Hypothermie thérapeutique Keith J Barrington CHU Ste Justine Introduction • HIE: Encéphalopathie hypoxique-ischémique, une cause majeure de morbidité neurologique chez les enfants à terme. • 2-4/1000
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Hypothermie thérapeutique Keith J Barrington CHU Ste Justine Introduction • HIE: Encéphalopathie hypoxique-ischémique, une cause majeure de morbidité neurologique chez les enfants à terme. • 2-4/1000 enfants à terme • 15-25% meurent • 25-30% des survivants vont développer les handicaps à long-terme • Autant de bébés handicapés dans la société que les grands prématurés Introduction Insultes: asphyxie/perfusion réduite Mort primaire de neurones Réanimation et réperfusion Mechanismes cytotoxiques Mort retardé de neurones Mécanismes de dommage possibles Opportunité pour intervention • “phase de latence”: la réperfusion entraîne une récuperation transitoire de métabolisme cérébrale suivi par détérioration secondaire • avec convulsions, oedème cytotoxique et défaillance énergétique cérébrale secondaire 6 à 15 hrs après naissance. Pathophysiologie de EHI Hypoxie/Ischémie Dommage Défaillance énergétique primaire Résolution **Phase de latence** Résolution Défaillance énergétique secondaire Absence de dommage Dommage Organes affectés par l’asphyxie périnatale -Ischémie du myocarde -Insuffisance a/n de la valve tricuspide -Insuffisance cardiaque -Choc -Œdème pulmonaire -SDR -Hypertension pulmonaire persistante Organes affectés par l’asphyxie périnatale Oligo-anurie Nécrose tubulaire et corticale Insuffisance rénale Intolérance alimentaire Iléus paralytique Entérocolite nécrosante Organes affectés par l’asphyxie périnatale Facteur de coagulation affecté (saignement prolongé) Hypoglycémie Cholestase Hyperammoniémie Thrombocytopénie Coagulation intravasculaire disséminée Hypothermie dans notre unité La machine Durée de l’hypothermie • Probablement important pour prévenir l’apoptose • Si trop courte, détérioration après rechauffement chez les animaux • Peut-être très important d’avoir une durée plus longue si commencé plus tard (recherche requis) A quel température? • Entre 32 et 34 °C nécessaire pour être efficace au niveau cellulaire • Effets néfaste d’hypothermie beaucoup plus sévère à moins de 30 °C. • D’habitude on cible 35.5 Effects néfastes d’hypothermie • • • • • • • • Augmentation de viscosité du sang Acidose métabolique légère Arythmies Disponibilité d’O2 réduite Anomalies de coagulation Dysfonction des plaquettes Hypotension Nécrose sous-cutanée du gras Stades cliniques de Encéphalopathie Stades de Sarnat Stade 1 Stade 2 Stade 3 État de conscience Alerte Léthargique Coma Tonus musculaire Normal Hypotonie Flaccidité Réflexes ostéotendineux Normaux/ augmentés Myoclonies Présentes Réflexes -succion -Moro -« grasp » Occulocéphalique Exagérés Normaux/ exagérés Normal Augmentés Diminués/ absents Présentes Absentes Faibles Incomplets Exagérés Absents Absents Absents « Overreactive » Diminué ou absent Les ERC • Gluckman et al refroidissement de la tête (Cool Cap) • Neonatal Research Network (NRN) refroidissement • • • généralisé avec couverture TOBY refroidissement généralisé ICE (Étude Australienne) NeuroNEOnet (Simbruner Européenne). – Issu primaire étaitent mort ou handicap sévère à 12 ou 18 mois de vie. From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy: An Updated Systematic Review and Metaanalysis Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772 Figure Legend: Figure 2. Forest plot of the composite primary outcome of death or major disability in survivors. Diamond indicates overall summary estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test. Date of download: 11/14/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy: An Updated Systematic Review and Metaanalysis Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772 Figure Legend: Figure 4. Forest plot of survival with normal neurological function (“events”). Diamond indicates overall summary estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test. Date of download: 11/14/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy: An Updated Systematic Review and Metaanalysis Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772 Figure Legend: Figure 5. Forest plot of the primary outcome of death or major disability in survivors in newborns with moderate to severe hypoxic ischemic encephalopathy. Diamond indicates overall summary estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test. Date of download: 11/14/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. Qui sont les candidats? • 1. Nouveau-né ≥36 sem d’age gestationnel. • 2. Doit avoir moins de 6 heures de vie • 3. Encephalopathie moderee ou severe soit : – Presence de convulsions ou la présence de signe d’un e atteinte dans trois des six catégories suivantes: • niveau de conscience • activité spontanée • posture • tonus • reflexes primitifs • systeme autonome Un enfant avec l’un de ces éléments doit être surveillé de près pour le développement d’une encéphalopathie • Histoire d’un évènement périnatal aigu (DPPNI, prolapsus du cordon • • • • • anomalies du rythme cardiaque fœtale sévères, ex : décélérations tardives, bradycardie…) Apgar de 5 ou moins a 10 minutes de vie. pH ≤ 7.0 au cordon, ou tout pH postnatal ≤ 7.0 a moins d’une heure de vie. Excès de base sur prélèvement de cordon ≤ ‐16 mEq/L ou tout autre prélèvement postnatal ≤ ‐16 mEq/L, a moins d’une heure de vie. Besoin de ventilation continue depuis la naissance ≥ 10 minutes. Contre-indications Relatives : Anomalie des chromosomes ou autre anomalie majeure Poids < 1800 g Nouveau-nés avec dommages sévères dans d’autres systèmes, ou avec défaillance(s) dans multiples systèmes. Refus des parents. Quoi faire si un candidat possible • Consulter NICU Ste Justine • On travail avec le Children.. donc on va trouver une place si l’enfant est éligible • Il faut que l’enfant soit admis avant 5.5 h de vie d’être capable de vérifié tout • Durant une réanimation prolongée, ne surchauffer pas l’enfant Est-ce qu’on commence le refroidissement? • Dans les cas incertains: éviter l’hyperthermie! – Démontré que l’hyperthermie empire les dommages cérébraux • Certains cas sont évidents, surtout avec une réanimation compliqué, et un bébé qui est comateux ou qui a des convulsions Est-ce qu’on commence le refroidissement? • L’hypothermie thérapeutique est sécuritaire si bien contrôlé, et le bébé est bien surveillé. • Après consultation on peut considérer de commencer de refroidir avant et durant le transport pour les cas évidents D’autres gestes • À jeun – Soluté D10w à 40 mL/kg/j, périph ou CoV • Surveillance glucose – Si <2.4, D12w • Surveillance tension artérielle, – Si hypotendu, bolus à éviter sauf si évidence d’hémorragie • Surveillance convulsions, en cas de doute, Phenobarbitone 20 mg/kg D’autres gestes • Surveillance oximètrie (limites normales 92-96%), si FiO2 élevé, CPAP ou augmentation PEEP • Surveillance gaz sanguin, hypercapnie et hypocapnie à éviter. – Ventilation si hypercapnie, réduction de ventilation si hypocapnie Si on commence de refroidir • Fermer sources de chaleur • Température rectale toutes les 15 minutes • Si on arrive à 33.5 degrés, mettre une couverture • Nous allons continuer avec le même approche durant le transport, et re-évaluer le patient lorsqu’il arrive à CHUSJ La poursuite du refroidissement? • On cible 33.5 C durant 72h • Souvent EEG en continu • CoV (CoA) • Restriction liquidienne • CO2 normal • Ensuite – rechauffement sur 4 à 6 heures, IRM, suivi