Transcript Kesteren - Pantarijn

Pantarijn Kesteren
MAVO
Tollenhof 1, 4041 BH Kesteren
tel.nr: (0488) 48 14 92
e-mail: [email protected]
AANMELDINGSFORMULIER
Cursusjaar 2016-2017
GEGEVENS OUDER(S)/VERZORGER(S):
GEGEVENS LEERLING
roepnaam:
M / V
*)
VADER:
tussenv.:
voorl.:
achternaam:
tussenv.:
achternaam:
voornamen:
adres hetzelfde als leerling
ADRESGEGEVENS
straat:
straat:
postcode:
huisnr.:
postcode:
huisnr.:
woonplaats:
mobiel nr.:
woonplaats:
e-mail:
tel.nr.:
mobiel nr. leerling:
e-mail leerling:
MOEDER:
voorl.:
GEBOORTEGEGEVENS
tussenv.:
achternaam:
geb.datum:
adres hetzelfde als leerling
geb.plaats:
geb.gemeente:
straat:
geb.land:
postcode:
naonaliteit:
mobiel nr.:
Bij niet Nederlandse naonaliteit datum van aankomst
e-mail:
huisnr.:
woonplaats:
vermelden:
VERZORGER/VOOGD:
voorl.:
achternaam:
PERSOONLIJKE GEGEVENS
burgerservicenummer:
huisarts:
leerling woont bij:
ouders / moeder / vader / verzorger / voogd /
zelfstandig / anders n.l.
Hee" de leerling een dyslexieverklaring?: ja / nee
Indien ja: verklaring + rapport bijvoegen
tussenv.:
adres hetzelfde als leerling
straat:
*)
*)
postcode:
huisnr.:
woonplaats:
mobiel nr.:
e-mail:
Post ontvangen op dit adres?
ja / nee*)
INFORMATIE OVER DE HUIDIGE SCHOOL
Leerling zit in groep / klas:
van het regulier basisonderwijs / speciaal basisonderwijs / voortgezet onderwijs
*)
naam school:
straat:
huisnr.:
postcode:
woonplaats:
contactpersoon:
tel.nr.:
e-mail:
OPMERKINGEN:
*) omcirkelen wat van toepassing is
Wie dient facturen van school te ontvangen?
vader/moeder/verzorger/voogd*)
Hee" u uw kind ook aangemeld op een andere school?
ja / nee *)
Indien ja: welke school:
Nb: E-mailadres ouder(s)/verzorger(s):
Ik geef toestemming aan de Ouderraad om gebruik
te maken van dit e-mailadres voor het benaderen
van ouders (via contactouders)
ja / nee *)
Bij aanmelding bent u verplicht een kopie van paspoort of
iden6teitsbewijs bij te voegen.
Indien niet in bezit van bovenstaande documenten, dan bijvoegen afschri" van gemeentelijke basisadministrae, persoonsgegevens van de woongemeente van de leerling.
SCHOOLTYPE
Kruis onder het betreffende leerjaar het hokje van uw keuze(s) aan
LEERJAAR 1
VMBO Basisberoepsgerichte leerweg/Kaderberoepsgerichte leerweg
VMBO Kaderberoepsgerichte leerweg/MAVO
MAVO/HAVO
HAVO/VWO
Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
LEERJAAR 2
VMBO Basisberoepsgerichte leerweg/Kaderberoepsgerichte leerweg
VMBO Kaderberoepsgerichte leerweg/MAVO
MAVO/HAVO
HAVO/VWO
Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *
LEERJAAR 3
MAVO
HAVO (kans-klas)
VWO
Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
LEERJAAR 4
MAVO
Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
*) indien beschikbaar: LWOO-beschikking RVC bijvoegen
Handtekening:
Datum:
Bij dit formulier hoort een door de toeleverende school opgesteld ONDERWIJSKUNDIG RAPPORT.
Met het ondertekenen van dit formulier verklaart u akkoord te gaan met het opnemen van deze gegevens
in de basisadministrae van RSG Pantarijn, géén bezwaar te hebben tegen het bespreken van de aangemelde leerling in muldisciplinair overleg t.b.v. de leerlingzorg en kennis te hebben genomen van de inhoud
van de schoolgids.
Dit formulier inleveren vóór 15 maart 2016