Transcript Pantarijn MHV Wageningen

Pantarijn MHV Wageningen
MAVO, HAVO, VWO met GYMNASIUM
postbus 257, 6700 AG Wageningen
Hollandseweg 11, 6706 KN Wageningen
tel.nr: (0317) 465 855
e-mail: [email protected]
AANMELDINGSFORMULIER
cursusjaar 2017-2018
GEGEVENS OUDER(S)/VERZORGER(S):
GEGEVENS LEERLING
roepnaam:
VADER/MOEDER:
M / V *)
tussenv.:
voorl.:
tussenv.:
achternaam:
achternaam:
e-mail:
voornamen:
mobielnr.:
adres hetzelfde als leerling / anders namelijk: *)
ADRESGEGEVENS
straat:
straat:
huisnr.:
huisnr.:
postcode:
postcode:
woonplaats:
woonplaats:
Post ontvangen op dit adres?
ja / nee*)
tel.nr.:
mobiel nr. leerling:
MOEDER/VADER:
e-mail leerling:
voorl.:
tussenv.:
achternaam:
GEBOORTEGEGEVENS
e-mail:
geb. datum:
mobielnr.:
geb. plaats:
adres hetzelfde als leerling /anders namelijk: *)
geb. gemeente:
straat:
geb. land:
huisnr.:
nationaliteit:
woonplaats:
bij niet Nederlandse nationaliteit datum van aankomst
Post ontvangen op dit adres?
postcode:
ja / nee*)
vermelden:
VERZORGER/VOOGD
PERSOONLIJKE GEGEVENS
voorl.:
burgerservicenummer:
achternaam:
huisarts:
leerling woont bij:
ouders / moeder / vader / verzorger / voogd /
zelfstandig / anders n.l.
tussenv.:
e-mail:
mobielnr.:
*)
adres hetzelfde als leerling / anders namelijk: *)
straat:
Heeft de leerling een dyslexieverklaring?: ja / nee *)
Indien ja: verklaring + rapport bijvoegen
INFORMATIE OVER DE HUIDIGE SCHOOL
leerling zit in groep / klas:
van het regulier basisonderwijs / speciaal basisonderwijs / voortgezet onderwijs *)
naam school:
huisnr.:
postcode:
woonplaats:
Post ontvangen op dit adres?
ja / nee*)
nb: e-mailadres ouder(s)/verzorger(s):
Ik geef toestemming aan de Ouderraad om gebruik
te maken van dit e-mailadres voor het benaderen
van ouders (via contactouders)
ja / nee *)
straat:
huisnr.:
woonplaats:
contactpersoon:
tel.nr.:
e-mail:
postcode:
Wie dient facturen van school te ontvangen?
vader/moeder/verzorger/voogd
*)
Heeft u uw kind ook aangemeld op een andere school?
ja / nee *)
Indien ja: welke school:
OPMERKINGEN:
*) omcirkelen wat van toepassing is
PLAATSINGSMOGELIJKHEDEN
Kruis onder het betreffende leerjaar het hokje van uw keuze(s) aan
Komt uw keuze overeen met het schooladvies van de basisschool dat leidend is
voor plaatsing? Ja / Nee **)
* *) omcirkelen wat van toepassing is
LEERJAAR 1
 MAVO/HAVO


 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
HAVO/VWO
Het Nieuwe Gymnasium
LEERJAAR 2
 MAVO


 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
HAVO/VWO
Het Nieuwe Gymnasium
LEERJAAR 3
 MAVO



HAVO
VWO
Het Nieuwe Gymnasium
LEERJAAR 4
 MAVO


 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
HAVO
VWO
LEERJAAR 5
 HAVO

VWO
LEERJAAR 6
 VWO
*) indien beschikbaar: LWOO-beschikking RVC bijvoegen
Plaatsing (indien mogelijk) in dezelfde klas als
1)
2)
Handtekening:
Datum:
Bij dit formulier hoort een door de toeleverende school
opgesteld ONDERWIJSKUNDIG RAPPORT.
Met het ondertekenen van dit formulier verklaart u
akkoord te gaan met het opnemen van deze gegevens
in de basisadministratie van RSG Pantarijn, géén bezwaar te hebben tegen het bespreken van de aangemelde leerling in multidisciplinair overleg t.b.v. de leerlingzorg én kennis te hebben genomen van de inhoud
van de schoolgids.
Dit formulier inleveren vóór 1 maart 2017