Transcript Pain management นพ.โรจนศักดิ์ ทองค ำเจริญ เวชศำสตร์ครอบครัว รพ. แม่สอด อ.แม่สอด จ.ตำก

Pain management
นพ.โรจนศัก ดิ์ ทองคำเจริ ญ
เวชศำสตร์ ค รอบครั ว
รพ. แม่ ส อด อ.แม่ ส อด จ.ตำก
กำรบำบัดอำกำรทุกข์ทรมำน (why framework)
• WHY? (สำเหตุของอำกำร)
• Is it reversible or irreversible?
• Where is the patient in disease trajectory?
• Can we do something about this symptom?
Adapt from “Why framework” David Currow, Flinder university,2010
Symptom management by
Buddhist principle
• ทุกข์ คือ อะไร?-คนไข้และครอบครัว ทุกข์
แบบองค์รวม (suffering)
• สมุทยั คือ อะไรคือเหตุแห่งทุกข์
• นิโรธ คือ ควำมพ้นทุกข์ (goal of care)
• มรรค คือ หนทำงดับทุกข์
อำกำรทุกข์ทรมำนของผูป้ ่ วยในโครงกำรกัลยำณมิตร
ปี (ร้อยละ)
อำกำร
2550
2551
2552
2553
pain
60.7
38.6
32.7
49.2
dyspnea
39.3
15.8
20
58.5
fatigue
46.4
8.8
12.7
63
ควำมรุ นแรงของอำกำรปวด
Pain severity
ราย
Percent
mild
17
7.3
moderate
35
15.0
severe
27
11.6
not assess
27
11.6
รวม
106
45.5%
จำนวนผูป้ ่ วยที่ใช้ morphine
รวม
(รำย)
Pain level
Dyspnea
mild
moderate
severe
not
assess
66 ราย
7 ราย
4 ราย
16 ราย
25 ราย
14 ราย
pain score เปรี ยบเทียบก่อนและหลังกำรดูแลปรับยำแก้ปวด 1 สัปดำห์ พบว่ำดีข้ ึนอย่ำงมีนยั สำคัญ (7.2 VS 2.9, P<0.01)
readmission
สาเหตุการนอน รพ.
Frequency
Percent
dyspnea
30
27.1
pain
27
24.3
confusion
5
4.5
fatigue
13
11.7
bleeding
13
11.7
infection
6
5.4
other cause
17
15.3
Total
111
100
Intubation และกำรเสี ยชีวิตที่บำ้ น
ปี
ผู้ป่วยในโครงการ
2550
ราย(ร้อยละ)
2551
ราย(ร้อยละ)
2552
ราย(ร้อยละ)
2553
ราย(ร้อยละ)
การใส่ ท่อช่ วยหายใจ
6(10)
4(7)
5(9)
3(4)
เสี ยชีวติ ทีบ่ ้ าน
34(61%)
35(61%)
28(50%)
32(49%)
Multidimensional Nature of Pain
Suffering
loss of
independence
loss of role
loss of
beauty
Total
Pain
loss of
health
financial
worries
impending
fear of
loss of family
suffering
& possessions
fears of the
unknown
Cicely Saunders, 1967
Cancer pain
What is cause of pain?
Prevent morbidity
Decrease preventable mortality
•Which type of pain?
•How severe it is?
Prevent chronic pain
Decrease suffering
Pain management principle
Pain
assessment
Pain treatment
Pain Ruler
Combined Non-verbal, Numeric &
Categoric Scales
No
pain
None
Mild
Moderate
Severe
Worst
pain you
can
imagine
วิธีถามเรื่องชนิด pain
 Point
(ตรงไหน)
 Quality
 Refer
of pain(ปวดยังไง)
to any when (ย้ำยไปที่ ไ หน)
 Severity (ปวดมำกไหม)
 Time (ปวดตอนไหน)
Dr. Greg Glia
(อาจารย์ ที่ เ คารพ และ เพื่ อ นที่ ดี )
คำที่ควรรู ้จกั
• Basal pain : อำกำรปวดที่เป็ นพื้นฐำนหำกไม่ได้รับยำ
• Breakthrough pain: อำกำรปวดที่รุนแรงขึ้นบำงช่วงเวลำ
ระหว่ำงมื้อยำแก้ปวด
• Incident pain: อำกำรปวดที่เกิดจำกกำรขยับตัว หรื อ ทำ
กิจกรรมต่ำงๆ
• most challenging of cancer pains to control and
highly debilitating to the patient’s functional status
and QOL .2,3,4
Which type of pain?
Pain type
Nociceptive
visceral
Neuropathic
example
Arthritis
Bone met.
Cellulitis
Tiss.injury
PU
,MI,DVT
pancreatits
Herpes zoster
Persistent focal pain
,neuropathy
following trauma
,trigeminal neuralgia
Putative
mechanism
Activate
Nociceptor
Activate
Nociceptor
Ectopic discharge
within neuron
ตาแหน่ งไม่
ชัดเจน
ปวดตึง ๆ , refer
pain
ปวดตำม nerve
distribution มีปวด
baseline +shape
shooting electrical
Pain characteristic ตาแหน่ งปวด
ชัดเจน
Dull pain
ปวดตึง ๆ
Complex regional
pain syndrome
Sensitization spinal
neuron
Modified from Oxford textbook of palliative med,3rd ed,p.289
Pain management Principle


อาการปวดใช้ห ลัก กำรบริ หำรยำเพื่ อ บำบัด อำกำรปวดในผู ้ป่ วยมะเร็ ง ขององค์ก ำรอนำมัย โลก
1. By mouth: ถ้ำ รั บ ประทำนได้ ควรให้ รั บ ประทำนอยู่ ใ นรู ปแบบที่ เ หมำะสม

2. By ladders: ตำมบัน ไดกำรใช้ย ำระงับ ปวด (Analgesic ladders) จะไม่ ก ล่ ำ วใน
รำยละเอี ย ด

3. By clock : ควรให้ ย ำระงับ ปวดตำยระยะห่ ำ งของกำรออกฤทธิ์ และต่ อ เนื่ อ ง เช่ น ให้
Tramol 50 mg oral 6.00, 14.00, 22.00 น. ดี ก ว่ ำ กำรให้ Tramol 50 mg tid
หรื อ prn for pain

4.For the individual: ยำในกลุ่ ม opioid ขนำนยำไม่ มี ร ะดับ ตำยตัว แน่ น อน ปรั บ ตำม
ควำมรุ น แรงของกำรปวด

5.With attention to detail: ต้อ งใส่ ใ จในรำยละเอี ย ดของผู ้ป่ วยแต่ ล ะรำย เช่ น
ผลข้ำ งเคี ย งของยำ รั บ ฟั ง ปั ญ หำควำมไม่ ส บำยอื่ น ๆ
ชายไทยคูอ่ ายุ 66 ปี underlying CA stomach S/P partial
gastrectomy 1 ปี ก่อน มีอาการปวดลิน้ ปี่ ทะลุกลางหลังอย่างรุนแรงมาก กินยา
morphine ไม่ดขี น้ึ ปวดตลอดเวลา......ปวดตึงๆ ปวดทัง้ วัน ปวดมากหลังกิน
อาหาร
Tumor local recurrent=visceral pain
Abdominal Visceral Pain
หญิงไทยคูอ่ ายุ 45 ปี underlying CA nasopharynx ไปทา RT 2 ปี ก่อน มีอาการ
ปวดหลังอย่างรุนแรงมาก กินยา NSAID ดีขน้ึ แต่ซกั พักปวดใหม่......ปวดตึง ๆ กลางหลังปวดทัง้
วัน ปวดมากตอนก้นหลัง ,X-ray ปกติ
Bone met. =nociceptive pain
Types of pain due to bone
metastases
•tonic background pain
•incident pain on movement
•spontaneous pain
INCIDENT PAIN
• Management
– giving breakthrough dose of IR
medication 30 minutes before
activity
– Premedication can reduce amount of
pain that occurs during activity.
– Assess patients for underlying
causes of the pain
– Correct causes if possible.
ชายไทยคูอ่ ายุ 64 ปี underlying CA rectum S/P AP resection with
colostomy 2 ปี ก่อน มีอาการปวดก้นเป็ นพัก ๆ เป็ นมากช่วงกลางคืน ปวดแบบจีด๊ ๆ
จ๊อดๆ เหมือนไฟรนก้น
Tumor local invasion to sacral plexus=neuropathic pain
About neuropathic pain
Use of Opioids in
Cancer Pain
The preferred route of opioid
administration is oral
Consider alternative routes only when
the patient is:
•
•
•
•
Unable to swallow
Unable to retain - vomiting
Unable to absorb
Unconscious
Routes of opioid administration
Possible routes:
• buccal / sublingual
• transdermal
• rectal
• inhalational
• parenteral - IV, IM, SC
• intraspinal epidural / intrathecal
Recommended routes:
• oral
• transdermal
• parenteral – IV, SC
Record at
home
Syringe driver
Subcutaneous route
http://www.hospicenepal.org.np/new/gallery/patient.htm
Conversion Factors
according to route of
administration
Oral to parenteral
Parenteral to epidural
Epidural to intrathecal
3 to 1
10 to 1
10 to 1
Preparations of morphine
Liquid mixture 1mg per ml
2mg per ml
Immediate-release tablets
Sustained-release tablets
Suppositories
Injection
Dosing Intervals of morphine
• Liquid mixture
• Immediate-release tablets
4 hourly
4 hourly
• Sustained-release tablets
12 hourly
• Suppositories
• IV,IM,SC injections
4 hourly
4 hourly
N.B. There is no place for repeated IM
morphine
ในเมืองไทยมียำอะไรบ้ำง
•
•
•
•
•
•
•
Tramadol 50 mg/cap
Morphine syr (2mg/ml) (ออกฤทธิ์ 4 hr)
Morphine immediate release 10 mg/tab
MST 10,30 mg/tab (ออกฤทธิ์ 12 hr)
Kapanol 20,50 mg/capsule (ออกฤทธิ์ 24 hr)
Fentanyl patch (12ug, 25ug, 50ug/hr)
Methadone tab (5,10 mg/tab) (ออกฤทธิ์ 8-12 hr)
Morphine to fentanyl
Starting dose of oral morphine :
Following the WHO ladder
if patient still has significant pain on
codeine 60mg 4 hourly or
tramadol 100mg qds
start with
immediate-release morphine
10 mg 4 hourly
Stepping up if dose is inadequate:
Step up by 30 - 50 % of previous dose
e.g. from 10 to 15mg 4 hourly
30 to 40 mg 4 hourly
90 to 120 mg 4 hourly
A long-acting preparation
may be preferred for:
convenience of dosing
to improve patient compliance
when large volumes are needed
Breakthrough or Rescue doses:
Do not use MST for breakthrough
Onset of action of MST is 4 hours
Onset of action of immediate-release morphine is
20 - 40 minutes
Dose ประมำณ 1/8-1/6 ของ 24 hour dose
ให้ห่ำงจำก morphine dose อื่นอย่ำงน้อย 1 ชัว่ โมง
ตัวอย่ำง
• ผูป้ ่ วยได้ morphine syr 5 mg oral every 4 hour
คุม pain ได้ดี VAS=3.0 break through 1 ครั้ง
• 5x6=30 mg/day
• ปรับเป็ น MST 10 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab
at 20:00 with Morhine syr 5 mg oral prn for
pain
ตัวอย่ำง
• ผูป้ ่ วยได้ MST 30 mg BID คุม pain ได้ดี VAS=7.0
break through 4 ครั้ง ได้ Morhine syr 10 mg
oral prn for pain ปรับ dose ยังไง?
• 60 mg/day+ 4x10= 100 mg/day
• ปรับเป็ น MST 30 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab
at 20:00= 90 mg/day+ prn 10 mg
ตัวอย่ำง convert morphine
• MST 30 mg BID ไม่สำมำรถกินยำได้เนื่องจำกเข้ำสู่ ระยะ
สุ ดท้ำยของชีวิต ต้องเปลี่ยนเป็ นยำเป็ น morphine SC จะต้องใช้
ขนำดเท่ำใด?
• 30 x 2 /3 = 20 mg/day หรื อ 5 mg sc ทุก 4 ชัว่ โมง
management
• Neuropathic pain (type)
• Severity VAS=10
• Case จ่ำจะเป็ นจำก spinal stenosis หรื อ cancer
related (bone met to spinal area)
• Morphine syr 5 mg oral stat then every 4
hour+ nortriptyline 10 mg hs+besacodyl
• f/u วันจันทร์
•
•
•
Is this case should further investigate for
case of neuropathic pain?
ถ้ำเป็ น bone met to spine
Pain is antecedent the onset of spinal
cord compression for 2-3 months1,2,3
1.Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 2008; 7: 459–66
2.Sun HA, Nemecek AN. Optimal management of malignant epidural spinal cord compression. Emerg Med Clin N Am.
2009 ;27 : 195–208
3.Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol 2005; 6: 15–24
Ask patient and family preference
•
•
•
•
•
ถ้ำเกิดจำกมะเร็ งไปกระดูกแล้วลุงต้องไปฉำยแสง ลุงกึ๊ดจะได
ต้อง MRI พิษณุโลก
ไปฉำยแสงลำปำงหรื อเชียงใหม่
ครอบครัวตัดสิ นใจ Rx แค่เรื่ องปวดให้ควบคุมได้กพ็ อใจ
ตอนนี้กเ็ ดินไม่ได้อยูแ่ ล้ว
Case 2
• ผูป้ ่ วย 52 ปี cancer of unknown origin fail
second line chemotherapy ส่ งตัวกลับจำกสวนดอก
เริ่ มมีทอ้ งบวมปวด อำเจียนตลอด กินไม่ได้
• MRI พบว่ำ bowel dilate with peritoneal
carcinomatosis, liver metastasis
• Admit พิเศษ on NG tube, morphine prn
•
•
•
•
Visceral pain type
Severity= 6-8
Intractable vomiting
Cause: malignant bowel obstruction
Total pain
• Patient denial phase:
หมอยังรักษำป้ำไม่เต็มที่หรื อเปล่ำ ทำไมป้ำยังไม่หำย?
ถ้ำป้ำดีข้ ึนจะไป chemo กับอำจำรย์ต่อได้ไหม?
• ลูกชายกับลูกสะไภ้ (เป็ นพยาบาล) เข้ าใจดี แต่ ไม่ รู้จะบอกแม่ ยงั ไง
management
• Denial: dealing denial with empathic
response
• ให้คนไข้เล่ำกำรรักษำที่แสนจะยำวนำนให้ฟัง เล่ำควำมทุกข์ทรมำนที่
เป็ น reflex content ให้คนไข้ได้ยนิ เสี ยงของตัวเอง, ผูป้ ่ วยเร่ ม
เข้ำใจสถำนกำรณ์มำกขึ้น
• 2 สัปดำห์ต่อมำ ผูป้ ่ วยตัดสิ นใจกลับบ้ำน
• ทีมเตรี ยม support ที่บำ้ น
• Pain กินมำไม่ได้ เอำไงดี?
Fentanyl patch ก็ไม่มี
ที่บ้าน
ผมใช้วิธี morphine 5 mg IV prn pain+ hyoscine
1 amp IV every 6 hour+ haloperidol 2 mg
prn N/V
Home visit OD: spiritual talk
ผูป้ ่ วยทุกข์ที่กินไม่ได้, ลูกๆ ไม่กินข้ำวด้วยกัน?, กลัวจะต้องจำกทุกคนไป
genogram
72 ปี
52 ปี
caregiver
To cure sometimes….
To relief often….
But to comfort…
always.