Transcript Quentin Gobert DESC réanimation médicale

Quentin Gobert
DESC réanimation médicale
contexte
• 300 000 pneumopathies nosocomiales
• Première cause de mortalité parmi les
infections nosocomiales
• Kollef MH. Crit Care 2004
• Utilisation très large des anti-ulcéreux
• Heidelbaugh JJ. Am J Gastroenterol
2006
• Probable corrélation
• Gulmez SE. Arch Int Med 2007
• OR 1,27 (1,06-1,54)
Laheij RJ. JAMA 2004
• OR 1,5 (1,3-1,7) pour IPP
• OR 1,1 (0,8-1,3) pour Anti H2
Gulmez SE. Arch Intern Med 2007
• VAP incidence lower with sucralfate
Kallet RH. Respiratory Care 2005
• VAP incidence higher with ranitidine
Messori A. BMJ 2000
Repeated application of statistical testing to many data sets might
have contributed to the generation of somme significant results
Messori A. BMJ 2000
design
• Etude prospective de l’association entre
antiacides et pneumopathies
nosocomiales.
• Mono centrique
• Sur 4 ans
• Tout patient majeur, sauf réanimation
• Critère principal: incidence de
pneumopathie nosocomiale
méthode
• Inclusion: patient > 18 ans, hospitalisé > 3 j
• Exclusion: ICU
• Définitions:
– Pneumopathie nosocomiale: acquise après
48h
– Anti acides: IPP ou anti H2 dans les 48h
• Mode de recueil:
– Codification informatique de
l’établissement
méthode
• Critère principal: incidence de
pneumopathie
• Critères secondaires: inhalation ou non
• Recueil des comorbidités pour
échantillonnage
• Contrôle aléatoire des dossiers patient
pour évaluation du taux d’erreur de
codage
Analyse statistique
• Odd ratio ajusté par analyse multivariée
• Analyse séparé des IPP et anti H2
• Analyse croisée avec groupe contrôle
par score de propension, avec comme
variable le traitement par antiacide.
Glynn RJ. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006
résultats
136 529 patients
18 531 ICU
54 120 durée<3j
63 878 patients
32 922 traités
29176 dans les 48h
30 956 non traités
résultats
résultats
Patients traités dans les 48h: adjusted OR=1.2 (1.04-1.3)
résultats
limites
• Étude observationnelle
• Populations différentes
» Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007
• Recueil informatique
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–
–
–
Pas de données concernant la date de diagnostic
Pas d’infos sur le jeûne, SNG, tabac etc..
21785 réadmissions, soit 34%. Répartition?
Patients sous Anti ulcéreux après 48h intégrés
Pas de suivi après sortie
Limite analyse par score
propension
• Inclusion de variables liées à l’utilisation
d’anti- acides, mais pas au risque de
pneumopathie
Brookhart MA et al. Am J Epidemiology 2006
• Populations différentes, même après
ajustement sur score de propension
Parsons LS. Ovation Research Group, Seattle 2006
Parsons LS. Ovation Research Group, Seattle 2006
Parsons LS. Ovation Research Group, Seattle 2006
Parsons LS. Ovation Research Group, Seattle 2006
Cohérence externe
• Plusieurs études suggèrent une
association entre pneumopathie et antiulcéreux
– Communautaire
Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007
Laheij RJF et al. JAMA 2004
– En soins intensifs
Messori A et al. BMJ 2000
• Avec des faiblesses méthodologiques
Cohérence externe
• Pas de recommandations pour un traitement anti-ulcéreux
systématique, hors ICU
ASHP guidelines on stress ulcer prophylaxis 1999
• Pas de traitement préférentiel pour le patient ventilé
CDC Guidelines for preventing health-care associated pneumonia
2003
• Préférer Anti H2 ou sucralfate
IDSA/ Am Tho Society. Guidelines 2005
• Pas de recommandation sur l’indication d’un traitement anti
ulcéreux, pour le patient ventilé
SRLF guidelines for preventing nosocomial infections 2008
Indications
Quenot JP et coll. Curr Opin Crit Care 2009
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Ventilation mécanique > 48h, ALI
Coagulopathie
Insuffisance rénale Aiguë
Insuffisance Hépatique Aiguë
Sepsis
Hypotension
Trauma cranien
ATCD d’hemorragie digestive
Brulure>35% de surface corporelle
Chirurgie majeure
Corticotherapie à fortes doses
conclusion
• Population de patients importante
• Fiabilité méthodologique
• Résultats cohérents avec les
précédentes études
• Pas de contradictions avec les
recommandations