Transcript Pantarijn MHV Wageningen

Pantarijn MHV Wageningen MAVO, HAVO, VWO, GYMNASIUM Postbus 257, 6700 AG Wageningen Hollandseweg 11, 6706 KN Wageningen tel.nr: 0317‐465 855 e‐mail: [email protected]
AANMELDINGSFORMULIER Cursusjaar 2016‐2017 GEGEVENS LEERLING GEGEVENS OUDER(S)/VERZORGER(S): VADER: tussenv.: voorl.: achternaam: achternaam: voornamen: adres hetzelfde als leerling roepnaam: M / V *) straat: ADRESGEGEVENS straat: huisnr.: postcode: woonplaats: huisnr.: postcode: woonplaats: mobiel nr.: e‐mail: Post ontvangen op dit adres? tel.nr.: tussenv.: ja / nee mobiel nr. leerling: MOEDER: e‐mail leerling: voorl.: achternaam: GEBOORTEGEGEVENS adres hetzelfde als leerling geb.datum: tussenv.: geb.plaats: straat: geb.gemeente: postcode: woonplaats: geb.land: mobiel nr.: na onaliteit: Bij niet Nederlandse na onaliteit datum van aankomst
vermelden: VERZORGER/VOOGD: voorl.: achternaam: PERSOONLIJKE GEGEVENS burgerservicenummer: huisarts: leerling woont bij: ouders / moeder / vader / verzorger / voogd / zelfstandig / anders n.l. *) Hee de leerling een dyslexieverklaring?: ja / nee *) Indien ja: verklaring + rapport bijvoegen INFORMATIE OVER DE HUIDIGE SCHOOL Leerling zit in groep / klas: van het regulier basisonderwijs / speciaal basis‐
onderwijs / voortgezet onderwijs *) naam school: straat: huisnr.: postcode: woonplaats: contactpersoon: huisnr.: e‐mail: Post ontvangen op dit adres? *) tel.nr.: e‐mail: OPMERKINGEN: *) omcirkelen wat van toepassing is ja / nee *) tussenv.: adres hetzelfde als leerling straat: huisnr.: postcode: woonplaats: mobiel nr.: e‐mail: Post ontvangen op dit adres? ja / nee *) Wie dient facturen van school te ontvangen? vader/moeder/verzorger/voogd *) Hee u uw kind ook aangemeld op een andere school? ja / nee *) indien ja: welke school: Nb: E‐mailadres ouder(s)/verzorger(s): Ik geef toestemming aan de Ouderraad om gebruik
te maken van dit e‐mailadres voor het benaderen
ja / nee *) van ouders (via contactouders)
Bij aanmelding bent u verplicht een kopie van paspoort of iden teitsbewijs bij te voegen. Indien niet in bezit van bovenstaande documenten, dan bijvoegen afschri van gemeentelijke basis‐
administra e, persoonsgegevens van de woongemeen‐
te van de leerling. PLAATSINGSMOGELIJKHEDEN Kruis onder het betreffende leerjaar het hokje van uw keuze(s) aan Komt uw keuze overeen met het schooladvies van de basisschool dat leidend is voor plaatsing? Ja / Nee **) * *) omcirkelen wat van toepassing is LEERJAAR 1 MAVO/HAVO HAVO/VWO Het Nieuwe Gymnasium Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *) LEERJAAR 2 MAVO LEERJAAR 3 MAVO LEERJAAR 4 MAVO HAVO/VWO Het Nieuwe Gymnasium HAVO VWO Het Nieuwe Gymnasium Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *) Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *) Komt in aanmerking voor leerwegondersteuning *) HAVO VWO LEERJAAR 5 HAVO VWO LEERJAAR 6 VWO *) indien beschikbaar: LWOO‐beschikking RVC bijvoegen Plaatsing (indien mogelijk) in dezelfde klas als Bij dit formulier hoort een door de toeleverende school 1) 2) Handtekening: Datum: opgesteld ONDERWIJSKUNDIG RAPPORT. Met het ondertekenen van dit formulier verklaart u akkoord te gaan met het opnemen van deze gegevens in de basisadministra e van RSG Pantarijn, géén be‐
zwaar te hebben tegen het bespreken van de aange‐
melde leerling in mul disciplinair overleg t.b.v. de leer‐
lingzorg én kennis te hebben genomen van de inhoud van de schoolgids. Dit formulier inleveren vóór 15 maart 2016