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TRATAMIENTO DE LA
DIABETES
DRA. KARINA FUENTES
SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION
HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA
LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA
RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA DM
TIPO 2
HIPERINSULINEMIA
INFLUENCIAS GENÉTICAS
NORMOGLUCEMIA
RESISTENCIA
TISULAR
A LA INSULINA
HIPERGLUCEMIA
INFLUENCIAS AMBIENTALES
CÉLULA
BETA
HIPERINSULINEMIA
MÁXIMA
A
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
DM T2
FALLA
PANCREÁTICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Mejoría sintomática. Prevención de
complicaciones agudas.

Permitir una buena calidad de vida

Mantener glucemias “normales”. Evitar
complicaciones crónicas.

Tratamiento de las enfermedades
metabólicas concomitantes (HTA,
dislipemias, obesidad, etc.).
BASES DEL TRATAMIENTO
PLAN ALIMEN
EJERCICIO
EDUCACIÓN
FARMACOS
Mecanismos de acción
Inhibidores de la DPP4, GLP-1 (incretinas)
mejoran la respuesta
ante el nivel de
glucosa
Hígado
Las biguanidas y las tiazolidinedionas
reducen la producción de glucosa
Intestino
delgado
Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y
las meglitinidas aumentan la producción de
insulina
Músculo
esqueleticol
Los inhibidores de la
alfa-glucosidasa
enlentecen la absorción
de almidón
Tejido
adiposo
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la
resistencia a la insulina
¿que son
las
incretinas?
“son enterohormonas
segregadas en intestino…como
influyen en la glucosa?
Se inactivan por la DPP-IV
Mejoran la secrecion de
insulina…¿son un tipo nuevo de
sulfodrogas?
Las Incretinas Tienen Funciones
Fisiológicas Importantes

Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino

Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones
múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la
supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico

Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía
oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se
alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa


Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina”
El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego
de una comida
AMILINA
polipeptido amiloide del islote constituido
por 37 aminoacidos.
es cosecretado junto con la insulina desde
las cel B de los islotes
sus niveles plasmaticos aumentan en
respuesta al estimulo nutricional
su secrecion tambien es estimulada por
glucagon, GLP-1 y agonistas colinergicos.
es inhibida por somatostatina e insulina.
GIP:
es un peptido de 42 aminoacidos.
producido en las cel K enteroendocrinas del
duodeno.
es inactivado por la DPP-IV.
el GIP es secretado despues de la ingestion
de nutrientes, funciona con efecto incretina y
mejora la secrecion de insulina dependiente de
glucosa.
GLP 1:
es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por
las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon.
Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y
es controlada a traves de una combinacion de mecanismos
neurales y endocrinos.
es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su
clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta
(minutos).
GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente
estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion
de glucagon y el vaciamiento gastrico.
Tambien activa regiones en el SNC importantes para la
saciedad.
promueve la expansion de la masa de celula B por
estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.
Incretinas: Actividad que se superponen en
la homeostasis de la glucosa
Ante la
ingesta de
alimentos
GLP-1
GIP
Células beta
Mejora la secreción
de insulina
dependiente de
glucosa
Células beta
Preservación y
expansión de la masa
b-celular
a
a
Nauck MA,
Efectos del GLP-1: Actividad en el
metabolismo de la glucosa
GLP-1 que se segrega
ante la ingesta de
alimentos
Promueve la saciedad y
reduce el apetito
Disminuye el
excesivo
trabajo de
célula b
Células alfa
↓ Secreción prandial de
glucagón
Aumenta la
respuesta de
la célula b
Hígado
Por ↓ Glucagón se
reduce la producción
hepática de glucosa
Células beta
Potencian la secreción
de insulina dependiente
de glucosa
Estómago
Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
Nauck MA
Efectos del GIP: Actividad en el
metabolismo de glucosa, lípidos y Ca
GIP que se segrega ante
la ingesta de alimentos
Factor óseo anabólico
Tejido Adiposo
Captación de glucosa
dependiente de insulina
Tejido adiposo
Estimula la
lipoproteina lipasa
Nauck MA
Desarrollo de la Exenatida:
Un Mimético de la Incretina
Exenatida (Exendina-4)
• Versión sintética de la proteína
salival presente en el monstruo de
Gila
• Aproximadamente un 50% de
identidad con el GLP-1 humano
 Se une a los receptores
conocidos del GLP-1 humano
en las células β in vitro
 Resistente a la inactivación de
la DPP-IV
GLP-1 Preservó la Morfología de Celulas
Insulares Humanas In Vitro
Controles
Día 1
Día 3
Día 5
Células tratadas con
GLP-1
Los Islotes en cultivo
tratados con GLP-1
fueron capaces de
mantener su
intergridad por un
período de tiempo
mayor.
Exenatida:

Los eventos adversos más comunes asociados con
exenatida son efectos gastrointestinales ,más comunes al
comienzo del tratamiento

El tratamiento con exenatida está asociado con índices
de hipoglucemia bajos

Cuando se la coadministró con MET sola, la exenatida
no fue asociada con mayor riesgo de hipoglucemia

Cuando se la coadministró con SU, la exenatida fue
asociada con mayor incidencia de hipoglucemia en
comparación con SU sola

Generalmente manejable mediante la reducción de la
dosis de SU
INHIBIDORES DE LA DPP-4
♣
♣
♣
♣
♣
♣
♣
Es una nueva clase de hipoglucemiantes orales.
Favorecen y prolongan la acción de las incretinas
al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y
GIP.
Disminuye las concentraciones de glucagon.
Se administra por vía oral, una vez al día,
Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.
Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.
Conocido como Sitagliptin.
UKPDS:  0,9 HbA1c a través de 12 años promedio
logró reducir:

25% Eventos microvasculares

21% Retinopatía

34% Microalbuminuría

16% IAM
(p<0.009)
(p<0.015)
(p<0.00005)
(p<0.052)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Lancet
1998;352:837-53
DCCT
RESULTADOS
 TRATAMIENTO
INTENSIVO
(Múltiples dosis o bombas de infusión)
 76% RETINOPATIA
 39% MICROALBUMINURIA
 60 %NEUROPATIA
 54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA
Indicaciónes de Insulinoterapia en
diabetes tipo 2
Hiperglucemia sintomática
 Emergencia o estrés agudo que agrava la
diabetes
 Diabéticos desnutridos
 IAM
 Respuesta insuficiente a dosis adecuadas
de hipoglucemiantes orales

Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004
Insulinoterapia en diabetes tipo 2

No aumenta riesgo cardiovascular
UKPDS 33 Lancet 352 : 837- 53

Hipoglucemia: Bajo riesgo si se utiliza
automonitoreo y esquemas adecuados

Menor rechazo del paciente con una
buena educación diabetológica y
aceptación del médico
Acción de las Insulinas
Glargina
NPH
Aspártica
Corriente
Lispro
Detemir
0
1
2
3
4
6
8
Horas
16
24
Insulinas disponibles

Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica

Corriente

NPH

Mixta: Aspártica bifásica(30/70)

Mixta: Lispro + Protamina (25/75)

Mixta: Lispro + Protamina (50/50)

Glargina

Detemir
Insulinoterapia Intensificada









Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico
Forma de reemplazo más fisiológica
Múltuples dosis de insulina
- Acción prolongada
- Acción rápida
Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI)
Esquema de tratamiento más flexible
Flexibiliza el plan de alimentación
Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de
control
Mejora el estilo de vida
Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas
Algoritmo de tratamiento
Consenso ADAEASD
DIAGNOSTICO
Modificaciones en el estilo
de vida + Metformina
No
Modificación en el estilo de
vida + INCRETINAS?
Diabetología 2006
Hemoglobina Glicosilada ≥ 7%
Si
Insulina
Hab1c ≥ 7%
Hab1c ≥ 7%
No
No
Si
Si
Intensificar con
Insulina
+ Glitazona
Hab1c ≥ 7%
No
Glitazona
Sulfonilurea
Si
Intensificar la terapia con insulina +
Metformina con o sin Glitazona
No
Agregar
INCRETINAS?
Hab1c ≥ 7%
No
+ Insulina
Si
Agregar Sulfonilurea
Hab1c ≥ 7%
Si
Agregar Insulina o intensificar la
terapia con insulina
Agregar
INCRETINAS?