Transcript Pantarijn Rhenen

Pantarijn Rhenen
MAVO en KADER
Nw. Veenendaalseweg 137, 3911 MG Rhenen
tel.nr: (0317) 612 515
E-mail: [email protected]
AANMELDINGSFORMULIER
Cursusjaar 2016-2017
GEGEVENS OUDER(S)/VERZORGER(S):
GEGEVENS LEERLING
roepnaam:
M / V
*)
VADER:
tussenv.:
voorl.:
achternaam:
achternaam:
voornamen:
adres hetzelfde als leerling
ADRESGEGEVENS
straat:
straat:
postcode:
huisnr.:
tussenv.:
huisnr.:
woonplaats:
mobiel nr.:
postcode:
woonplaats:
e-mail:
tel.nr.:
Post ontvangen op dit adres?
mobiel nr. leerling:
ja / nee *)
MOEDER:
e-mail leerling:
voorl.:
tussenv.:
achternaam:
GEBOORTEGEGEVENS
adres hetzelfde als leerling
geb.datum:
geb.plaats:
straat:
geb.gemeente:
huisnr.:
postcode:
geb.land:
woonplaats:
mobiel nr.:
na onaliteit:
Bij niet Nederlandse naƟonaliteit datum van aankomst
e-mail:
Post ontvangen op dit adres?
ja / nee *)
VERZORGER/VOOGD:
voorl.:
achternaam:
tussenv.:
vermelden:
PERSOONLIJKE GEGEVENS
burgerservicenummer:
adres hetzelfde als leerling
huisarts:
leerling woont bij:
ouders / moeder / vader / verzorger / voogd /
zelfstandig / anders n.l.
Wie dient de facturen te ontvangen:
vader / moeder / verzorger-voogd
straat:
*)
postcode:
huisnr.:
woonplaats:
mobiel nr.:
*)
e-mail:
Post ontvangen op dit adres?
Hee de leerling een dyslexieverklaring?: ja / nee *)
Indien ja: verklaring + rapport bijvoegen
INFORMATIE OVER DE HUIDIGE SCHOOL
Leerling zit in groep / klas:
van het regulier basisonderwijs / speciaal basisonderwijs / voortgezet onderwijs
*)
naam school:
straat:
huisnr.:
ja / nee *)
E-mailadres ouder(s)/verzorger(s):
Ik geef toestemming aan de Ouderraad om gebruik
te maken van dit e-mailadres voor het benaderen
ja / nee
*)
van ouders (via contactouders)
Hee u uw kind ook aangemeld op een andere school?
ja / nee
*)
indien ja: welke school:
postcode:
woonplaats:
contactpersoon:
tel.nr.:
e-mail:
OPMERKINGEN:
*) omcirkelen wat van toepassing is
Bij aanmelding bent u verplicht een kopie van
paspoort of idenƟteitsbewijs bij te voegen.
De aanmelding wordt pas in behandeling genomen als
dit document in ons bezit is.
Indien niet in bezit van bovenstaande documenten, dan
bijvoegen afschri van gemeentelijke basisadministra e
persoonsgegevens van de woongemeente van de leerling.
SCHOOLTYPE
Kruis onder het betreffende leerjaar het hokje van uw keuze(s) aan
LEERJAAR 1

HAVO - kansklas instroom MAVO

MAVO- kansklas instroom Kader

DEELNAME AAN:  SPORT klas
 ICT klas
Wil ook godsdienstonderwijs volgen
 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
LEERJAAR 2

HAVO - kansklas instroom MAVO

MAVO- kansklas instroom Kader

DEELNAME AAN:  SPORT klas
 ICT klas
Wil ook godsdienstonderwijs volgen
 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
LEERJAAR 3

KADER
 Economie
(Economie & Ondernemen)
 Zorg
(Zorg & Welzijn)
 Allround DPI (Dienstverlening, producten en ICT)
DEELNAME AAN: SPORTKLAS (LO-2)
 Ja
 Nee
 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)

MAVO
DEELNAME AAN:
 SPORT klas
 ICT klas
 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)
LEERJAAR 4

KADER
 Economie
(Economie & Ondernemen)
 Zorg
(Zorg & Welzijn)
 Allround DPI (Dienstverlening, producten en ICT)
DEELNAME AAN: SPORT KLAS (LO-2)
 Ja
 Nee
 Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *)

MAVO
DEELNAME AAN:
 SPORT klas
 ICT klas
*) bij leerwegondersteuning indien beschikbaar: LWOO-beschikking RVC bijvoegen
Plaatsing (indien mogelijk) in dezelfde klas als
1)
2)
Handtekening:
Datum:
Bij dit formulier hoort een door de toeleverende school
opgesteld ONDERWIJSKUNDIG RAPPORT.
Met het ondertekenen van dit formulier verklaart u
akkoord te gaan met het opnemen van deze gegevens
in de basisadministraƟe van RSG Pantarijn, géén bezwaar te hebben tegen het bespreken van de aangemelde leerling in mulƟdisciplinair overleg t.b.v. de leerlingzorg én kennis te hebben genomen van de inhoud
van de schoolgids.
Dit formulier inleveren vóór 15 maart 2016