Transcript het inschrijfformulier van het Erfgooiers College!

AANMELDINGSFORMULIER voor het 1e leerjaar
gegevens leerling
achternaam voornamen voluit
roepnaam
adres
postcode en woonplaats
telefoon
e-mail
geboorteplaats
burgerservicenummer
nationaliteit
:_ _________________________________________________________________ : __________________________________________________________________
: ______________________________ geslacht: M / V*
:_ _________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: ______________________________ mobiel: _____________________________
: __________________________________________________________________
: ______________________________ geboortedatum: ______________________
: ______________________________ kerk. gezindte: _ ______________________
: ______________________________ datum in Nederland: _ _________________
(indien niet in Nederland geboren)
keuze
:  mavo/havo
 havo/vwo
 mavo/havo sportklas  havo/vwo sportklas
 mavo/havo mediaklas  havo/vwo mediaklas
 vwo
 vwo-plusklas
gegevens vader/verzorger*
achternaam + voorletters
adres
postcode en woonplaats
telefoon
e-mail
geboorteland/nationaliteit
beroep
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: ________________________ mobiel: __________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
gegevens moeder/verzorger*
achternaam + voorletters
adres
postcode en woonplaats
telefoon e-mail
geboorteland/nationaliteit
beroep
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: ________________________ mobiel: __________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
* doorhalen wat niet van toepassing is
Erfgooiers College - Christelijke Scholengemeenschap voor mavo - havo - vwo
Adres: Graaf Wichman 175 - Postadres: Postbus 163, 1270 AD Huizen
Telefoon: 035.5248020 - Fax 035.5248022 - E-mail: [email protected] - Website: www.erfgooiers.nl
IBAN: NL50 RABO 0329 9980 05
ook achterkant invullen s.v.p.
debiteur
IBAN rekeningnummer
adres (indien afwijkend)
postcode en woonplaats
aan wie dienen de facturen worden gezonden?
vader ja / nee*
moeder ja / nee*
anders, ten name van: _ _______________________________________________
:_ _________________________________________________________________
:_ _________________________________________________________________
:_ _________________________________________________________________
vorige school
naam
adres
postcode en plaats
telefoon
naam directeur
naam leerkracht groep 8
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
bijzonderheden
Hieronder kunt u bijzonderheden vermelden die bij de beoordeling of begeleiding van belang kunnen zijn. Te
denken valt aan bijzondere gezinsomstandigheden, gezondheid, medicijngebruik, geschiktheid voor sport e.d.
Gezinssituatie
: _________________________________________________________________
Gezondheid
: _________________________________________________________________
Medicijngebruik
: _________________________________________________________________
Dyslexie
: ja / nee *
Dyscalculie
: ja / nee*
Gedragsproblematiek (ASS, ADHD)_ : ______________________________________________________________
Medische bezwaren voor het volgen van de lessen lichamelijke opvoeding : ja / nee *
Zo ja korte toelichting: _______________________________________________
Overige bijzonderheden
: __________________________________________________________________
�������������������������������������������������������������������������������������������
ondertekening
Door ondertekening van het aanmeldingsformulier verklaren ouder(s)/verzorger(s) en leerling:
• Dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld
• De identiteit van de school te respecteren
• Zich te houden aan de schoolregels, zoals vermeld in het leerlingenstatuut (zie www.erfgooierscollege.nl)
• Akkoord te gaan met het gebruik van foto’s en film gemaakt tijdens schoolse of buitenschoolse activiteiten
voor bijvoorbeeld de website
Handtekening ouder(s) / verzorger(s)*:
vader / verzorger*
leerling:
______________________________________________
leerling
moeder / verzorger*
plaats:
* doorhalen wat niet van toepassing is
datum:
______________________________________________