Transcript Le sepsis et le syndrome de défaillance multiorganique Présenté par

Le sepsis et le syndrome
de défaillance
multiorganique
Présenté par
Mélanie Bérubé, M.Sc.
Infirmière Clinicienne Spécialisée
Soins Intensifs, Hôpital Général Juif
Louise Provost, inf.
Coordonnatrice de Recherche
Soins Critiques, Hôpital Charles-Lemoyne
Questionnaire
1. Quels sont les trois réponses
de l’organisme associées au
sepsis?
a. Activation de l’inflammation,
activation de la coagulation et
activation de la fibrinolyse.
b. Réponse anti-inflammatoire,
activation de la coagulation et
activation de la fibrinolyse.
c. Activation de l’inflammation,
activation de la coagulation et
inhibition de la fibrinolyse.
d. Activation de l’inflammation,
2. Lequel des scénarios suivants
fait
état d’un patient avec une
réponse inflammatoire
systémique?
a. FC: 88/min, temp: 37.4, FR: 26/min et
un décompte des globules blancs de 3.8 X
109/L.
b. FC: 96/min, temp: 38.4, FR: 28/min et
un décompte des globules blancs de 14.08
X 109/L.
c. FC de 60/min, temp: 36.7, FR de 24/min
et un décompte des globules blancs de
19.0 X 109/L.
3. Est-ce que le patient suivant présente un
sepsis sévère? (oui. Deux criteres su SIRS et insuffisance
pulmonaire et hematologique)
– Mrs.T, 41 ans, admise avec fièvre, dyspnée, et une
consolidation au lobe pulmonaire inférieur droit et
infiltrations au lobe inférieur gauche. A une histoire de
consommation de drogues par voie intraveineuse.
Intubée et transférée aux S.I.
– Évaluation:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T.A.: 102/71
FC: 126/min
PaO2: 87 mmHg avec FiO2 de 1.0
Globules blancs: 25.9 X 109/L.
Index cardiaque: 3.3 L/min/m2
RVS: 803 dynes/sec/cm-5
aPTT: 35 sec
INR: 1.7
Plaquettes: 98,100/mm3 X 109/L
4. Pourquoi est-ce qu’un patient
avec un sepsis sévère risque de
développer un état de choc?
a. Circulation systémique d’agents
pathogènes
b. Diminution de la résistance
vasculaire systémique et
augmentation de la perméabilité
capillaire
c. Circulation systémique
d’antithrombine III
d. Présence de microthrombi dans la
circulation hépatique
5. Un patient en choc septique
présente lesquelles des
caractéristiques suivantes?
a. Bas débit cardiaque, hypotension,
augmentation de la SVO2 et augmentation
de l’index de travail ventriculaire.
b. Augmentation du débit cardiaque,
hypertension, augmentation de la SVO2 et
augmentation de l’index de travail
ventriculaire.
c. Augmentation du débit cardiaque,
hypotension, augmentation de la résistance
vasculaire systémique et diminution de
l’index de travail ventriculaire.
d. Augmentation du débit cardiaque,
hypotension, diminution de la résistance
vasculaire systémique
et diminution de
6.
Lequel des énoncés suivants
est faux?
a. La transfusion de produits sanguins peut
augmenter le taux de mortalité des patients
hospitalisés aux S.I.
b. Des plaquettes de moins de 100,000/mm3 x
109L avec la présence de saignement
nécessitent la transfusion de plaquettes
c. La coagulation intravasculaire disséminée
survient dans moins de 40% des cas en
présence de choc septique
d. Les cryoprécipités devraient être
administrés aux patients avec une déficience
en fibrinogène
7.
Lequel des énoncés suivants
est faux?
a. La défaillance de la barrière intestinale est
reliée au développement du SDRA et de la
pancréatite aiguë nécrosante
b. La défaillance du système nerveux central
survient jusqu’à 70% des cas de patients avec
sepsis
c. Le développement d’une neuropathie
périphérique lors d’un sepsis sévère pourrait
expliquer la difficulté à sevrer les patients du
ventilateur mécanique
d. L’alimentation parentérale diminue de
moitié le taux d’infection en comparaison avec
8. Lequel des éléments suivants
ne contribue pas à la
prévention des pneumonies
nosocomiales?
a. Garder la tête de lit élevée à 30-45
degrés
b. Un tube nasogastrique
c. Aspirer les sécrétions sousglottiques en continue
d. Soins buccaux au moins tous les 2
heures
9. Quel est l’agent infectieux
associé au plus haut taux de
mortalité lors du sepsis?
a. Enterobacter
b. Staphylococcus aureus
c. Streptococcus
d. Candida
10. Laquelle des défaillances
organiques
suivantes est
associée au plus haut taux de
mortalité?
a. Cardiovasculaire
b. Rénale
c. Hépatique
d. Hématologique
11. Quels sont les mécanismes
d’action de la Drotrécogine alfa
(activée)?
a. Anti-inflammatoire
b. Prothrombique
c. Antibactérien
d. Fibrinolytique
e. Antithrombique
12. Lequel des facteurs suivants n’est
pas requis pour l’administration de
la Drotrécogine alfa (activée)?
a. Infection suspectée
b. Avoir trois organes défaillants
c. Avoir deux critères correspondants au
syndrome de réponse inflammatoire
systémique
d. Absence de saignement actif
13. Lequel des énoncés suivants
est faux en ce qui concerne
l’administration de la
Drotrécogine alfa (activée)?
a. Les procédures invasives doivent être
réalisées
au moins deux heures après
l’arrêt de la perfusion
b. Les saignements représentent l’effet
secondaire le plus fréquent
C. Doit être administrée sur 48 heures
d. L’infusion est stable pour une durée de
12 heures à la température ambiante.
Définition
le continuum du sepsis
Definition
• 1991: American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference
– Définir le sepsis afin d’améliorer la capacité à le
diagnostiquer,
le monitoriser et le traiter.
• 2001: SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International
Sepsis Definitions Conference
– Revoir les définitions de 1991 afin de les ajuster en
fontion de l’actuelle compréhension de la
physiopathologie associée au
sepsis.
Définition
SIRS
Infection
SEPSIS
SEPSIS
SÉVÈRE
MODS
CHOC
SEPTIQUE
Definition
Syndrome de réponse
inflammatoire
systémique (¨SIRS¨)
• 3 causes:
– Infection
– Processus inflammatoire localisé (pancréatite,
trauma…)
– Hypoperfusion et ischémie
• Le SIRS se manifeste par au moins 2 des signes
suivants:
– Température > 38° C ou < 36° C
– Fréquence cardiaque > 90/min
– Fréquence respiratoire >20/min ou PaCO2 < 32
mmHg
– Globules blanc > 12,000 cellules/mm3, < 4000
cellules/mm3, ou 10% sous forme immature
Definition
Syndrome de réponse inflammatoi
systémique (“SIRS”)
• Critique: Pas suffisamment spécifique pour aider
au diagnostique et quantifier la réponse de l’hôte.
• Avenir: Étude d’éléments biochimiques (IL-6,
adrenomedullin, CD14, sELAM-1
phosphodieaterase
A2, protéine C activée)
associés à l’inflammation systémique.
Définition
Sepsis
• Réponse inflammatoire systémique
résultant
de la présence d’une
infection
• Sepsis = Bactériémie
• 2001 Consensus Conference: Expansion
de
la liste des signes et symptômes
associés au sepsis afin de refléter
davantage la réalité clinique
Définition
Sepsis
Mitchell & al. (2003). Critical Care Medicine.
Définition
Sepsis sévère
• Sepsis avec la présence de un ou plusieurs
organes défaillants:
– Cardiovasculaire
– Rénal
– Respiratoire
– Hépatique
– Hématologique
– Système nerveux central
– Acidose métabolique non-expliquée
• Plus fréquente cause de décès dans les unités de
soins intensifs non-coronariens (150,000/an en
Europe et 250,000/an aux E-U)
Définition
Choc septique
• Sepsis avec la présence d’une défaillance
circulatoire aiguë caractérisée par une
hypotension persistante malgré une
réanimation liquidienne. L’hypotension
ne
doit pas être expliquée par
d’autres
phénomènes que le sepsis.
Définition
Syndrome de défaillance
multiorganique (“MODS”)
• Présence de fonctions organiques altérées chez
un
patient présentant une atteinte aiguë
faisant en sorte
que l’homéostasie ne peut êtr
maintenue sans intervention.
• Représente le point culminant d’une réponse
neuroendocrine, immunitaire et inflammatoire
excessive.
• Syndrome associé aux processus médicaux et
chirurgicaux reflétant notre croissante habileté à
garder en vie des individus gravement
malades,qui
dans le passé seraient décédés
rapidement (Deitch, Vincent,Windsor, 2002).
Physiopathologie
du Sepsis
Physiopathologie
Facteurs de risque
• Âge < 1 an et > 65 ans
• Chirurgie/Procédures invasives
• Utilisation d’antibiotiques à large
spectre
• Maladie chronique
• Immunodéficience
• Exposition aux microorganismes
multirésistants
Physiopathologie
Sources d’infection
10.8%
0.6%
0.8%
5.6%
2.2%
8.6%
9.1%
44%
Physiopathologie
Perturbation de
l’homéostasie
Physiopathologie
Réponse inflammatoire
localisée
• La réponse inflammatoire aiguë est une
réaction localisée, non-spécifique et autolimitante qui survient suite à des
dommages cellulaires.
• Objectifs de l’inflammation:
– Empêcher la propagation des agents toxiques
dans
les tissus environnants
– Éliminer les débris cellulaires et les agents
pathogènes
– Amorcer les premières étapes du processus
de régénération
Physiopathologie
SIRS
• Réponse anormale de l’hôte caractérisée
par
une inflammation généralisée qui
atteint les organes autres que celui
affecté en premier lieu.
• Provoquée par l’entrée des cytokines
et/ou des agents pathogènes dans la
circulation sanguine systémique.
Physiopathologie
SIRS
Résultantes:
– Augmentation systémique de la
perméabilité vasculaire
– Vasodilatation systémique
– Activation de la coagulation
– Inhibition de la fibrinolyse
Physiopathologie
Le “SIRS” et l’endothélium
• Fonctions de l’endothélium:
– Prévient l’activation de la coagulation
(effet antithrombique)
– Orchestre la migration de cellules
sanguines dans l’espace interstitielle
– Régulation de la pression artérielle en
déterminant le tonus des artérioles
– Régulation de la vasoperméabilité
Pathophysiologie
Le “SIRS” et l’endothélium
• L’endothélium et la
coagulation:
Physiopathologie
Le “SIRS” et l’endothélium
• L’endothélium et la coagulation (suite):
– Inhibe l’agrégation plaquettaire
– Potentialise l’antithrombine III
– Potentialise l’inhibition du facteur
tissulaire
– Libère du plasminogène tissulaire
activée (tPA)
Physiopathologie
Le “SIRS” et l’endothélium
• L’endothélium et la
migration des cellules
sanguines dans l’espace
interstitielle:
Physiopathologie
Le “SIRS” et l’endothélium
• L’endothélium et la vasorégulation:
– Vasodilatation: production d’oxide nitrique et
de prostacycline
– Vasoconstriction: Production d’endothélin
• L’endothélium et la vasoperméabilité:
– Présence de jonctions serrées en présence de
cellules endothéliales intactes.
Physiopathologie
La coagulation
Physiopathologie
La coagulation
• Dommages aux cellules endothéliales par
les cytokines et les neutrophiles:
– Libération de facteur d’activation
plaquettaire et de prostacyclines/Favorise
l’agrégation plaquettaire
– Libération de facteur tissulaire/Stimule la
voie extrinsèque de la coagulation
– Diminution de la production de
thrombomoduline
– Diminution de l’antithrombine III
Physiopathologie
La fibrinolyse
• Processus qui assure la dégradation des
thrombi et la maintenance d’une circulation
adéquate du sang préservant par conséquent la
microcirculation
• Rendu possible par la libération de l’activateur
tissulaire du plasminogène principalement par
les cellules endothéliales.
• La plasmine qui est un produit de l’activation
du plasminogène dégrade la fibrine présente
qui forme la matrice du caillot sanguin.
Physiopathologie
La fibrinolyse
• En présence de sepsis, libération par les cellules
endothéliales, les leucocytes, les plaquettes et la
thrombine:
– Inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI-1)
– Inhibiteur du facteur activé par la thrombine (TAFI)
• Ces substances protègent habituellement contre
une fibrinolyse excessive. En quantité trop
importante
elles suppriment la fibrinolyse
créant une état de coagulabilité.
Diagnostique:
Le sepsis et son continuum
• Symptomatologie
• Marqueurs sériques (diagnostique
moléculaire) :
–
–
–
–
D-Dimer
Interlukin 1-6
Protéine C
Facteur tissulaire nécrosant…
Le “Two-Hit Model”
Insulte de
second ordre
MODS
court terme
SIRS Sévère
Insulte de
premier ordre
SIRS modéré
Immunosupression
modérée
Immunosupression
sévère
Biffl, W.L., & al. (2002). The two hit model of MODS.
Sepsis and Multiple Organ Dysfunction: A
MultidisciplinaryApproach.
MODS
long terme
Insulte de
second ordre
Ex. Trauma
Deuxième insulte:
-Transfusions sanguines
-Lésions de reperfusion
-Chirurgies
-Ventilation mécanique
-Insertion de cathéters…
Première insulte:
-Dommages
tissulaires
- Hémorragie/
hypoperfusion
-Infection
MODS court terrme:
-Cardiovasculaire
-Barrière intestinale
-Hépatique
SIRS Sévère
SIRS modéré
Immunosupression
modérée
Immunosupression
sévère
Deuxième insulte:
-Infection pulmonaire
nosocomiale
MODS long terme:
-Pulmonaire
-Hépatique
-Hématologique
Le SDRA ou ARDS
Physiopathologie
Mateo, H.E., & al. (2002).
Ware, L.B., & Matthay, M.A. (2000)
Ware, L.B., & Matthay, M.A. (2000)
Pneumonie nosocomiale
Physiopathologie
Host-related
Risk factors
Oropharyngeal
colonization
Aspiration
Bacteremia
Treatments-related
Risk factors
Gastric colonization
Infection
control-related
Risk factors
Generation of
contaminated aerosols
Inhalation
Lung defenses overcome
Pneumonia
Translocation?
Pneumonie nosocomiale
Prévention (www.CDC.gov)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tête de lit élevée à 30-45º (IB-CDC)
Ajustement des antibiotiques (IC-CDC)
Maintenir la pression appropriée dans le ballonnet (IC-CDC)
Vérifier régulièrement la position du tube gastrique et de la
motilité intestinale (résidu gastrique et péristaltisme) (IB-CDC)
Retirer le tube endotrachéal et nasogastrique le plus tôt possible
(IB-CDC)
Aspirer les sécrétions au-dessus du ballonnet avant de le
dégonfler (IB-CDC)
Interrompe la transmission (IA-CDC)
Aspiration des sécrétions sous glottiques en continue (IA-Kollef)
Soins de la bouche avec de la Chlorexidine 0.12% (IB-Kollefchirurgie cardiaque, trauma intubé en urgence…)
Éviter la réintubation (IC-Kollef)
Circuit fermé pour l’aspiration des sécrétions (non-résolu)
CDC, 1994-97
Thérapie kinétique (non-résolu)
Kollef, 1999
Défaillance
Cardiovasculaire
Hémodynamie
Équations
• Résistance vasculaire systémique:
– PAM - TVC / DC x 80 = 770-1500 dynes/sec/cm-5
• Index de travail du ventricule droit:
– (PAPM – TVC) x volume d’éjection indexé x 0.0136 =
5-10 g-m/m2/batt
• Index de travail du ventricule gauche:
– (PAM – PCP) x volume d’éjection indexé x 0.0136 =
40-75 g-m/m2/batt
• Volume d’éjection ventriculaire:
– DC x 1000 / FC = 60-100 mL
• Volume d’éjection indexé
– Volume d’éjection ventriculaire / surface corporelle =
25-45 mL/m2
Traitements
#1 Réanimation liquidienne
•
Crystalloïdes (NS 0.9%):
– 1 L augmente le volume sanguin de 180 mL
– Coûts peu élevés
– Efficace/À utiliser en première ligne
• Colloïdes (Pentaspan):
– 1L augmente le volume sanguin de 790 mL
– Potentiel d’augmenter l’œdème interstitielle?
– Diminue l’activité du facteur de coagulation VIII
– Potentiel d’augmenter le taux de mortalité en comparaison avec les
crystalloïdes
– Coûts élevés
– Employer lorsque hypotension sévère associé à une hypovolémie
• Transfusion sanguine:
– Augmente l’oxygénation
– Rétabli le volume vasculaire
– Coûts élevés
– Potentiel pro-inflammatoire par contamination, suppression de
l’immunité coagulopathie de dilution, transmission de maladies
infectieuses, etc
Anjaria & Livingston (2002)
si Hb < 7.0 g/dl ou Hb < 9.0 d/dl en présence de maladie
Choi, –& al.Transfusé
(1999)
Traitements
#2 Vasopresseurs
• Dopamine: (6-25 mcg/kg/min)
– Effet selon la dose
– Cause de la tachycardie
– Effet sur la circulation splanchnique non-déterminé
• Norépinéphrine: (0.01-0.5 mcg/kg /min)
– Augmente la T.A par une vasoconstriction et une augmentation du
débit cardiaque
– Cause peu de tachycardie
– Ne diminue pas la circulation splanchnique à doses thérapeutiques
– Agent de choix pour le traitement de l’hypotension dans un contexte
de sepsis. Plus efficace pour rétablir la T.A que la dopamine
• Épinéphrine: (0.03-0.5 mcg/kg/min)
– Augmente la T.A. en créant une vasoconstriction et en augmentant le
débit cardiaque (puissant)
– Cause de la tachycardie
– Diminue la circulation splanchnique
– Augmente la concentration de lactate
– À utiliser lorsque hypotension réfractaire à la Norépinéphrine
-Vincent, J.L. (2001)
-De Baker, D., & al. (2003)
Traitements
#3 Inotropes
• Employer en présence de dépression cardiaque
• Dobutamine:
– Inotrope et chronotrope (> 8 mcg/kg/min) positif
– Entraîne une vasodilatation périphérique par son effet sur les
récepteurs B2
– Employer avec vasopresseur
– Plusieurs études ont démontrés sont efficacité dans un contexte
de choc septique
• Milrinone:
– Inotrope positif et vasodilatateur par l’inhibition de la
phosphodiesterase
– Peu d’études dans un contexte de choc septique
– Employer lors de résistance aux catécholamines
– Employer avec vasopresseur
Vincent, J.L. (2003)
Défaillance hépatique
• Le foie est un acteur et une victime dans le MODS
Bactériémie
Élimination des
bactéries par les
cellules de Kupffer
Production de
cytokines
Choc et reperfusion
Altération des fonctions
associées aux cellules
hépatiques
Insuffisance hépatique
primaire
Phase protéinique aiguë
-Effet procoagulant
SIRS et sepsis
Substances inflammatoires
et procoagulantes dans la
circulation hépatique
Dommages aux cellules
hépatiques
Insuffisance hépatique
secondaire
Perpétuation du SIRS
et MODS
Traitements
Hémofiltration
• Plusieurs études en cours:
– HVHF (Remplacement 6-10 L/h; N: 100-4500 mL/h) pour une
augmentation du processus de convection
– Processus d’adsorption (électrostaticité et liens hydrogène):
• TNF et IL-1
• Facteur D du complément
• Certains facteurs de coagulation
– Augmenter la perméabilité du filtre à plus de 50 000 Da
– Plasmaphérèse avec utilisation d’un sorbent.
• Principaux résultats – Études préliminaires :
–
–
–
–
Amélioration de la fonction cardiaque
Augmentation de la résistance vasculaire systémique
Diminution des besoins en vasopresseurs
Amélioration de la perfusion hépatique
Ronco, C., & al. (2002).
Reiter, K., & al. (2002).
Interventions
• Antibiothérapie et réanimation
• Plasma frais congelé:
– Contient des facteurs de coagulation, du fibrinogène et de
l’antithrombine III
– Employer lorsque INR > 1.5 et présence de saignement
– Lorsque INR > 2.0 et présence de sepsis, insertion d’un cathéter
central et administration de colloïdes
• Cryoprécipité:
– Fibrinogène, facteur VIII et facteur Willibrand
– Réservé pour les patients présentant une déficience en
fibrinogène après l’utilisation de plasma frais congelé.
• Plaquettes:
– Hémorragies qui persiste malgré l’utilisation de plasma frais
congelé et en présence d’un décompte plaquettaires < 50,000
mm3.
– Thrombocytopénie sévère < 20,000 mm3 afin de réduire les
risques d’hémorragies intracrânienne
• Autres:
– Protéine C activée
– Héparine
Interventions
• Prévenir les saignements:
–
–
–
–
–
–
Soins buccaux
Aspiration des sécrétions
Mobilisation
Éviter injection intramusculaire
Éviter température rectale
Éviter d’enlever les caillots sanguins à la surface de
la peau
• Soulagement de la douleur:
– La thrombose au niveau de la microcirculation et
l’ischémie qu’elle entraîne cause de la douleur
Physiopathologie
Inflammation Systémique
Vasodilatation
Diminution du débit
sanguin cérébral
Diminution de l’apport
en O2 et glucose et de
l’élimination du CO2
Augmentation de la
perméabilité membranaire
Passage de substances
Inflammatoires dans
l’espace extravasculaire
Oedème cérébral et
Dommages aux cellules
Formation de
microthrombi
Augmentation du ratio
acides aminés
aromatiques et chaînes
d’acides aminés
Supression de l’activité
cérébrale
Encéphalopathie
Diminution de la
perfusion
cérébrale
Infection reliée aux CVC
• Ex. de Recommandations CDC (www.cdc.gov):
– Désinfecter avec de la Chlorexidine 2% avant l’ìnsertion du cathéter
et lors des changements de pansement (IA)
– Utiliser soit un pansement fait avec des compresses stériles ou un
pansement transparent semi-perméable pour couvrir le site
d’insertion (IA)
– Ne pas utiliser d’onguent antibiotique ou désinfectant au site
d’insertion (excepté pour les cathéters de dialyse) car il promeut les
infections fungiques (IA)
– Enlever tout cathéter vasculaire qui n’est plus requis le plus tôt
possible (IA)
– Ne pas changer le cathéter sous guide chez un patient suspecté
d’avoir une infection reliée au cathéter (IB)
– Utiliser un cathéter avec un minimum de lumière (IB)
– Changer le pansement fait de compresses tous les 2 jours et un
pansement transparent semi-perméable tous les 7 jours (IB)
– Ne pas remplacer les cathéters centraux et artériel régulièrement
dans un but de prévenir les infections (IB)
– Remplacer les cathéters veineux périphériques tous les 72-96 heures
pour prévenir les thrombophlébites
– Changer tous cathéters qui ont été insérés en situation d’urgence, le
Contrôle de la glycémie
• Diminution de la production et résistance à l’insuline en
présence
de sepsis.
• L’hyperglycémie réduit l’activité bactéricide,
chimiotactique et phagocytaire des leucocytes
• Étude de Van den Berghe et al. (2001)., NEJM.
–
–
–
–
–
–
–
1548 pts
Contrôle de la glycémie < 6.1 mmol/L
Réduction du taux de mortalité de 34%
Réduction de l’incidence de bactériémie de 46%
Réduction de l’incidence d’insuffisance rénale de 41%
Réduction du taux de transfusion de 50%
Réduction de 44% de l’incidence de polyneuropathie
Mesures préventives-MODS
• Prévenir le sepsis
• Prévenir les insultes de second ordre:
– Assurer une réanimation liquidienne rapidement
– Monitoriser la réanimation liquidienne à l’aide du déficit en
base et du
lactate sanguin
– Évaluation approfondie du patient pour une identification
complète des lésions (trauma)
– Opération précoce en présence de lésions infectieuses
– Stratégies de contrôle des dommages (trauma)
– Fixation rapide des os longs et des fractures du bassin (< 24h)
– Débuter support nutritionnel tôt
– Stratégies protectrices des poumons
– Utilisation appropriée d’antibiotiques
– Minimisation des pertes sanguines et limitation des
transfusions sanguines
– Retour en salle d’opération en présence de doute
– Ne pas se fier seulement sur les antibiotiques pour traiter les
infections chirurgicales
Adams, C.A., & Deitch E.A. (2002).