Transcript ECMO et assistance pour insuffisance circulatoire aigue DESC Angers

ECMO et assistance
pour insuffisance
circulatoire aigue
DESC Angers
Sébastien FRANCO
CHU Poitiers
Terminologie
• ECMO : extra corporeal membrane
oxygénation
• ECCO2 :extra corporeal CO2 removal
• ECLA : extra coporeal lung assist
• ECLS : extra corporeal life support
Matériel
Indications
• Myocardite fulminante
• Intoxication cardiotrope
• Hypothermie accidentelle
• Choc cardiogénique post infarctus
• Rejet aigu
• Récupération post cardiotomie
• Défaillance respiratoire (V-V)
Hypothermie
accidentelle
Hypothermie
Réchauffement actif interne
• La CEC / ECMO
-reste la méthode de REFERENCE
-efficacité: gain de 1-2°C/5mn pour débit de 2-
3L/mn
Long WB, »Cardiopulmonary Bypass for rewarming profound
hypothermia patients »,Critical Decisions in Hypothermia Annual
International Forum, Portland 1992
-associable à l ’hémodialyse(intoxications)
Hypothermie : Pronostic
• Aucun marqueur vraiment validé
• Association statistiquement significative avec:
• Hyperkaliémie(>10mmol/l) et PCO2
Schaller M-D and co,Hyperkaliema, a prognostic factor during acute severe
hypothermia
Silfast T, Outcome from severe accidental hypothermia, Rescusitation
Hypothermie
Pronostic à long terme
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« outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest
treated with extracorporeal blood warming »,Walpoth B.H et al,The New
England Journal of Medecine,1997
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46 patients en hypothermie profonde accidentelle avec arrêt C-R
32 patients traités par CEC de réchauffement
15 survivants,âge moyen 25.2+/-9,9 7femmes et 8hommes
Intervalle moyen premier secours-normothermie par CEC=141+/-50mn
Etude IRM cérébrale, Echo-doppler TSA,EEG, tests
neuropsychologiques
Résultats: examen neuro/neuro-psychologique chez 14 patients
1 patient avec atrophie cérébelleuse à l ’IRM
SEQUELLES MINIMES MÊME APRES ARRET CIRCULATOIRE
PROLONGE
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Intoxication
• La mortalité globale 1 %
• 15 à 20 % au cours des intoxications par
cardiotropes.
• Surmortalité nette induite par les molécules
présentant un effet stabilisant de membrane et les
antiarythmiques.
• Le maintien d'une pression de perfusion systémique
pendant la période critique initiale permet de
diminuer les concentrations du toxique au niveau des
organes cibles en maintenant ou en augmentant son
élimination hépatique et/ou rénale.
Intoxication : effet
stabilisant de membrane
• L'effet stabilisant de membrane concerne toutes les cellules
excitables et ou le potentiel d'action joue un role fonctionnel
important.
• Il en résulte alors une augmentation des seuils d'excitabilité, une
réduction de la capacité de conduction et de l'automaticité. Cet
effet stabilisant de membrane apparait non seulement au niveau
des cellules du tissu musculaire contractile et du tissu nodal
conductif du myocarde, mais également au niveau des cellules
du système nerveux central, voire d'autres tissus.
Intoxication : effet
stabilisant de membrane
-anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams
- beta-bloquants;
- les antidépresseurs polycycliques :
- la carbamazépine ;
- les phénothiazines
- antalgiques comme le dextropropoxyphène ;
- antipaludéens comme la chloroquine / quinine
- cocaine
Myocardite aigue
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Infectieuse
Parasitaire
Toxique
Allergique
Dysimmunitaire
Myocardite aigue
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Insuffisance cardiaque aigue fébrile
Péricardite aigue avec dysfonction VG
Infarctus à coronarographie normale
Arythmie ventriculaire inexpliqué
BAV sujet jeune
CMD d’apparition récente
BIOPSIE MYOCARDIQUE
Surcharge du VG
• Eviter distension du VG
– Diminue récupération VG
– Augmente risque d’OAP
– Lésion pulmonaire
• Interet dobutamine
• Interet canule trans-septale
• Interet septotomie atriale
Prevention des complications
ischémiques
CANULATION PERCUTANÉE
BIDIRECTIONNELLE POUR OXYGÉNATEUR À
MEMBRANE DE CIRCULATION
EXTRACORPORELLE (ECMO)
Smedira N, Moazami N, Golding CM et al.
Clinical experience with 202 adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation for
cardiac failure: survival at five years. J Thorac
Cardiovasc Surg 2001; 122: 92-102.
Kasirajan V, Simmons I, King J et al. Technique
to prevent limb ischemia during peripheral
cannulation for extracorporeal membrane
oxygenation. Perfusion 2002; 17: 427-428.
Hendrickson SC, Glower DD. A method for
perfusion of leg during cardiopulmonary bypass
via femoral cannulation. Ann Thorac Surg 1998;
65: 1807-808
Resultats 40 ECMO/ 4 ans
• Age : 39.5 (14/66)
• 72% MCE
• x=112 mn
Dr Postel CHU Caen
CONCLUSION
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Utilisation simple
Système transportable
Mise en œuvre rapide
Bilan neurologique, cardiaque et
étiologique
• Donne le temps de l’analyse
• Sevrage / Brigde / Transplantation
Hypothermie
accidentelle
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Température centrale<35°
>34°C:hypothermie légère
28-34°C:hypothermie modérée
<28°C: hypothermie profonde
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En centre hospitalier:
réchauffement externe passif:
réchauffement externe actif
réchauffement interne
Hypothermie
Réchauffement externe actif
• Les méthodes :
-couverture chauffante
-matelas à circulation d ’air chaud
-bain chaud
• INTERET: accessibilité et simplicité, gain de 1
à 2 °C/heure
Steele MT et al., Forced air speeds rewarming in accidental
hypothermia, Ann Emerg Med 1996)
• INCONVENIENT: risque d ’AFTERDROP
Hypothermie
Réchauffement externe actif
• L ’ AFTERDROP:
- aggravation de l ’hypothermie par
recirculation de sang froid conséquence
d ’une vasodilatation périphérique
Hayward JS, Eckerson JD, Kemma D, » thermal and cardiovascular
changes duringe three methods of resuscitation from mild
hypothermia », Resuscitation 1984
• SURVEILLANCE++
Hypothermie
Réchauffement actif interne
• Indispensable si hypothermie sévère
• Les méthodes:
-insufflation d ’air réchauffé
-lavage chaud des séreuses (dialyse
péritonéale, irrigation pleurale, irrigation
oeso)
-ECMO / CEC
Intoxication aux
cardiotropes
• Le vérapamil et le diltiazem se montrent les molécules les plus
cardiodépressives.
• Ce sont les intoxications par le vérapamil qui ont le plus
mauvais pronostic avec une mortalité de 25 % contre 7,4 et
7,1 % respectivement pour le diltiazem et la nifédipine.
• Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la
période critique initiale permet de diminuer les concentrations
du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en
augmentant son élimination hépatique et/ou rénale.
• La durée de massage cardiaque au cours des arrêts
cardiocirculatoires dus aux intoxications aux cardiotropes n'est
pas un facteur pronostique