Transcript Inschrijfformulier 2017-2018

LOCATIE ZOOMWIJCK
LOCATIE POORT WIJK
Randweg 2
3263 RA Oud-Beijerland
tel. 0186 63 43 43
directie @ dewillem.nl
Polderlaan 2
3261 ZA Oud-Beijerland
tel. 0186 63 43 45
mavo @ dewillem.nl
Postbus 1390
3260 AJ Oud-Beijerland
AANMELDINGSFORMULIER BRUGKLAS
CURSUSJAAR 2017/2018
Roepnaam en achternaam leerling
n m
n v
Voornamen
BSN (burgerservicenr.)
Geboortedatum
Geboorteplaats
Naam vader
Naam moeder
Beroep vader
Beroep moeder
Adres
Adres (indien anders)
Postcode
Postcode (indien anders)
Woonplaats
Woonplaats (indien anders)
Gezinssituatie
n gehuwd
n samenwonend
n gescheiden
Leerling woont bij
n anders
n anders
Telefoon 1
Telefoon 1
Telefoon 2
Telefoon 2
E-mailadres
E-mailadres
Kerkelijke gezindte
Naam basisschool
IBAN nummer
t.n.v.
Advies van de basisschool
n mavo
n mavo/havo
n havo
n
n
n
n
Plaatsingsadvies (regulier)
n mavo/havo
n havo/vwo
Keuze ouders
n mavo
n mavo/havo
n havo
n
n
n
n
Voorkeuren
Ik kies voor de Sportklas
n vader en moeder
n vader
n moeder
havo/vwo
atheneum
gymnasium
tto havo
havo/vwo
atheneum
gymnasium
tto havo
n tto atheneum
n tto gymnasium
n tto atheneum
n tto gymnasium
n Ja
n Nee
(€135,- per jaar. Andere talenturen worden op een later tijdstip gekozen.)
Broer/zus op onze school?
n Ja
n Nee
Zo ja, wie en in welke klas
Ook aangemeld op een
andere school?
n Nee
n Ja, op
DE UITERSTE DATUM VOOR AANMELDING IS 3 APRIL 2017.
VOEG EEN KOPIE VAN HET IDENTITEITSBEWIJS TOE.
Handtekening
ouder(s)/verzorger(s)
Vader
Moeder
CSG WILLEM VAN OR ANJE mavo / (tweetalig) havo / (tweetalig) atheneum / (tweetalig) gymnasium
Verzorger
W W W.DE WILLEM.NL