo único Postcirugía cardíaca traumática reconstrucción auricular extensa transposición de los grandes vasos comunicación interauricular amplia

DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones clínicas Alteraciones electrocardiográficas

• • • •

Bradicardia sinusal severa, persistente o intermitente Episodios de paro sinusal Fibrilación auricular crónica Demora en la reaparición del ritmo sinusal luego de una FA o AA

DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones clínicas Alteraciones electrocardiográficas

• • •

Episodios de bloqueo sinoauricular 2:1 Taquiarritmias auriculares que alternan con paros sinusales o bloqueo sinoauricular Exacerbación relativa del automatismo de marcapasos latentes auriculares o de la unión AV

Enfermedad del nódulo sinusal

Definición Se entiende por enfermedad del nódulo sinusal a una amplia gama de fenómenos entre los cuales el más sobresaliente es la depresión de dicho nódulo , acompañada por lo general de otras alteraciones de las propiedades del corazón , en especial modo del automatismo y de la conducción.

Enfermedad del nódulo sinusal

Formas de presentación

•

BRADICARDIA SINUSAL: Frecuencia cardíaca baja, inferior a 50 latidos por minuto durante el reposo, aumentando sólo ligeramente con la actividad física.

Bradicardia sinusal

Concepto

: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

Bradicardia sinusal Causas: – Fisiológicas – Patológicas – Farmacológicas

Bradicardia sinusal

Manifestaciones clínicas:

– Síntomas • En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.

– Signos • Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m.

• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico • En ocasiones aumento de la TA diferencial.

Bradicardia sinusal

Electrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

Bradicardia sinusal

Tratamiento • En general no precisa • Si es sintomática

–Etiológico –Farmacológico: Atropina / Isoproterenol –Eléctrico: Marcapasos cardiaco

Enfermedad del nódulo sinusal

Formas de presentación

•

PAROS SINUSALES

Súbita e inesperada ausencia de actividad del nódulo sinusal , ya sea por auténticos paros sinusales o por diversos grados de bloqueo sinoauricular.

Paro sinusal

Manifestaciones clínicas: – Síntomas

• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.

– Signos

• En el pulso central y periférico: –Falta de algún latido (en el transitorio) –Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

S P S

Paro sinusal transitorio

Electrocardiograma

S S S S

Nódulo Sinusal Unión Sino auricular

Aurícula

P P P P

1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

PARO SINUSAL

Paro circulatorio

RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE ASISTOLIA Y LA SINTOMATOLOGÍA

• • • • • •

Hasta 5 seg. : puede pasar inadvertido.

5 a 10 seg. : mareos, vértigos, diplopía, visión borrosa, amaurosis transitoria.

10 a 20 seg. : pérdida del conocimiento, contracciones musculares, midriasis.

20 a 40 seg. : convulsiones tónico-clónicas, relajación de esfínteres, cianosis, respiración estertorosa.

Más de 60 seg.: coma profundo Más de 2-3 minutos: muerte súbita

Paro sinusal

Tratamiento

Va a depender de: 1.

Magnitud y sintomatología 2. Causa 3. Contexto Posibilidades 1. Que no precise 2.

Etiológico 3. Marcapasos

Bloqueo sinoauricular

Concepto:

Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.

Etiología:

Las causas a nivel de la de la provoquen aumento o Disfunción Sinusal que detención de la conducción unión sinoauricular

Nódulo Sinusal

Bloqueo sinoauricular

Grados

Primer grado

Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal Estímulo Aurícula

Segundo grado

No todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.

Célula P

Unión Sinoauricular

Tercer grado

Ninguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.

Bloqueo sinoauricular

Manifestaciones Clínicas: Síntomas

Los de primer grado

Ninguno

Los de segundo grado

Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

Los de tercer grado

En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape .

Bloqueo sinoauricular

Manifestaciones Clínicas: Signos

Los de primer grado

Ninguno

Los de segundo grado

Pulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco.

Los de tercer grado

Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general y con una frecuencia que rítmica, dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que aparición o no de signos de bajo cardiaco.

condicionará la

Bloqueo sinoauricular de 1

grado: ECG

S Ciclo Sinusal S

Nódulo Sinusal Unión Sinoauricular Aurícula

S TMN ECG NORMAL P TCSA P P

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal

REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3

A NS USA S S 1 S 2 S 3 S 4 S

TCSA1 TCSA2 TCSA3 P P 1 P 2 P 3 P 1320 ms 1240 ms 2160 ms S

: Impulsos sinusales.

: Nódulo Sinusal.

USA

: Unión sinoauricuar.

: Aurícula.

TCSA

: Tiempo de conducción sinoauricular.

: Ondas P del ECG

Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4 Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3 Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2

Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1

S S` S S` S S` USA Aurícula TCSA

P P P P NS

: Nódulo sinusal.

: Impusos sinusales conducidos a la aurícula.

: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular.

USA

: Unión sinoauricular.

TCSA

: Tiempo de conducción sinoauricular.

Bloqueo sinoauricular de 2º grado

Registro directo del potencial de accion del nódulo sinusal PANS1

TCSA

PANS2 PANS3 PANS4 DI, DIII y V1 : Derivaciones ECG. A

APNS

: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo sinusal consecutivos. A

: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . A

: Derivación en la que se registra el Hisiograma

NS USA Aurícula

Bloqueo sinoauricular de 3

grado

Electrocardiograma

S S S S P P P S

Punto de origen del ritmo de escape II

QRS P QRS P QRS P

Unión Auriculo Ventricular Ventrículo

QRS P

Bloqueo sinoauricular

Tratamiento

De primer grado:

• No precisa

De segundo grado

• Puede no precisar tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

De tercer grado

• Es raro que no precise tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

Enfermedad del nódulo sinusal

•

Formas de presentación

SÍNDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA

: Si tras la aparición de taquiarritmias supraventriculares paroxísticas que sobreestimulan el nódulo sinusal estas cesan abruptamente, dejan al nódulo enfermo sin la capacidad de responder adecuadamente.

S. Taqui-Bradi AA paroxístico

Enfermedad del nódulo sinusal

Síntomas clínicos

• • • • • • •

Episodios sincopales Mareos y/o vértigos Cambios discretos de la personalidad Irritabilidad Fuga de memoria Bradipsiquia Insomnio

Enfermedad del nódulo sinusal

Síntomas clínicos

• • • • • •

Fatigabilidad Dolores musculares inespecíficos Decaimiento generalizado Desórdenes digestivos moderados (distensión abdominal, epigastralgia) Disnea Insuficiencia cardíaca

Enfermedad del nódulo sinusal

Manifestaciones clínicas I ncidencia

• • • • •

Síncopes Palpitaciones 50% 53% Mareo-vértigo 81% Pérdida momentánea de la visión 41% Confusión mental, Bradipsiquia 25%

Enfermedad del nódulo sinusal

Arritmias Arritmias Incidencia

• • • • • • •

Fibrilación auricular (espontánea) 31% Fibrilación auricular (provocada) 13% Aleteo auricular 22% Taquicardia auricular lenta 19% Taquicardia supraventricular 16% Taquicardia auricular con bloqueo 6% Extrasístoles supraventriculares 47%

Enfermedad del nódulo sinusal

• •

Manifestaciones electrocardiográficas

Bradicardia sinusal severa Bloqueo sinoauricular de primero, segundo o tercer grado

•

Paro sinusal con o sin ritmos de escape auricular, de la unión AV o idioventricular

Enfermedad del nódulo sinusal

Manifestaciones electrocardiográficas

• •

Ritmos de escape de la unión AV Taquicardia, aleteo o fibrilación auricular, paroxísticas o crónicas, frecuentemente con alto grado de bloqueo AV nodal y respuesta ventricular lenta.

Enfermedad del nódulo sinusal

Manifestaciones electrocardiográficas

•

Reaparición dificultosa del ritmo sinusal después de la cardioversión eléctrica por una arritmia supraventricular rápida (depresión por sobreestimulación)

Enfermedad del nódulo sinusal Pruebas incruentas

• • • • • •

Masaje del seno carotídeo Maniobra de Valsalva Ejercicio dinámico Prueba de la Atropina Prueba del isoproterenol ECG ambulatorio de 24 hs. (HOLTER)

Enfermedad del nódulo sinusal

HOLTER

• • • • • • •

Método incruento y ambulatorio Casos clínicos o electrocardiográficos dudosos Respuesta de la FC al esfuerzo Respuesta de la FC durante la hipervagotonía Relación con los síntomas Detección de taquiarritmias paroxísticas con o sin depresión sinusal o sinoauricular posterior Seguimiento de pacientes con tratamiento médico o con marcapasos y tratamiento antiarrítmico

Enfermedad del nódulo sinusal

Procedimientos invasivos

• • • •

Estudio electrofisiológico Sobreestimulación auricular Estimulación auricular programada Registro del potencial del nódulo sinusal

Enfermedad del nódulo sinusal tratamiento médico

• • • •

Tratamiento de la bradicardia fármacos simpaticomiméticos fármacos vagolíticos Tratamiento de la taquicardia fármacos antiarrítmicos fármacos bloqueadores beta digital Tratamiento del insuficiencia cardíaca congestiva digital diuréticos Tratamiento del tromboembolismo anticoagulantes antiagregantes plaquetarios

Enfermedad del nódulo sinusal

Tratamiento La disfunción sinusal sintomática es indicación precisa de un marcapasos definitivo. Los fármacos antiarrítmicos deben ser utilizados cuando coexisten taquiarritmias auriculares y/o ventriculares definitivas

Enfermedad del nódulo sinusal

Indicación de marcapasos Factores a tener en cuenta

• • • • • • •

Ritmo de base Frecuencia de base Estado de la conducción aurículo – ventricular (AV anterógrada) Estado de la conducción ventrículo – auricular (VA retrógada) Estado de la función ventricular Comportamiento paroxístico o permanente de la bradiarritmia Existencia de taquiarritmias paroxísticas

FIBRILACIÓN AURICULAR CON BAJA RESPUESTA VENTRICULAR

Fibrilación auricular – Ritmo ventricular

Bloqueo sinoauricular 2:1

Bradicardia sinusal severa

S. Taqui-Bradi Taquicardia auricular Paro sinusal

DISFUNCIÓN SINUSAL

Concepto:

Se de entiende manifestaciones la por disfunción sinusal al conjunto de clínicas y electrocardiográficas que dependen alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular.

Tipos:

• Intrínseca • Extrínseca • Reversible o transitoria • Irreversible o definitiva.

Enfermedad del Seno

Sinónimos:

• Síndrome del Seno Enfermo • Enfermedad del Nódulo Sinusal • Síndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto: Irene Ferrer en 1968 Seno”

estableció el concepto definitivo de “

Enfermedad del

al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas: • Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal • Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros inferiores • Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.

• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

ETIOLOGÍA

DE

LA ENFERMEDAD DEL SENO CAUSAS • Desconocidas • Genéticas • Infiltrativas • Isquémicas • Miocadiopatías • Enf. Neuromusculares •Traumáticas • Inflamatorias Nódulo Sinusal Estímulo Aurícula

Célula P

Unión Sinoauricular • Disautonomías Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal Enfermedad del Seno

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

Acción del agente etiológico sobre Nódulo sinusal Automatismo Conducción sinoauricular Tejido específico de conducción Miocardio auricular Sustrato para arritmias auriculares Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueos sinoauriculares Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape Ritmos de escape lentos e inestables Alteraciones de la con ducción AV Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter auricular Embolias

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

FIN

TIPOS DE BRADIARRITMIAS

Bradiarritmias sinusales

– Bradicardia sinusal – Paro sinusal – Bloqueo sinoauricular • Primer grado • Segundo grado • Tercer grado – Enfermedad del seno

Bloqueo auriculoventricular

– Primer grado – Segundo grado • Tipo I • Tipo II • 2:1 • “Alto grado” – Tercer grado

Bradicardia sinusal

Concepto

: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

Bradicardia sinusal Causas: – Fisiológicas – Patológicas – Farmacológicas

Bradicardia sinusal

Manifestaciones clínicas:

– Síntomas • En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.

– Signos • Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m.

• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico • En ocasiones aumento de la TA diferencial.

Bradicardia sinusal

Electrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

Bradicardia sinusal

Tratamiento • En general no precisa • Si es sintomática

–Etiológico –Farmacológico: Atropina / Isoproterenol –Eléctrico: Marcapasos cardiaco

Paro sinusal

Concepto: Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.

Tipos: • Transitorio • Sostenido

Paro sinusal

Etiología: Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.

Paro sinusal

Manifestaciones clínicas: – Síntomas

• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.

– Signos

• En el pulso central y periférico: –Falta de algún latido (en el transitorio) –Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

S P S

Paro sinusal transitorio

Electrocardiograma

S S S S

Nódulo Sinusal Unión Sino auricular

Aurícula

P P P P

1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

Pseudo paro sinusal mantenido

Electrocardiograma II

QRS P P

Punto de origen del ritmo de escape

QRS P P QRS P

Aurícula Unión Auriculo Ventricular Ventrículo

QRS P P P

Paciente de 46 años Motivo de consulta: Sincope, dos episodios en el ultimo mes.

Antecedentes: HTA, stress, sobrepeso Medicación actual: carvedilol 6,25 mgs/d, enalapril 10 mgs/d

Paro circulatorio

RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE ASISTOLIA Y LA SINTOMATOLOGÍA

• • • • • •

Hasta 5 seg . : puede pasar inadvertido.

5 a 10 seg.

: mareos, vértigos, diplopía, visión borrosa, amaurosis transitoria.

10 a 20 seg.

: pérdida del conocimiento, contracciones musculares, midriasis.

20 a 40 seg.

: convulsiones tónico-clónicas, relajación de esfínteres, cianosis, respiración estertorosa.

Más de 60 seg.: coma profundo Más de 2-3 minutos: muerte súbita

ECG de Pseudoparo sinusal

Paro sinusal

Tratamiento

Va a depender de: 1.

Magnitud y sintomatología 2. Causa 3. Contexto Posibilidades 1. Que no precise 2.

Etiológico 3. Marcapasos

Bloqueo sinoauricular

Concepto:

Etiología:

Las causas a nivel de la de la provoquen aumento o Disfunción Sinusal que detención de la conducción unión sinoauricular

Nódulo Sinusal

Bloqueo sinoauricular

Grados

Primer grado

Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal Estímulo Aurícula

Segundo grado

No todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.

Célula P

Unión Sinoauricular

Tercer grado

Ninguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.

Bloqueo sinoauricular

Manifestaciones Clínicas: Síntomas

Los de primer grado

Ninguno

Los de segundo grado

Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

Los de tercer grado

Bloqueo sinoauricular

Manifestaciones Clínicas: Signos

Los de primer grado

Ninguno

Los de segundo grado

Los de tercer grado

condicionará la

Bloqueo sinoauricular de 1

grado: ECG

S Ciclo Sinusal S

Nódulo Sinusal Unión Sinoauricular Aurícula

S TMN ECG NORMAL P TCSA P P

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal

REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3

A NS USA S S 1 S 2 S 3 S 4 S

TCSA1 TCSA2 TCSA3 P P 1 P 2 P 3 P 1320 ms 1240 ms 2160 ms S

: Impulsos sinusales.

: Nódulo Sinusal.

USA

: Unión sinoauricuar.

: Aurícula.

TCSA

: Tiempo de conducción sinoauricular.

: Ondas P del ECG

Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4 Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3 Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2

Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1

S S` S S` S S` USA Aurícula TCSA

P P P P NS

: Nódulo sinusal.

: Impusos sinusales conducidos a la aurícula.

: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular.

USA

: Unión sinoauricular.

TCSA

: Tiempo de conducción sinoauricular.

Bloqueo sinoauricular de 2º grado

Registro directo del potencial de accion del nódulo sinusal PANS1

TCSA

PANS2 PANS3 PANS4 DI, DIII y V1 : Derivaciones ECG. A

APNS

: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo sinusal consecutivos. A

: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . A

: Derivación en la que se registra el Hisiograma

NS USA Aurícula

Bloqueo sinoauricular de 3

grado

Electrocardiograma

S S S S P P P S

Punto de origen del ritmo de escape II

QRS P QRS P QRS P

Unión Auriculo Ventricular Ventrículo

QRS P

Bloqueo sinoauricular

Tratamiento

De primer grado:

• No precisa

De segundo grado

• Puede no precisar tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

De tercer grado

• Es raro que no precise tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

DISFUNCIÓN SINUSAL

Concepto:

Tipos:

• Intrínseca • Extrínseca • Reversible o transitoria • Irreversible o definitiva.

Enfermedad del Seno

Sinónimos:

• Síndrome del Seno Enfermo • Enfermedad del Nódulo Sinusal • Síndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto: Irene Ferrer en 1968 Seno”

estableció el concepto definitivo de “

Enfermedad del

• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

ETIOLOGÍA

DE

Célula P

Unión Sinoauricular • Disautonomías Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal Enfermedad del Seno

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

FIN

DISFUNCIÓN SINUSAL

Concepto:

Tipos:

• Intrínseca • Extrínseca • Reversible o transitoria • Irreversible o definitiva.

ETIOLOGÍA

DE

Célula P

Unión Sinoauricular • Disautonomías Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal Enfermedad del Seno

Enfermedad del Seno

Sinónimos:

• Síndrome del Seno Enfermo • Enfermedad del Nódulo Sinusal • Síndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto: Irene Ferrer en 1968 Seno”

estableció el concepto definitivo de “

Enfermedad del

• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

Síndrome Taquicardia-bradicardia

II V2 4,960 segundos

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

Enfermedad del Seno

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE CLASE I

Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos necesarios para el tratamiento del paciente.

2. Incompetencia cronotrópica sintomática

CLASE IIa

Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.

cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia.

CLASE IIb

1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia

CLASE III

Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están asociados a la bradicardia Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

El Código Genérico NBG

( * )

de los marcapasos

I Cámara / s Estimuladas O A V D II Cámara / s detectadas III Respuesta a lo detectado O O A V T I D D (T+I) IV Programabilidad Modulación Fcia.

O V Función / es Antitaquicardia O P M C R P S D O = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V) T = Disparado P(V) = Estimulación I S = Inhibido = Choque E.

C = Telemetría D(V) = P(V) + S P(IV) M = Programable = Multiprogramable

Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genéricamente como SSI para simplificar (*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.

INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

ENFERMEDAD DEL SENO

NO BLOQUEO AV (*) ACTUAL O SOSPECHA QUE APAREZCA Se desea respuesta en frecuencia Se desea sincronía AV SI NO SI NO SI Se desea respuesta en frecuencia Se desea respuesta en frecuencia

AAI AAIR

NO SI NO SI

VVI VVIR DDD DDDR

(*) AV = Auriculoventricular

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

•

Pacientes asintomáticos

: • Observación •

Pacientes síntomaticos

: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

•

En todos los pacientes:

•

empre hay que valorar la evitar los

anticoagulación crónica

fenómenos embólicos para tratar de

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Concepto

Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

ETIOLOGÍA

Congénito 1. Adquirido

• Vagal • Drogas • Alteraciones iónicas • Fibrosis del sistema de conducción • Enfermedad de Lev y de Lenegre • Infecciones, miocarditis y miocardiopatías • Enfermedades reumáticas y colagenosis • Cardiopatía isquémica • Tumores y quistes cardiacos • Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular • Valvulopatía mitral y aórtica.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Clasificación

Según el grado

• De primer grado • De segundo grado • Tipo Mobitz I • Tipo Mobitz II • Tipo 2/1 • De alto grado • De tercer grado.

Según la localización:

• Suprahisianos • Infrahisianos • Intrahisianos

CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR

HISIOGRAMA V2 V5 II III V6 A

His

P A H V

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Síntomas

En los de primer grado

Ninguno Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos”

En los de segundo grado

Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

En los de tercer grado

En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Signos

Los de primer grado

• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido

Los de segundo grado

• Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia variable.

• Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.

• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco

Los de tercer grado

• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.

Bloqueo auriculoventricular de 1

grado: ECG

Aurícula Unión AV Ventrículo

P TMN QRS P

Ciclo auricular

P QRS QRS P QRS P P

PR PR PR PR P = Onda auricular TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal PR : Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) QRS = Ondas ventriculares

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo Mobitz I : 3/2 Aurícula Unión AV Ventrículo

P P QRS

Ciclo auricular

P P

QRS P P P QRS

PR P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares PR : Tiempo de Conducción auriculoventricular

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo Mobitz I : 5/4 QRS

PR QRS

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo Mobitz II P P P P

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo 2/1

P P P P P P P P P P P P

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Alto grado tipo 3/1

P P QRS P P P QRS P P P QRS P P P QRS P P

Bloqueo auriculoventricular de 3

grado: ECG

P P QRS P P QRS P P QRS

Bloqueo auriculoventricular de 3

grado: ECG

P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P

A B

Bloqueo auriculoventricular de 3

grado: ECG

ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo auriculoventricular de 3

grado

1 s 10 s

BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES

TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES 1.

Bloqueos auriculoventriculares de primer grado

• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de grado

Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado

• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos • Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos

Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,

• Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen sintómaticos, marcapasos definitivo • Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I) CLASE I 1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones:

• Bradicardia sintomática • Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática • Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomáticos.

• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV • Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.

• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.

2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática CLASE IIa

1. Bloqueo AV de 3

grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.

2. Bloqueo de 2 º grado tipo Mobitz II asimtomático.

3. Bloqueo de 2 º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano 4. Bloqueo AV de 1

grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II) CLASE IIb

• Bloqueo AV de 1

que se supone una grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV

CLASE III

• Bloqueo AV de primer grado asintomático • Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático • Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos

INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

NO TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA Se desea sincronía AV SI Se desea respuesta en frecuencia NO SI NO Se desea respuesta en frecuencia SI Se desea estimulación auricular

VVI VVIR

NO SI

VVI VVIR

VDD

SI Se desea respuesta en frecuencia NO

DDD

DDDR

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

AAIR DDDR

EA EV EA : Espícula de marcapasos que estimula en aurícula

: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

VVIR

VDD

: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

FIN

TEST DE EVALUACION

Pregunta 1 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45 º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

DII Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la anterior y el derivaciòn DII en la figura diagnóstico electrocardiográfico que se establece es: a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado b) Bradicardia sinusal c) Bloqueo sinoauricular 2 / 1 d) Bloqueo completo auriculoventricular e) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.

Contestación a la pregunta 1 (

Correcta la e)

• En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un

bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1

• No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado, porque en ése caso todas las ondas P se deberían de seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo auriculoventricular completo porque para ello ninguna onda P se sinusal, y debería de seguir de QRS. En el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia detrás de cada onda P aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado.

Pregunta 2 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45 º´. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

En este paciente la relación entre el nº de ondas de pulso venoso yugular y el nº de ondas de pulso arterial periférico y central será: a) Igual.

b) El doble la frecuencia de ondas de pulso venoso que la del arterial y central c) d) El doble la frecuencia de ondas de pulso arterial y central que la del venoso Solo serán diferentes si hay insuficiencia cardiaca e) Son ciertas b y d.

Contestación a la pregunta 2 (

Correcta la b)

El número de ondas de pulso venoso yugular por minuto depende de la frecuencia con la que se contraen las aurículas y la frecuencia del pulso arterial periférico y del pulso central está en relación al número de latidos por minuto de los ventrículos. Por tanto, este caso por tener un

bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1,

auriculares) es el doble que el (contracciones ventriculares), la frecuencia de ondas de pulso venoso el número de ondas P (contracciones número de complejos QRS será el doble que la del pulso arterial y central, con independencia de si hay insuficiencia cardiaca o no.

Pregunta 3 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º.

A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores.

Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa.

Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

En este paciente descartadas causas reversibles de la arritmia que presenta, el tratamiento definitivo correcto será: a) Dar fármacos con efecto betaadrenérgico diariamente b) Dar atropina diariamente c) Tratar la insuficiencia cardiaca con digital como única medida d) Tratar adecuadamente su hipertensión arterial como única medida e) Implantar un marcapasos cardiaco definitivo

Contestación a la pregunta 3 (

Correcta la e)

• Como tratamiento definitivo del bloqueo auriculoventricular, ni los efectores beta (que pueden ser útiles en la fase aguda de un bloqueo auriculoventricular), ni la atropina (que en los infrahisianos puede producir incluso aumento del grado de bloqueo auriculoventricular por aumento de la frecuencia sinusal, aparte de efectos secundarios) deben de ser usados a largo plazo por malos resultados, incomodidad de la aplicación, etc.

• El tratamiento con digital de la insuficiencia cardiaca en este caso ya que esta se produce por está contraindicado reducción de la frecuencia cardiaca y la digoxina puede hacer que el grado auriculoventricular pase a uno de mas alto grado.

de bloqueo • Indudablemente habrá que tratar su hipertensión arterial, pero no como tratamiento del bloqueo auriculoventricular presente.

• El tratamiento correcto que será el

implante de un marcapasos definitivo

garantizará una frecuencia cardiaca suficiente para mantener un gasto cardiaco normal (En este caso Indicación tipo I).

Pregunta 4 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

Una vez establecida la que la indicación de implante marcapaso cardiaco definitivo y considerando función sinusal es normal, elija el modo de estimulación cardiaca que le parece más correcta: a) AAIMO b) VDDMO c) DDDMO d) AAIRO e) La b y la c

Contestación a la pregunta 4 (

Correcta la e)

• Dado que no tiene taquiarritmias auriculares, lo más correcto será sincronizar la actividad auricular del paciente (ya que sabemos que tiene una función sinusal normal) con la ventricular, para lo que ventrículo y estimular en el ventrículo; esto se consigue con los modos

VDD y DDD

auricular y se con la habrá que detectar en la aurícula y en el . En el VDD se detectará la actividad estimulará el ventrículo de manera sincronizada contracción auricular tras el correspondiente tiempo AV de espera del marcapasos. En el modo DDD es igual que en el VDD pero con la capacidad de estimular también en la aurícula.

• Los modos AAIMO y el AAIRO no están indicados ya que solo van a estimular en la aurícula y en este caso hay que estimular obligatoriamente en el ventrículo

Pregunta 5 Paciente de 58 años de edad que está ingresado en la Unidad Coronaria por un infarto agudo de miocardio inferior y que presenta este electrocardiograma (Derivación DII)

DII

Bajo el punto de vista del ritmo cardiaco, este registro es compatible con: a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado b) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I d) Bloqueo auriculoventricular completo e) Nada de lo anterior es correcto

Contestación a la pregunta 5 (

Correcta la c)

P1 P2 P3 P4 PR1 PR2 PR3 El trazado corresponde a un

bloqueo auriculoventricular de segundo grado

(las ondas P1, P2 y P3 se siguen de QRS, pero la P4 no),

tipo Mobitz I

(porque antes de bloquearse una onda P, los PR de los anteriores complejos se han ido prolongando; obsérvese que PR1 < PR2, PR2 < PR3), conducen a los

con periodos de Wenckebach 4/3

, ya que cada 4 ondas P se ventrículos 3 y se bloquea una; repitiéndose esta secuencia).

Pregunta 6 Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal.

DII a) b) c) d) e) ¿A la vista del Cuál es el diagnóstico clínico mas probable de lo sucedido al paciente?

Síndrome de Stokes Adams Bloqueo auriculoventricular completo Síncope vasovagal.

Paro sinusal mantenido Son correctas a y b

Contestación a la pregunta 6 (

Correcta la e)

DII El electrocardiograma realizado corresponde a un

bloqueo auriculoventricular completo

(tercer grado), porque se aprecian las ondas P sinusales (señaladas con las flechas), que ninguna se sigue de QRS. A la vista de este trazado conciencia corresponda a un lógico es pensar que la perdida de la

Síndrome de Stokes Adams

por la pausa desde que se produce el bloqueo hasta que surge el ritmo de escape ventricular, rítmico a 30 l.p.m. Este ritmo de escape permite al paciente estar asintomático en decúbito, pero no en cuando se levanta.

No es un Síncope vasovagal, ya que este, si bien cursa con perdida de la conciencia y con bradiarritmias, no tiene ninguna relación con el bloqueo auriculoventricular completo mantenido.

En el paro sinusal mantenido no se aprecian ondas P sinusales como en el trazado.

Pregunta 7 Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal.

DII Al paciente se le coloca un marcapasos definitivo. A la vista del trazado anterior ¿qué modo de estimulación tiene el marcapasos?

a) AAIR b) VVIR c) VDD d) DDDR e) Pueden ser correctas c y d

Contestación a la pregunta 7 (

Correcta la e)

En el trazado se aprecia que las ondas P son propias del paciente porque no tienen espícula delante; tras cada onda P surge una espícula que estimula el ventrículo y da lugar a un QRS sincronizado con la correspondiente P. Para que esto ocurra el marcapasos tiene que detectar la actividad auricular y por supuesto la ventricular, por todo ello tiene que ser un

VDD

(estimula en ventrículo y detecta en aurícula y ventrículo) o un

DDD (o DDDR)

si detecta y puede estimular en si es un DDD/DDDR no estimula en aurícula y ventrículo. En este caso, aurícula porque la frecuencia auricular (sinusal) del paciente es superior a la programada en el marcapasos.

En el modo AAIR, no se estimula el ventrículo En el modo VVIR, se estimula el ventrículo pero sin sincronizarlo con la aurícula.

Pregunta 8 Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad que presenta este electrocardiograma.

DII

El trazado es compatible con: a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado b) Paros sinusales c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado d) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 5/4 e) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 3/2.

Contestación a la pregunta 8 (

Correcta la e)

Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad, presenta este electrocardiograma

DII

El ritmo auricular es sinusal y todas las P son conducidas a los son normales. Se aprecia un agrupamiento ventrículos. El PR, QRS y QT cíclico de los complejos PQRST de 2 en 2. Esta periodicidad es compatible con un

bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I o Wenckebach, 3/2

(cada 3 impulsos sinusales, solo llegan a la musculatura auricular 2).

Nódulo Sinusal

Unión Sinoauricular

S 1

Ciclo Sinusal

S 2 S 3 S S TCSA1 TCSA2

P P P P S:

Impulsos sinusales.

S3: bloqueado TCSA

: Tiempo de conducción sinoauricular.

TCSA 1 < TCSA 2

. Impulso

Pregunta 9 Paciente de 30 años, deportista profesional, asintomático, que en un control se le practica el siguiente ECG, del que observamos la derivación DII (Eje de la P en el plano frontal de +60 º) DII El trazado es compatible con: a) Bradicardia sinusal b) Ritmo nodal c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado d) Bloqueo auriculoventricular de primer grado e) Ninguna de las anteriores.

Contestación a la pregunta 9 (

Correcta la a)

El trazado es compatible con una todas las ondas P tienen

bradicardia sinusal

a 42 latidos por minuto, ya que características de sinusales y se siguen de QRS. Hay que comentar que bajo el punto de vista electrocardiográfico también es compatible con un bloqueo sinoauricular 2/1, un estudio situación no frecuente y por otra parte únicamente mediante electrofisiológico puede diagnosticarse con seguridad.

No se trata de un ritmo nodal por que se aprecian en el trazado onda P positivas delante del QRS.

No es un bloqueo auriculoventricular, porque con PR normal.

detrás de cada onda P hay un QRS y

Pregunta 10 Paciente de 75 palpitaciones años de edad al que se le está estudiando por presentar episodios de rápidas seguidas de presíncopes y síncopes de breve duración (no está tomando ninguna medicación cardioactiva). Se le realiza un registro de ECG de Holter de 24 horas y coincidiendo con un episodio de los referidos se registra lo que se aprecia en la figura (las dos tiras son un registro continuo).

El trazado es compatible con: a) Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un b) c) d) ritmo lento supraventricular.

Síndrome taquicardia bradicardia Taquicardia paroxística supraventricular por doble vía intranodal Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un ritmo lento idioventricular e) Son correctas la a y b

Contestación a la pregunta 10 (

Correcta la e)

En el trazado continuo de ECG de Holter se aprecia que, coincidiendo con un cuadro presíncopal precedido de palpitaciones, aparece un ritmo supraventricular los arrítmico compatible con fibrilación o flutter auricular conducido a ventrículos con una frecuencia media de unos 130-140 l.p.m. y que al ceder hay una pausa de 4,9 segundos seguida de un ritmo inestable y lento probablemente de la parte baja auricular (en DII, las P son negativas), todo ello compatible con la forma de

Disfunción sinusal

denominada Síndrome Bradicardia-taquicardia.

En las taquicardias paroxísticas supraventriculares por un mecanismo de doble vía intranodal, los QRS son rítmicos y además no tiene porque acompañarse de una disfunción sinusal.

Tras el episodio de fibrilación auricular, el ritmo que aparece tiene ondas P precediendo al QRS, lo que hace que no sea un ritmo idioventricular.

• Bibliografía

– Clinical Electrocardiography. Antonio Bayes de Luna.

Armonk, NY: Publishing Co; 1997 – Electrocardiografía en la práctica clínica. F.J. Chorro, V.

López Merino. Editado por la Universidad de Valencia. 2003.

– Braunwald´s Cardiología. E. Braunwald, D. P. Zipes, P.

Libby. Marban Libros, S.L. 2004 – ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/ pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002; 106: 2145 -2161