Transcript ลดขั้นตอน ลดการสูญเสียเวลา การรักษาผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ด้วย Lean พญ.กรองทอง วงศ์ศรีตรัง

Lean
ลดขั้นตอน ลดการสูญเสี ยเวลา
การรักษาผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ด้ วย
Transnasal esophagoscopy (TNE)
29-01-53
พญ.กรองทอง วงศ์ ศรีตรัง
ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา
ที่มา
• ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ เฉลี่ย 50-60 ราย/เดือน
• มะเร็งหู คอ จมูกสัมพันธ์ กับการเกิดมะเร็งที่อ่ ืนร่ วมด้ วย
(second primary cancer) เช่ น ปอด หลอดอาหาร
พบสูงถึงร้ อยละ 14
• โดยเฉพาะมะเร็งช่ องปาก คอหอย และกล่ องเสียง
(oral cavity, oropharynx, hypopharynx, larynx)
ที่มา
• ผู้ป่วยทุกรายจึงต้ องได้ รับการคัดกรองหามะเร็งหลอด
อาหารร่ วมตัง้ แต่ เริ่มแรก
• แนวทางเดิมใช้ วิธีส่องกล้ อง Direct laryngoscopy and
rigid esophagoscope (conventional panendoscopy)
ซึ่งต้ องดมยาสลบ และทาในห้ องผ่ าตัด
จานวนผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกที่ทา DL esophagoscopy ปี 2551
20
15
10
5
0
จานวนผู้ป่วย เฉลี่ย 14 ราย/เดือน หรือ 165 ราย/ปี
Flow process แบบเก่ า
(ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่ )
At OPD ENT
1.ยื่นบัตรลงทะเบียน วัด v/s
ตรวจสอบสิทธิ์ 5 (3-5) นาที
2.รอเรียกชื่อ
20 (0-30) นาที
6.พบแพทย์ เพื่ออธิบายระยะ
ของโรคและแผนการรั กษา
10 (10-15) นาที
5.Consult อาจารย์ เพื่อวาง
แผนการรั กษา 7 (5-10) นาที
7.รอพบพยาบาล
5 (3-7) นาที
8.พบพยาบาล นัดนอนรพ.เพื่อทา
D/L esophagoscopy
10 (10-15) นาที
3.พบแพทย์ chief tumor
เพื่อซักประวัติ และดูผลชิน้ เนือ้
7 (5-10) นาที
4.รอคิวส่ องกล้ อง
10 (5-15) นาที
9.เจาะเลือด เอ็กซ์ เรย์ ปอดก่ อน
กลับบ้ าน 20 (10-30) นาที
วันนอนรพ. ที่ OPD
1.ยื่นบัตร ลงทะเบียน
วัด v/s ตรวจสอบสิทธ์
5 (3-15) นาที
8.ไปหอผู้ป่วย
15 (10-20) นาที
2. รอเรี ยกชื่อ
20 (10-30) นาที
7.รอเปล 50
(30-70) นาที
3.พบแพทย์ เพื่อทา
admit 15 (5-20) นาที
6. รอเตียง
120 (5-360) นาที
4.รอพบพยาบาล
7 (5-20) นาที
5.พบพยาบาล
7 (5-20) นาที
วันผ่าตัด
9. รอเปล 50
(30-70) นาที
10. ไป OR
15 (10-20) นาที
11.รอทาผ่ าตัด
40 (20-60) นาที
14. กลับ ward
15 (10-20) นาที
12. ทาผ่ าตัด
30 (30-45) นาที
13. รอเปล 50
(30-70) นาที
ก่ อนการแก้ ไข
ขัน้ ตอน
ระยะเวลา
ค่ าใช้ จ่าย
23
533
7,525
ขัน้ ตอน
นาที
บาท/ราย
Pre-lean
% ประสิทธิภาพโดยเฉลี่ย
ระยะเวลาที่ให้ คุณค่ าโดยเฉลี่ย = 131 x100 = 24.6 %
533
รอบเวลาทัง้ หมดโดยเฉลี่ย
การส่องกล้องด้วยวิธี
Transnasal esophagoscopy (TNE)
• ปั จจุบนั นิยมใช้ มากขึน้ ในการคัดกรองหามะเร็งหลอด
อาหารในผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก
• ซึ่งพบว่ ามีความแม่ นยา สูงถึง 100% ในการวินิจฉัยโรค
เปรียบเทียบกับ conventional panendoscopy
(laryngoscope 2002, 112:2242-3)
การส่องกล้องด้วยวิธี
Transnasal esophagoscopy (TNE)
• ข้ อดี
• วิธีการทา
– Flexible fiberoptic endoscope
– มีขนาดเล็ก เส้ นผ่ านฯ 5.1 มม.
ความยาว 60 ซม.
– ทาได้ เลยที่ OPD
– ไม่ ต้อง sedate ผู้ป่วย
– ระยะเวลาส่ อง ไม่ เกิน 20 นาที
– ภาวะแทรกซ้ อนน้ อย
–
–
–
–
–
ให้ ผ้ ูป่วยนั่งตัวตรง
กินยาชา 4% xylocaine 5mL.
พ่ นยาชาเข้ าจมูก (4% ephridine)
พ่ นยาชาในคอ (4% xylocaine)
รอ 3-5 นาที แล้ วค่ อยสอดสายเข้ าทาง
จมูก ส่ องลงไปถึง GEJ ได้
– สามารถ insufflation, irrigation และ
biopsy ได้
Flow process แบบใหม่
OPD ENT
1.ยื่นบัตร ลงทะเบียน
วัด v/s ตรวจสอบสิทธิ์
5 (3-5) นาที
6.Consult อาจารย์
วางแผนการรักษา
10 (10-15) นาที
7.พบแพทย์ เพื่ออธิบายระยะ
ของโรคและการรักษา 10
(10-15) นาที
(ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่ )
2.รอเรียกชื่อ
20 (0-30) นาที
5.ส่ องกล้ อง TNE
15 (10-20) นาที
3.พบแพทย์ chief tumor
ซักประวัติ และดูผลชิน้ เนือ้
7 (5-10) นาที
4.รอคิวส่ องกล้ อง
20(20-30) นาที
9.พบพยาบาล นัดวันนอนรพ.กรณี
8.รอพบพยาบาล
5 (3-7)นาที
ผ่ าตัด หรือส่ งปรึกษารังสี/เคมีบาบัด/ทา
ฟั น 10 (10-15) นาที
10.เจาะเลือด เอ็กซ์ เรย์
ปอดก่ อนกลับบ้ าน
20 (10-30) นาที
หลังการแก้ ไข
ขัน้ ตอน
ระยะเวลา
ค่ าใช้ จ่าย
10
122
1,300
ขัน้ ตอน
นาที
บาท/ราย
Post-lean
% ประสิทธิภาพโดยเฉลี่ย
ระยะเวลาที่ให้ คุณค่ าโดยเฉลี่ย = 77 x100 = 61.1 %
รอบเวลาทัง้ หมดโดยเฉลี่ย
122
จานวนผู้ป่วยมะเร็งที่ทา DL esophagoscopy ปี 2551-2552
20
15
10
5
0
เริ่มทา TNE ประมาณ พ.ค.-ธ.ค. 52
จานวนผู้ป่วยโดยเฉลี่ย ลดลงเหลือ 4 คน/เดือน
วิเคราะห์เปรียบเทียบ Pre and Post-Lean
Direct larygoscope Rigid
esophagoscope
หัวข้อความสูญเปล่า
Transnasal
Esophagoscope
Pre-lean
Post-lean
เปรียบเทียบ
Process
23
10
13
Total turn around time
(min.)
Waiting time (min.)
533
122
411
372
45
327
Cost /case
7,525
1,300
6,225
% ประสิทธิภาพ
24.6%
61.1%
36.5%
วิเคราะห์เปรียบเทียบ Pre and Post-Lean
TNE
D/L Esophagoscope
หัวข้อ
Pre-lean
Post-lean
Quality
Rigid endoscope
(direct laryngoscope,
rigid esophagoscopy
Flexible endoscope
บริเวณ postcricoid และ
pyriform ประเมินได้ยากกว่า
Delivery
แพทย์ ENT ทาได้เอง
แพทย์ ENT ทาได้เอง
Safety
เสียงต่อการดมยาสลบ และหลอด
อาหารทะลุจากการส่องแบบ rigid
endoscope
ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า
Moral &Ethic
การรักษาล่าช้า โรคแย่ลงเร็ว
รักษาโรคได้รวดเร็วขึน
้
Others
-หลายขั้นตอน
-ต้องรอคิวผ่าตัดนาน
-ทาให้ผู้ป่วย loss F/U มาก
-ต้องนอนรพ.อย่างน้อย 2คืน
-ทาได้เลยที่ OPD
(one-stop service)
-ผู้ป่วย loss F/U น้อยกว่า
-ไม่ตอ
้ งการนอนรพ.
ผลที่คาดว่ าจะได้ รับ
 ใช้ การส่ องกล้ องด้ วยวิธี TNE เพื่อคัดกรองหามะเร็งหลอด
อาหารร่ วม ในผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ ทุกราย
 ลดการสูญเสียเวลา และขัน้ ตอนก่ อนการรั กษาของผู้ป่วย
 ลดค่ าใช้ จ่ายของผู้ป่วยและญาติ
 ลดอัตราการใช้ เตียงนอนของรพ.
 ใช้ ห้องผ่ าตัดของรพ.อย่ างมีประสิทธิภาพมากขึน้
ปัญหาที่พบระหว่างการทา Lean
• แพทย์ แต่ ละคน ตัดสินใจไม่ เหมือนกันว่ าต้ องทาหรือไม่ ทา TNE
• Learning curve
แนวทางแก้ไข
• จัดทาเป็ น management guideline ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ
จมูกรายใหม่ เพื่อให้ แพทย์ ทุกคนมีแนวทางการปฏิบัตไิ ปใน
แนวทางเดียวกัน
แนวทางปฏิบัตสิ าหรับผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่
ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ทีม่ ผี ลชิ้นเนื้อยืนยันว่าเป็ นมะเร็งแล้ ว
ส่ งพบแพทย์ chief tumor
ซักประวัติ ตรวจร่ างกายทางหู คอ จมูก และลงผลชิ้นเนื้อในใบ TC
ส่ องกล้อง อัดวิดโี อ และส่ องตรวจ TNE *, **
ปรึกษาอาจารย์เพื่อวางแผนการรักษา
• กาหนดวันเข้ า tumor conference
• นัดวันฟังผลการประชุ ม, work up lab และ imaging หรื อ นัดนอนรพ.
ได้ เลยกรณีต้องผ่าตัด
• บันทึกรายละเอียดของโรคและแผนการรักษาลงในแบบฟอร์ มผู้ป่วยมะเร็ง
* ส่อง TNE เฉพาะผู้ป่วยมะเร็งช่องปาก ช่องคอ คอหอยส่วนล่าง
กล่องเสียง และ neck node unknown primary
** ข้อระวังในการทา TNE
– ผู้ป่วย impending airway
– ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ เสี่ยงต่อการเกิด airway obstruction
– ผู้ป่วยมะเร็งบริเวณ postcricoid หรือ pyriform ที่ต้องการดู
ตาแหน่งของก้อน ซึ่งมีผลต่อการวางแผนการรักษา
– ผู้ป่วยปฏิเสธการทา TNE
Thank you