Transcript SEMIOLOGIA TIROIDEA Dra. Olga Nñez Chavez Junio 2007

SEMIOLOGIA
TIROIDEA
Dra. Olga Nñez Chavez
Junio 2007
STB
Todo examen de patología
tiroidea se inicia con la
palpación del cuello
STB
Eje Hipotálamo- HipofisiarioTiroideo
STB
Eje Hipotálamo-hipófisis-tiroideo
STB
Evaluación de la Tiroides





La glándula tiroides es una estructura bilobular
unida por una delgada banda de tejido sobre la
traque cerca de la laringe
Su evaluación se facilita
Haciendo deglutir al paciente
Puede ser palpada con diferentes
Técnicas.
STB
 Mountaineers
dew-lapped like bulls,
whose throats had hanging at 'em
wallets of flesh...
 -- Shakespeare, "The Tempest"
STB
Enf De Graves Basedow +DBM+
Candidiasis mucocutánea
STB
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
HIPERTIROIDISMO






Incremento de función de
tiroides por exceso de
hormonas tiroideas T4 y/ o
T3.
Conocido desde la
antigüedad.
Diversas causas
Más frecuente Enfermedad de
Graves Basedow
Frecuencia 4 a 1 mujeres
Pico de presentación 20-40 a
STB
HIPERTIROIDISMO


FORMAS CLINICAS:
A) Bocio Difuso Toxico
(Enf. De Graves de
Basedow)
B) B.M.N. Toxico
C) B.N. Toxico o Adenoma
Tóxico (Enf de
PLUMMER forma
completa)
STB
FORMAS INUSUALES DE
PRESENTACION:
A) Hipertiroidismo asociado
a Tiroiditis sub-aguda.
B) Hipertiroidismo asociado
a Tiroiditis crónica
C) Hipertiroidismo facticio.
D) Hipertiroidismo inducido
por Yodo
E) Hipertiroidismo por Ca.
Metastácico activo de
tiroides
F) Hipertiroidismo por
tumores trofoblasticos.
G) Hipertiroidismo por tumor
hipofisiario.
H) Hipertiroidismo por
estruma ovárico
Diagnóstico del:
HIPERTIROIDISMO
STB
Enfermedad de Graves Basedow
 Se define como una alteración multisistémica del organismo
caracterizada por: Bocio Difuso Hiperplásico
Tirotoxicosis
Oftalmopatía Infiltrativa
Dermatopatía Infiltrativa ( ocasional)
La Enfermedad tiroidea y los procesos infiltrativos pueden
ocurrir de manera aislada o juntos y su curso suele ser
independiente.
STB
GRAVES BASEDOW – CUADRO CLINICO
Pohl et al. HNERM 1993, FRECUENCIA DE
SINTOMAS Y SIGNOS
SINTOMAS
 Alteraciones del S.N.C.
 Pérdida de peso
 Intolerancia al calor.
 Transpiración
 Palpitaciones
 Sed aumentada
 Miopatía
 Tremor digital
 Molestias oculares
 Hiperorexia.
SIGNOS
 Bocio
 Taquicardia
 Temblor digital
 Aumento de temperatura
en piel
 Transpiración
 Manos sudorosas y
calientes.
 Miopatía
 Signos Oculares
 Dermografismo
 Eritema Palmar.
STB
CUADRO CLINICO
1.- FACIES




- Expresión de: ansiedad, angustia, temor
- Mirada asustada; brillante
- Cierta humedad en la piel que recubre la cara.
- Generalmente la fascie esta dada en gran parte por los signos oftalmológicos que existen.
2.- EXAMEN DE CUELLO:




- Bocio: se evidencia a la inspección
- Establecer grado de bocio.
- Buscar frémitos, soplos.
- Presencia de latidos arteriales.
STB
palpación.
3.- SISTEMA NERVIOSO:
- Hiperexcitabilidad (estímulos pequeños provocan
reacciones máximas.
- Hiperquinesia (movimiento constante)
- Palabra fácil; verborrea.
- Gran labilidad emocional: tendencia fácil al llanto o
risa)
- Reflejos vivos
- Tremor digital: temblor fino y rápido de los dedos
extendidos.
- Tremor palpebral- lingual
- En algunos casos (edad avanzada) hay más bien
estado de depresión psíquica: apatía-letargo. pérdida
peso, arritmia cardiaca, es el HIPERTIROIDISMO
APATETICO de los ancianos
STB
Enf De Graves Basedow +
Hipertiroidismo descompensado
Se observa bocio difuso y la presencia de uñas
planas adelgazadas.
STB
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
Enf. De Graves Basedow
unilobular
Paciente mujer de 31 años con hipertiroidismo,
se realiza BAAF no define DX, Abs TSI salen
muy elevados .
STB
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
4.- SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- SINTOMAS: palpitaciones, latidos en cuello,
disnea a medianos esfuerzos.
- SIGNOS: taquicardia; pulso amplio, fuerte; se
objetiva latidos arteriales en cuello; se aprecia
choque de la punta enérgico.
A la auscultación: intensidad de los ruidos
aumentada; puede haber soplos de intensidad
moderada
- En ocasiones se encuentra pulso irregular:
arritmia
- En casos severos: signos de insuf cardiaca
congestivo: edema, hepatomegalia, reflejo
hepato-yugular
STB
5.- SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO:
(MIOPATIA TIROTOXICA)
- La miopatía es expresión de la fuerza
muscular disminuida
- Que síntomas presentan los pacientes
- Dificultad para caminar; para subir
escaleras; para pasar a la posición sentada
a la de pie; para poner la pierna sobre una
silla; para ponerse en cuclillas o agacharse.
- Caídas bruscas por claudicación de
miembros infer.
- Rara vez: parálisis periódica (paraplejia
o cuadriplejia.) desencadenado por un
esfuerzo o ngesta excesiva de H. de
Carbono. Es la parálisis periódica
hipopotasemica (varones raza asiátiaca)
- Maniobras: LAHEY-PLUMMER-VENCER
RESISTENCIA DE UNA MANO
CONTRA LA OTRA
STB
6.- SISTEMA DERMICO Y ANEXOS:
- Los pacientes refieren: sudoración
exagerada que
se desencadena con facilidad al menor
esfuerzo.
Refieren intolerancia al calor: prefieren
ambientes
frios caída de cabello.
- Se encuentra: piel fina, delgada, húmeda; la
temperatura aumentada sobretodo en las
manos.
Eritema palmar. Dermografismo.
Pelo: delgado, fino, se cae con facilidad;
calvicie
precoz.
Uñas: delgadas, frágiles. ONICOLISIS
MIXEDEMA PRETIBIAL
STB
7.- SISTEMA DIGESTIVO:
- Perdida de peso; hiperorexia
- Ocasionalmente apetito normal o disminuido
- Sed aumentada. Hiperdefecación.
- Ocasionalmente en casos severos: nauseas,
vómitos, dolor abdominal, ictericia,
hepatomegalia.
8.- SISTEMA REPRODUCTOR:
- MUJERES: Hipomenorrea; oligomenorrea; se
puede llegar hasta la amenorrea; aumento de
la libido y actividad sexual. Disminución de la
fertilidad; frecuente los abortos.
- HOMBRES: aumento de la libido y actividad
sexual en casos severos disminución de la
libido; impotencia
STB
Enf de Graves Basedow +
gestación de 38 semanas
Paciente mujer de 36 años, con
historia de Enf de Graves Basedow
+ hipertiroidismo
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
STB
9.- SEMIOLOGIA OCULAR:
•RETRACCIÓN
PALPEBRAL
•EXOFTALMOS
•COMPROMISO DE MÚSCULOS
•COMPROMISO DE NERVIO OPTICO
•SIGNOS:
• aumento de la hendidura palpebral (S. de
DALRYMPLE)
•Temblor del parpado superior (s. de
ROSEMBACH)
• Edema periorbital ( S. de ENROTH)
•Retracción del parpado superior al dirigir la
mirada
hacia abajo; se ve la esclera (S. de VON
GRAFE)
• Visualización de la esclera en la mirada
hacia arriba
(S. de GRIFITH)
•Dificultad en la convergencia de los globos
oculares (S. de MOEBIUS)
STB
- LAGOFTALMOS: Dificultad
para ocluir los parpados
- QUEMOSIS: Edema de la
esclera o conjuntiva bulbar
Síntomas: fotofobia,
lagrimeo, sensación de
cuerpo extraño
Signo: fina capa de
líquido que recubre la
conjuntiva bulbar.
- EXOFTALMOS: protrusión del
globo ocular por encima
de 20 mm.
STB
Tratamiento del Hipertiroidismo
 Antitiroideas:
de la serie tionamida,
bloquean la biosíntesis de hormona
tiroidea por inhibición de la producción de
la peroxidasa tiroidea. Iniciar el
tratamiento 30-60 mg de metimazole en
dosis c/8h. Se debe mantener la terapia
por 2 años
 DrogaBloqueadores
Beta Adrenérgicos, el
más usado es el propanolol pues bloquea
la excesiva actividad adrenérgica del
hipertiroidismo, además de bloquear la
conversión de T4 a STB
T3. Dosis 20-40
Tratamiento del hipertiroidismo
 Radioiodo,
usado por más de 40 años
como terapia definitiva. La ablación de la
tiroides se consigue con una dosis entre 515 mCi. La incidencia de hipotiroidismo es
de 10 al 20% después del primer año y se
incrementa de 2-4% cada año con una
incidencia acumulativa del 50%
 Tireidéctomia,
es una terapia efectiva en
bocios grandes. Los pacientes son tratados
previamente con tionamidas, IK y
corticoesteroides por 8 día para conseguir
eutiroidismo. Sus complicaciones son 25%
hipotiroidismo, 10% hipoparatiroidismo y
STB
1% de lesión de nervio
laringeo
SEMIOLOGÍA DEL
HIPOTIROIDISMO
Dra. Susana Olga Nuñez
Red Rebagliati 2007
STB
HIPOTIROIDISMO
• Cuadro clínico caracterizado por una deficiencia de hormonas
tiroideas en el organismo.
• Como consecuencia una lentificación generalizada de todos
los procesos metabólicos.
• Esta deficiencia afecta a cada tejido corporal de manera que la
sintomatología es múltiple.
STB
CUADRO CLINICO







En el adulto: inicio muy insidioso.
Las manifestaciones clínicas pueden tardar años en
aparecer.
Pasan desapercibidas por el paciente y su entorno.
Se debe a la progresión lenta de la hipofunción glandular.
Esto es en el hipotiroidismo AUTOINMUNE.
Por el contrario el cuadro clínico es más rápido en el
hipotiroidismo post cirugía o post radioyodo.
Los síntomas iniciales en un hipotiroidismo autoinmune o
moderado son variables e inespecíficos.
STB
FRECUENCIA DE SINTOMAS Y SIGNOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cansancio
Piel seca y áspera
Tendencia al fríoTendencia al sueño
Perdida de memoria
Cabello: seco, áspero, se cae
con facilidad.
Trastornos tróficos en uñas
Estreñimiento
Trastornos menstruales
Aumento de peso.
STB







Con el tiempo los síntomas mencionados se van
acentuando por acumulación de glucosaaminoglicanos –
principalmente acd. Hialurónico- en el intersticio de los
tejidos.
La acumulación de esta sustancia hidrofílica unido al
aumento en la permeabilidad capilar para la albúmina
origina al final un edema intersticial en todos los tejidos.
Todo esto condiciona que al final se llegue a un cuadro
completo y florido de hipotiroidismo llamado: MIXEDEMA.
El término mixedema quiere decir edema mucoso.
Descrito por GULL; algunos todavía lo llaman enf. De GULL.
Desde el inicio del hipotiroidismo hasta llegar al mixedema
pueden pasar 15 – 20 años.
Por eso es rara encontrar un mixedema completo porque ya
los pacientes han sido diagnosticados en etapas anteriores
STB
CUADRO CLINICO DEL HIPOTIROIDISMO SEVERO
(MIXEDEMA)
1.- FACIES
•
Inexpresiva; expresión pobre e
indiferente.
• Aspecto de cansancio o depresión
• Cara redonda: abotagada.
• Piel infiltrada, pálida
• Labios abultados por edema
• Voz gruesa; palabra mal
articulada, lenta (bradilalia)
2.- EXAMEN DEL CUELLO:
• Generalmente no se palpa bocio
STB
Hipotiroidismo Primario
Paciente mujer de 64 años con hipotiroidismo
primario sin tratamiento
STB
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
3.- SISTEMA NERVIOSO:
• Depresion total de las facultades
• Asociación pobre de ideas.
• Embotamiento afectivo
• Bajo rendimeinto intelectual.
• Expresiuon laboriosa de ideas. Monotonía en la
expresion
4.- SISTEMA DERMICO:
• Piel pálida, aspera, seca, fria, escamosa, engrosada
por
infiltración mixedematosa
• Pelo: seco, cae con facilidad; caida de la cola de la
ceja.
• Disminución del vello corporal
• Uñas: crecen poco, frágiles, con estrias
STB
Coma Mixedematoso
Paciente mujer de 45 años en Coma
Mixedematoso, fallece a los 4 dias de iniciar
tratamiento por Infarto STB
Agudo
de Miocardio
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
5.- SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
• Fuerza muscular disminuida
• Hipotonia muscular,
sobretodo en pared abdominal
• Dolores musculares y
osteoarticulares (art. De
miembros; columna dorsal y
sacra) por infiltración mixedematosa de ligamentos.
6.- SISTEMA
CARDIOVASCULAR:
• Bradicardia;
agrandamiento del area
cardiaca a la percusión;
apagamiento de los ruidos
cardiacos (infiltración
mixedematosa del miocardio)
• En ocasiones; disnea de esfuerzo;
manifestaciones de insuficiencia cardiaca
(CORAZON MIXEDEMATOSO)
STB
7.- SISTEMA DIGESTIVO:
• Apetito escaso; digestiones laboriosas.
• Estreñimiento; meteorismo.
• Disminución de la secreción salival: sequedad bucal
• Halitosis por hipoclorhidria
8.- SISTEMA REPRODUCTOR:
MUJER: hipermenorrea con polimenorrea;
metrorragias
tendencia a la esterilidad y frecuencia de
abortos
abolición de la libido
HOMBRES: depresión o abolición de la libido;
impotencia
STB
Hipotiroidismo Primario
STB
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO



Cuando no hay TSH que estimule s las tiroides se produce
una atrofia parcial de la glándula con una disminución de la
acción de las hormonas tiroideas.
El cuadro clínico es mucho más atenuado que en el primario
- La piel aunque pálida y fría tiende a ser fina y con
pequeñas arrugas.
- La infiltración mixedematosa de los tejidos es
mínima
- Hay perdida de vello axilar y pubiano más intenso
que en el
primario- Hipotrofia mamaria.
- Trastornos menstruales tipo oligomenorrea o
amenorrea.
- La tendencia a la hipoglucemia es frecuente
Es decir en el hipotiroidismo secundario predomina las
manifestaciones clínicas de las otras glándulas afectadas
STB gonadal
especialmente las de la esfera
HIPOTIROIDISMO CONGENITO




Llamado también
CRETINISMO
Es la insuficiencia
tiroidea pre natal o
post natal precoz.
Puede ser:
a) Endémico
b) Esporádico
STB
CUADRO CLINICO








Apacibles; demasiado
tranquilos; aletargados
Duermen mucho; lloran poco
y llanto ronco.
Problemas en la alimentación:
generalmente anoréxicos.
Disminuye la fuerza de succión
Estreñimiento frecuente por
hipomotilidad intestinal
Hipotonía de la pared
abdominal: hernias.
Retardo en la marcha y la
palabra
Oclusión tardía de las
fontanelas .La dentición inicial
y tardía están retardadas
STB

En etapas posteriores:
- Disminución de la talla
en Relación a la edad.
- Aumento de peso/Talla
(acumulo de
mucoplosacaridos
y agua en los tejidos)
- Piel: pálida. Fría,
escamosa, con tinte amarillento
(hipercarotinemia)

En etapas avanzadas:
- Talla inferior a la normal
- Cabeza grande con
fontanelas amplias y suturas
generalmente abiertas
STB

- Cara: expresión de torpeza;
ojos: entrecerrados por infiltración
palpebral
- Expresión de somnolencia
- Nariz: ancha, con la raíz
hundida( poco desarrollo de los
huesos)
- Labios gruesos; boca:
frecuentemente entre abierta
- Lengua: grande; en casos
extremos puede manifestarse
ligeramente fuera de la boca
- Voz: áspera, monótona, con
dificultad en la pronunciación
frecuente la tartamudez. Sordera
- Limitación de la capacidad
mental en todas sus facultades
- Cociente intelectual bajo
Pubertad retrazada
STB
DETECCION NEONATAL
PROGRAMA DE PESQUISAJE






Se realiza para la detección del hipotiroidismo congénito en
el recién nacido.
a) Determinación de TSH en el suero del cordón
umbilical
b) Determinación de TSH en sangre capilar del talón
Se realiza entre 3- 5 de vida extrauterina.
No tomar antes de las 48 horas de vidas extrauterina por la
posibilidad de falsos positivos por elevación fisiológica de
TSHSi hay duda repetir a los 14 días del nacimiento.
Sobretodo en recién nacidos de madres con Tiroidopatías o
con hijos hipotiroideos.
En prematuros : hay retraso en la elevación del TSH;
pueden haber falsos negativos.
Frecuencia: Un caso por 4,000 recién nacidos ( USA)
STB
Un caso
por 3,000 recién nacidos (PERU)
Hipotiroidismo: Pruebas
Diagnósticas



Medir en sangre T4 y T3 libres y su índice
TSH, la concentración normal va en el rango de 0.4-4
mU/l, puede estar modestamente elevadas en personas
con T4 normal e índica compromiso de la reserva
tiroidea e hipotiroideo sub-clínico. TSH > 20 implica
hipotiroidismo severo
En problemas hipofisiarios o hipotalámicos tanto T4
como TSH están disminuídos, especialmente en enf
hipotalámica donde TSH está normal pero con reducida
acción biológica
STB
¡ Muchas Gracias !
STB